孫若蕓 ，楊 慧，高 慧 ，夏 天 ，馬瑞紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，承德 067000；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

近年來，不孕癥發(fā)病率逐年上漲，成為全球范圍內(nèi)僅次于腫瘤和心腦血管病的第3大疾病[1]。2015年公布的《中國(guó)不孕不育調(diào)研報(bào)告》表明中國(guó)不孕不育發(fā)病率已增至15%，且逐步年輕化[2]。當(dāng)今社會(huì)快節(jié)奏、高壓力的生活模式，導(dǎo)致女性容易出現(xiàn)憂郁、苦悶、焦慮等不良情緒，諸多不良情緒反之又成為降低女性自然受孕幾率的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝脈條達(dá)，氣血調(diào)和，沖任通盛，易于受孕。反之，若女性肝氣郁結(jié)，氣血失和，沖任二脈失調(diào)，則胎孕難成?，F(xiàn)就此方面進(jìn)行探討如下。

1 古籍對(duì)肝郁與女子不孕的論述

古籍中對(duì)肝郁與女子不孕關(guān)系記載頗多，這為后世醫(yī)家診治不孕癥提供了參考。肝主調(diào)人體精神情志，肝疏泄有序，氣和志達(dá)，血?dú)夂推?，全身臟腑組織及十二經(jīng)脈氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，則病無以生。反言之，肝疏泄失職，氣機(jī)郁滯，則諸病叢生，正如何夢(mèng)瑤所言：“百病皆生于郁?！薄秱浼鼻Ы鹨健费裕骸芭邮扔嘤谡煞颉右源葢賽墼?、嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑?！薄豆P花醫(yī)鏡》云“肝氣者，婦女之本病……肝氣唯婦女易動(dòng)焉”，“婦女之癥……不離中情郁結(jié)者……一有逆意，即牢結(jié)胸中，又不能散悶于外，則郁久而成病”，可見女子易感憂思、暴怒、憎惡等負(fù)性情緒，若負(fù)性情緒郁結(jié)胸中，情志不舒，肝疏泄失職，全身臟腑氣機(jī)升降無序，則女子諸病由生。

中醫(yī)學(xué)以為，肝以血為自養(yǎng)，以氣為用，調(diào)節(jié)人體性與生殖。若女子染七情之病，致肝氣郁滯，氣血不和，則女子生殖之用受損，胎孕難成。醫(yī)家吳謙《古今醫(yī)鑒》言：“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)……不能受孕?！薄稘?jì)陰綱目》云：“裨妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調(diào)，故難成孕。”女子以血為用，血賴氣以行，若女子七情過傷，氣機(jī)郁滯，血無以行，胞宮血?？仗?，蓄溢失常，致經(jīng)事不能行則終難成孕。《景岳全書·婦人規(guī)》記載：“產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼眩閼巡粫?，則沖任不充……胎不受?！迸痈螝庥艚Y(jié)，傷及心脾，心主血、脾統(tǒng)血功能失調(diào)，則氣血失和，沖任不充，無以成胎?！陡登嘀髋啤しN子》云：“婦人有懷抱素惡不能生子者……肝氣郁結(jié)……必下克脾土而致塞……腰臍之氣必不利……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣?！备螝饧扔?，伏而不宣，木克伐土，致脾土氣塞，不能通任脈達(dá)帶脈，帶脈閉塞，胞宮之門關(guān)閉難以攝精成孕。故而誠(chéng)如《萬氏婦人科·種子章》“種者……女則平心定氣以養(yǎng)其血”之言，女子應(yīng)清心寡欲，怡情養(yǎng)性，保持情志舒暢，肝脈條達(dá)，沖任氣血調(diào)和，則能生子。

2 肝疏泄失職乃女子不孕的病機(jī)關(guān)鍵

肝者，東方木也，主疏泄；肝體屬陰，為藏血之臟。肝經(jīng)入陰毛中，包繞陰器，抵小腹，夾胃兩旁；沖任之脈均起于胞中，沖乃血海，任乃陰脈之海、主胞胎。肝為沖任所系。女子以肝為先天，以血為用，肝疏泄有度，氣血調(diào)和，沖脈充盛，任脈通調(diào)，血脈往來流利，則經(jīng)調(diào)孕自成[3]。肝氣失調(diào)，氣機(jī)遏阻，木郁犯脾伐土，土之氣不能運(yùn)，氣血生化乏源，沖任虛損，無以下達(dá)濡養(yǎng)胞宮，妊養(yǎng)無力，胎孕不受。另一方面，氣郁又致體內(nèi)水濕、津液運(yùn)行瘀滯，久聚凝痰，痰濕停滯于胞宮胞脈而難有子。“氣為血之帥”，氣滯則血凝，血脈不利，新血無以化生，又“精血同源”，血虧則生殖之精無以轉(zhuǎn)化，焉能有孕！若肝郁日久，久郁化火，煎灼腎陰，耗精傷氣，則天癸無以化生，致腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)而胎孕難成。肝主疏泄是調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及排卵規(guī)律的樞紐，女子月經(jīng)按期來潮為妊娠成功的前提[4]。女子情志活動(dòng)正常，氣機(jī)調(diào)暢，不僅可使津血正常輸布及脾胃之氣升降有序，還可促進(jìn)女子排卵行經(jīng)的正常發(fā)生[5]。如果女子情志活動(dòng)異常，肝功能失調(diào)，疏泄無度，氣血運(yùn)行不暢，血海蓄溢無常，形成月經(jīng)稀發(fā)、甚或閉經(jīng)之疾，就會(huì)導(dǎo)致排卵障礙，精卵不能相結(jié)合，雖陰陽有合亦難有子[6]。故《證治準(zhǔn)繩》“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”之言尤為中肯。

臨床研究結(jié)果顯示患有不孕癥的女性多處于肝郁狀態(tài)，中醫(yī)證候分析以肝郁相關(guān)證型居多，并且肝郁不孕女性多伴有寡郁、焦慮等不良情志[7-10]。從病理變化來講，肝郁女性可能處于神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)系統(tǒng)異常病變的狀態(tài)[11]。李燦東等[12-13]通過研究結(jié)合激素測(cè)定推測(cè)出“肝郁-下丘腦-垂體-性腺系統(tǒng)功能紊亂-排卵功能障礙”之間可能有某種軸性關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為肝郁可致不孕癥女性泌乳素升高，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，從而使生殖內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，排卵受抑，導(dǎo)致不孕。韓延博等[14]認(rèn)為肝郁透過人腦皮質(zhì)干擾下丘腦-垂體-卵巢軸，打破機(jī)體生殖內(nèi)分泌的平衡，致月經(jīng)周期發(fā)生紊亂，卵子排出障礙，發(fā)生不孕。

綜上可見，肝疏泄失職是導(dǎo)致女子不孕的病機(jī)關(guān)鍵。

3 女子不孕從肝論治的臨床研究

肝疏泄失常是女子不孕發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵，臨床治療多采用疏肝調(diào)肝之法，從而使氣血調(diào)和，臟腑經(jīng)絡(luò)通利，沖任充盛，胎孕易成。韓百靈教授憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為女子不孕以肝郁證最多，此證也最難醫(yī)治，其自擬“百靈調(diào)肝湯”，疏肝解郁、理血調(diào)經(jīng)，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢全身氣機(jī)，使血脈運(yùn)行流利，血?dú)獬渫?，沖任調(diào)達(dá)，則自然成孕[15]。有醫(yī)者運(yùn)用百靈調(diào)肝湯對(duì)110例肝郁氣滯型多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療組的子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率顯著高于對(duì)照組，卵巢體積則低于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見西醫(yī)促排卵法結(jié)合中醫(yī)調(diào)肝之法更有助于懷孕[16]。李虹等[17]對(duì)患有高泌乳素血癥肝郁女性，運(yùn)用益腎生髓，養(yǎng)血調(diào)肝之法治療，結(jié)果血中泌乳素水平降低，因而使性腺軸抑制狀態(tài)得以解除，性激素得以釋放，提高了妊娠率。楊洪偉等[18]以補(bǔ)腎疏肝法與單純補(bǔ)腎法作比較，通過對(duì)70例黃體不全性不孕患者的研究，發(fā)現(xiàn)疏肝解郁藥物可促進(jìn)黃體功能的發(fā)育，突顯出了調(diào)肝之法對(duì)于治療不孕的重要性。陳禮仁[19]通過研究認(rèn)為疏肝解郁，扶陽化氣之品能有效提高血清中雌二醇、孕酮含量，從而使卵泡直徑和子宮內(nèi)膜獲得改善，黃體功能得以修復(fù)，而單純補(bǔ)腎法起不到如此療效。高星[20]通過對(duì)58例輸卵管性不孕患者進(jìn)行研究，將逍遙散聯(lián)合促排卵治療與單純促排卵治療的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)服用逍遙散方患者的成熟卵子量、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率明顯提高。羅健[21]通過隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)達(dá)英-35聯(lián)用丹梔逍遙散不但能改善肝郁化火PCOS女性的臨床癥狀，更能提高其排卵周期率及排卵率。李小平等[22]對(duì)60例肝郁氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥排卵障礙性不孕患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)服用木達(dá)湯患者的受孕率顯著提升，與西藥組相比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。木達(dá)湯遵循“木郁應(yīng)達(dá)之”的宗旨，疏通氣機(jī)，使肝條達(dá)柔順，血?dú)夂推?，沖任之脈暢通，卵子易排，乃能妊娠孕育。耿會(huì)轉(zhuǎn)等[23]對(duì)107例肝郁型不明原因不孕患者進(jìn)行隨機(jī)分組，經(jīng)研究結(jié)果顯示解郁育胞丸可以減輕不孕患者的肝郁癥狀，改善子宮內(nèi)膜容受度，促進(jìn)受精卵著床，進(jìn)而增加女性受孕幾率。可見，疏肝調(diào)肝之法可通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài)、改善子宮內(nèi)膜及黃體功能等多個(gè)方面，提高女性受孕率?？傊?，從肝入手，疏肝調(diào)肝，針對(duì)病機(jī)進(jìn)行辨證論治，對(duì)于降低不孕率及改善女性機(jī)體生殖內(nèi)分泌狀態(tài)具有重要意義。

4 結(jié)論

長(zhǎng)久以來，腎主生殖的觀念根深蒂固，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎與生殖功能密不可分，在診治過程中多從腎入手。殊不知，隨著時(shí)代的變遷，經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，社會(huì)結(jié)構(gòu)急劇轉(zhuǎn)變，女性角色已逐漸轉(zhuǎn)變，女性面臨的壓力也越來越大，在多種應(yīng)激原的過度刺激下，女性容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，眾多負(fù)面情緒過度刺激易使肝氣凝滯，從而使機(jī)體功能發(fā)生一系列病理變化導(dǎo)致不孕。故而從肝論治尤為重要。

有研究表明，不孕女性承受著來自社會(huì)、工作、家庭等各方面的壓力，多處于焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，生存質(zhì)量大大降低。低水平的生存質(zhì)量加重負(fù)面情感，而負(fù)面情感反過來又會(huì)降低生存質(zhì)量[24]。故臨床上對(duì)不孕女性采取疏肝調(diào)肝法治療的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多方面考慮，與患者之間建立良好的信任關(guān)系，不斷鼓勵(lì)不孕女性拓展興趣，增加與家人的溝通，及時(shí)了解不孕女性心理精神活動(dòng)，疏導(dǎo)其不良情緒，提高生存質(zhì)量，以求達(dá)到身心同治的目的。