張美英，梁燕山，陳寶貴

血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)為特征[1]。西醫(yī)治療本病多采用糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等方法，短期療效顯著，但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)認(rèn)為本病多由肝腎陰虛，虛火上炎；心脾氣虛，氣不攝血；脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)；血熱妄行，絡(luò)傷血溢；或瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。治療健脾補(bǔ)肝，益腎填髓。筆者在臨床工作中對(duì)血小板減少性紫癜患者用大菟絲子飲加減治療收效滿意，現(xiàn)將臨證治療驗(yàn)案介紹如下。

1 方藥解析

大菟絲子飲出自宋·《太平惠民和劑局方》，藥物組成為：菟絲子、女貞子、桑椹、補(bǔ)骨脂、巴戟天、黃精、何首烏、熟地黃、山茱萸、旱蓮草、枸杞子、肉蓯蓉。主要用于治療腎氣虛損、五勞七傷、目眩耳鳴、心悸氣短等。此方重用菟絲子補(bǔ)腎精，壯腰膝，固下元；杜仲、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫腎壯陽，益精血；枸杞子、女貞子、熟地黃、山茱萸、桑椹子滋陰益腎，補(bǔ)脾養(yǎng)肝，填精補(bǔ)髓；旱蓮草涼血止血，補(bǔ)腎益陰。全方共奏補(bǔ)腎填精、溫陽滋陰的作用。吾師陳寶貴教授認(rèn)為血小板減少性紫癜的基本病機(jī)以腎虛為本，氣血不足為標(biāo)，治療以補(bǔ)益脾腎為主。藥理研究表明[2]，大菟絲子飲對(duì)環(huán)磷酰胺引起的造血損傷有保護(hù)作用，對(duì)造血干、祖細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 病案一 患者女性，62歲。首診（2017年3月27日），發(fā)現(xiàn)血小板減少2月余，查血小板25×109/L，皮膚未見出血點(diǎn)，時(shí)有周身灼熱、汗出，頭暈，抗核抗體陽性，舌暗紅苔膩脈弦滑，既往膽囊結(jié)石病史10余年，尿潛血陽性（腎小球性）。診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少癥。證屬：虛勞之脾腎兩虛。治則：滋陰補(bǔ)腎，溫腎健脾。方藥：菟絲子30 g，女貞子30 g，旱蓮草 30 g，山茱萸 20 g，靈芝 30 g，炒杜仲 15 g，仙鶴草 30 g，三七粉 3 g（沖服），金錢草 30 g，雞內(nèi)金10 g，郁金 10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服。

2診（2017年6月12日）復(fù)查血小板68×109/L，加枸杞子30 g，鹿角片15 g（另煎），14劑，水煎服。

3診（2017年6月26日）復(fù)查血小板查血小板75×109/L，舌暗紅，苔薄白，加仙靈脾 10 g，14 劑，水煎服。

4診（2017年7月17日）：復(fù)查血細(xì)胞分析：血小板：90×109/L，偶有氣短，右脅痛，偶有泡沫尿，心煩，舌暗，脈弦，右關(guān)較弱，仙鶴草加量至60 g，加生地30 g，15劑，水煎服?；颊咴V服藥后氣短、心煩等癥好轉(zhuǎn)，繼服以鞏固療效。

按：本案在西醫(yī)屬于原發(fā)免疫性血小板減少癥，既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。中醫(yī)依據(jù)患者癥狀、舌脈，其病責(zé)之肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)?；颊呃夏昱裕文I不足，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎虧虛則精血化源匱乏；陰虛故生內(nèi)熱；頭暈責(zé)之氣血虧虛，清竅失于濡養(yǎng)；肝喜條達(dá)，肝氣郁結(jié)易生瘀血，表現(xiàn)為舌暗、脈弦，患者既往患膽囊結(jié)石，也與肝膽氣滯、膽泄不暢有關(guān)。用大菟絲子飲化裁以滋陰補(bǔ)腎，健脾溫腎。筆者認(rèn)為血小板減少，為腎虛不能生髓，髓虧不能養(yǎng)精化血所致，符合該方證治。菟絲子為君藥，辛甘平，為平補(bǔ)肝腎之良藥，助陽益陰，不燥不膩，可固腎精。女貞子、旱蓮草亦為君藥，補(bǔ)肝腎陰。山茱萸滋腎陰，養(yǎng)精血；炒杜仲甘溫，補(bǔ)肝腎，益精氣；靈芝一味《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“益心氣”、“安精魂”、“補(bǔ)肝益氣”、“堅(jiān)筋骨”，列為上品。上述3藥共為臣藥。仙鶴草，入肝經(jīng)，可治療各種血證及勞傷脫力；三七活血止血，為對(duì)癥治療，三七、仙鶴草一散一收，止血活血不留瘀；郁金、金錢草、雞內(nèi)金針對(duì)既往膽結(jié)石病史清利肝膽、疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，從而更好地發(fā)揮疏泄、藏血的生理功能；患者體虛，且抗核抗體陽性也顯示其免疫功能紊亂，靈芝甘、平，入五臟，可滋補(bǔ)強(qiáng)壯，提高機(jī)體免疫；甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診加鹿角片、枸杞滋補(bǔ)肝腎，陰中求陽，陽中求陰，改善造血功能；一味仙靈脾溫腎壯陽，陽中求陰，使陰精得以自生。4診時(shí)肝郁癥狀加重，且肝木乘脾，脾脈弱，酌加滋陰、止血藥，觀察療效。

2.2 病案二 患者女性，44歲，2014年4月28日初診。主訴：原發(fā)性血小板減少性紫癜1年余。現(xiàn)病史：來診時(shí)訴月經(jīng)量多，全身皮膚散在出血點(diǎn)，全身乏力。血常規(guī)示：血小板13×109/L。骨髓報(bào)告：全片見33個(gè)巨核細(xì)胞，成熟的血小板未見。確診為原發(fā)性血小板減少性紫癜。曾經(jīng)西醫(yī)予以激素治療，皮膚仍間斷出血，復(fù)查血小板仍減少，全身肥胖，呈明顯的激素面容，病情反復(fù)加劇不見好轉(zhuǎn)，今為求中醫(yī)治療特來就診，刻診見飲食、大小便可，睡眠欠佳，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：血證。肝脾兩虛，腎精不足。治法：補(bǔ)益肝腎、健脾止血。處方：菟絲子30 g，女貞子15 g，旱蓮草 15 g，山茱萸 15 g，熟地黃 20 g，枸杞子20 g，仙鶴草 30 g，白茅根 20 g，甘草 10 g，7 劑，水煎服，每日1劑。

2診（2014年5月5日）：患者自服上述藥以來，四肢肌膚散在出血點(diǎn)較前明顯減少，血常規(guī)示：血小板85×109/L；肝功能示：飲食、二便、眠均正常，舌暗紅少苔，脈弦。繼服原方不變，14劑。

3診（2014年5月19日）：患者訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白，脈弦。原方加鹿角片15 g（先煎），靈芝30 g，炒杜仲15 g。繼服14劑，隨訪觀察，停用西藥服此中藥血小板維持在正常范圍，建議可久服此方，5年來病情無進(jìn)展，患者能參加輕度體力勞動(dòng)。

按：本例患者西醫(yī)明確診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜。辨證屬中醫(yī)“血證”范疇，病因?yàn)楦螌?shí)脾虛，肝木凌土，脾不統(tǒng)血而引發(fā)該病。病情長(zhǎng)久不愈會(huì)導(dǎo)致肝腎陰虛。確立治法為：補(bǔ)益肝腎、健脾止血。方用大菟絲子飲加減，其中菟絲子、女貞子、旱蓮草、枸杞子補(bǔ)益肝腎；山茱萸、熟地黃滋陰養(yǎng)血；鹿角片為血肉有情之品，最能補(bǔ)腎陽，益精血，促進(jìn)骨髓造血功能；炒杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；靈芝提高機(jī)體的免疫力；仙鶴草、白茅根止血，諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎，健脾而血止的目的?，F(xiàn)代藥理研究仙鶴草有升血小板作用[3]，白茅根有縮短凝血時(shí)間和出血時(shí)間的作用[4]。

2.3 病案三 患者女性，12歲，2017年10月31日初診。主訴：間斷皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1年余?，F(xiàn)病史：因“反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1年余，咳嗽1周”入院。以皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑為主要表現(xiàn)，發(fā)病緩慢，病程＞6個(gè)月，發(fā)病以來血小板數(shù)波動(dòng)在22～49×109g/L，2017年7月于西苑醫(yī)院行骨髓穿刺術(shù)后確診為血小板減少性紫癜；近1周來出現(xiàn)咳嗽，有痰，無發(fā)熱、流涕等，舌暗紅，脈細(xì)弱。輔助檢查：血小板相關(guān)抗體3項(xiàng)檢測(cè)（2017年7月廣州市兒童醫(yī)院）：抗血小板抗體（PA）-IgG：6．57%，PA-IgM：3．23%，PA-IgA：1．08%。血常規(guī)：白細(xì)胞：8．79×109/L，中性粒細(xì)胞：42．3%，淋巴細(xì)胞：48．3%，紅細(xì)胞：5．12×1012/L，血紅蛋白：134 g/L，血小板：64×109/L。肺炎支原體抗體:陽性1∶80。凝血3項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：10．2 s，凝血酶原活動(dòng)度：133%，凝血酶原國(guó)際化單位：0．86，纖維蛋白原:2．44 g/L，部分凝血活酶時(shí)間：23．60 s。紅斑狼瘡細(xì)胞:未發(fā)現(xiàn)。血沉、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素O、抗體類風(fēng)濕因子無異常。輸血4項(xiàng)、肝腎功能無異常。西醫(yī)診斷：血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：血證，脾腎兩虛。治法：補(bǔ)腎健脾止血。處方：菟絲子50 g，紅參20 g，鹿角片15 g（先煎），枸杞子30 g，生地、熟地黃各15 g，仙鶴草30 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，砂仁 10 g，陳皮 10 g，甘草10 g。30劑，水煎服，早晚分服。

2診（2017年11月31日）：復(fù)查血小板125 g/L，繼服上方60劑，隨訪皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：本病屬西醫(yī)免疫性血小板減少性紫癜。本病與虛勞、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病證相近。由于飲食、疲倦等因素導(dǎo)致臟腑氣血虛損，尤以脾腎虛損為要，氣不攝血，脾不統(tǒng)血，精血不足，陰虛火旺，陰陽失衡。陽絡(luò)傷血外溢而見肌衄、鼻衄、齒衄；陳寶貴教授認(rèn)為血小板減少性紫癜中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一，多認(rèn)為是肝、脾、腎三臟虛損為本，以熱和瘀為標(biāo)。其中，虛有氣虛、陽虛之分，熱有實(shí)熱、虛熱之別；熱迫血妄行，血溢脈外，則成瘀血，瘀血阻絡(luò)，又可誘發(fā)或加重出血。處方以大量菟絲子為君，配伍紅參、鹿角片、枸杞子、生地、熟地黃為臣，大補(bǔ)氣血，二至丸滋陰補(bǔ)腎，仙鶴草涼血止血，陳皮砂仁理氣和胃，補(bǔ)而不滯，甘草調(diào)和諸藥，可配成丸劑久服。

3 結(jié)語

近年來，隨著環(huán)境的污染、工作生活節(jié)奏的加快，病毒感染、免疫學(xué)因素等造成的原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜日趨增多。長(zhǎng)期依賴輸注血小板及糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。中醫(yī)藥治療成為臨床治療特發(fā)性血小板減少性紫癜必不可少的方式。根據(jù)大量臨床病例驗(yàn)證，運(yùn)用中醫(yī)藥治療血小板減少性紫癜對(duì)于大部分患者來說療效確切，選方用藥得當(dāng)，無明顯不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑等西藥極易出現(xiàn)肥胖，痤瘡及血壓、血糖異常，肝腎功能異常，消化道潰瘍，電解質(zhì)紊亂，骨質(zhì)疏松等多種不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)上訴的某些不良反應(yīng)時(shí)，運(yùn)用中藥辨證施治，調(diào)整人體陰陽氣血的紊亂，在一定程度上可以減輕身體不適癥狀，而且可以協(xié)同西藥增加療效。使用大量激素、免疫球蛋白等治療血小板減少，療效快，作用強(qiáng)，對(duì)于危急情況確實(shí)非常重要。但是長(zhǎng)期療效不易鞏固，往往在激素減退過程中疾病又加重，形成激素依賴，甚至多次使用沖擊療法后，激素也出現(xiàn)失效；并且激素等抑制人體免疫，長(zhǎng)期大量使用可以使人免疫低下，容易感染，從而又引起血小板的反復(fù)減少。運(yùn)用中藥可以輔助西藥的減量，甚至完全停用西藥，單用中藥維持即可。患者一旦發(fā)現(xiàn)血小板減少（不管是否大于30×109/L或有無明顯出血），不能等待拖延，建議及早診斷和進(jìn)行中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，《血證論》有云：“凡病血者，無不由于水虧，水虧則火盛”，由此觀之，腎氣虛損以至腎精虧虛難以生血，為本病的根本病機(jī)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，生化乏源，亦為病機(jī)關(guān)鍵。治療方面，除補(bǔ)腎填精、健脾益氣以治本外，肝腎同源，治宜肝腎同補(bǔ)。總之，中醫(yī)藥治療血小板減少性紫癜，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。需要認(rèn)真研究，不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床療效，更好地發(fā)揮其在臨床治療中的良好作用。在臨診時(shí)要耐心對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除不良情緒，保持心情愉悅，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉，強(qiáng)身健體，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并建立治療的信心。

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