薛文，管曉鸝，劉林

(1.甘肅省人民醫(yī)院骨2科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨8科，甘肅 蘭州 730030)

近年來，隨著乳腺癌、肺癌、前列腺癌等診治水平的提高，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤日趨多發(fā)；轉(zhuǎn)移病灶對椎體及附件的侵襲、破壞，導(dǎo)致劇烈的胸腰背疼痛，甚至出現(xiàn)脊髓或/神經(jīng)根亞急性或慢性壓迫癥狀，加速患者死亡[1-2]。大宗病例的研究報(bào)道，約有40%以上惡性腫瘤發(fā)生脊柱骨的轉(zhuǎn)移[3]，而發(fā)生于上胸椎(T1～4)的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤占到15%。上胸椎位于頸椎前凸與胸椎后凸的移行處，前方有胸骨阻擋，深層有血管、神經(jīng)、氣管、食管等妨礙手術(shù)顯露，完成椎體切除及重建手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，一直被視為脊柱外科領(lǐng)域的一大難題。許多醫(yī)生對上胸椎腫瘤手術(shù)都采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，然而，脊柱其他部位轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)治療的結(jié)果顯示出手術(shù)的巨大價(jià)值[4]，又促使臨床醫(yī)生不斷去探索和改進(jìn)手術(shù)方案。2014年3月至2016年6月我科對收治的11例上胸椎轉(zhuǎn)移腫瘤患者，采用一期后路全椎體切除椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥灌注，取得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上胸椎轉(zhuǎn)移腫瘤11例，男6例，女5例；年齡41～78歲，平均(61.6±18.3)歲。腫瘤部位：T14例，T23例，T33例，T41例，均為轉(zhuǎn)移性腫瘤。來源于乳腺癌4例，肺癌3例，直腸癌1例，甲狀腺癌1例，食管癌1例，前列腺癌1例。脊髓損傷ASIA分級，C級1例，D級4例，E級6例。疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)3～5分(良)2例，6～8分(可)3例，8～10分(差)6例，平均7.7分，其中良、可占比45.5%。根據(jù)CT或MRI檢查結(jié)果進(jìn)行Tomita脊柱腫瘤外科分期[5]，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。Tomita脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤預(yù)后評分[6]，2～3分4例，4～5分2例，6～7分5例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，頸椎后路體位，保持頸部輕度后凸；取以病椎為中心后正中切口，長約6～8 cm，顯露病椎頭、尾側(cè)各兩個(gè)脊椎的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(側(cè)塊)；擬定以病椎為中心，頭、尾側(cè)各2個(gè)椎體節(jié)段的椎弓根或側(cè)塊螺釘長節(jié)段固定方案，C6采用側(cè)塊螺釘固定技術(shù)，C7～T6采用椎弓根螺釘固定技術(shù)。為了減小對病椎操作中的遮擋，與病椎相鄰的頭、尾側(cè)椎體完成椎弓根或側(cè)塊螺釘鉆孔后骨蠟封閉，暫時(shí)不植入螺釘，與病椎間隔1個(gè)椎體的頭尾側(cè)椎體植入螺釘(例如病椎是T2，在C7和T4植入椎弓根螺釘)。為維持病椎切除中脊柱穩(wěn)定、完成跨節(jié)段臨時(shí)固定做好準(zhǔn)備；磨鉆配合下從與病椎相鄰的頭、尾側(cè)椎體開始減壓，向病椎靠攏匯合，切除病椎的椎弓根、橫突；探查并松解病椎上、下神經(jīng)根，選擇一側(cè)裝棒完成截骨區(qū)域的臨時(shí)固定；采用蛋殼技術(shù)進(jìn)行病椎切除，通過換棒到另一側(cè)，兩側(cè)的會師切除病椎，脊髓達(dá)到360°徹底減壓，但同時(shí)保留病椎上、下椎間盤；術(shù)野生理鹽水沖洗后，順鉑0.5 mg/mL浸泡2 min。彎棒顯得尤為重要，既要順利裝棒，又要滿足頸胸交界區(qū)的生理弧度，在頸胸固定使用粗細(xì)棒時(shí)，要掌握好粗細(xì)交接點(diǎn)的位置，以避免剪棒后不匹配造成廢棄的尷尬。

完成裝棒的固定后，按1︰1比例配制5～7 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，將骨水泥調(diào)在濕砂期，直接用5 mL注射器抽取骨水泥，開放式灌注填充椎體切除后缺損，重建椎體。控制灌注量，通常單個(gè)胸椎5～6 mL，防止骨水泥固化過程中的膨脹，造成對脊髓的熱損傷及壓迫。骨水泥濕砂期灌注，保證了骨水泥的流動性能浸入椎體切除后殘腔以至松質(zhì)骨內(nèi)形成交織嵌頓。在骨水泥重建病椎大致兩側(cè)椎弓根位置，將合適長度的椎弓根螺釘插入骨水泥，并完成與棒的連接固定。骨水泥固化塑形后將重建椎體鄰近節(jié)段椎弓根釘，適當(dāng)抱緊，使骨水泥嵌壓牢固。沖洗，放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)中處理 術(shù)中應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone，MP)30 mg/kg，15 min滴完，45 min后再給予5.4 mg·kg-1·h-1，以輸液泵控制維持23 h，泵完后即停藥。在MP使用同時(shí)靜滴奧美拉唑鈉40 mg，以預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)前半小時(shí)、術(shù)中2 h預(yù)防性抗感染治療，靜滴三代頭孢類抗生素各一次。術(shù)后24～72 h拔除引流管，鼓勵(lì)患者在拔除引流管后帶支具起床活動。伴有神經(jīng)功能受損者術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)藥物等治療。術(shù)后3周行常規(guī)化療。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間120～210 min，平均(155±37.2)min；出血量為800～2 000 mL，平均(1 100±324)mL。無血?dú)庑?、硬膜損傷、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1例出現(xiàn)與麻醉相關(guān)的譫語，1例肺部感染，積極處理后均安全度過圍手術(shù)期。所有患者手術(shù)切口均一期愈合。未出現(xiàn)任何與內(nèi)固定器械和骨水泥灌注有關(guān)的神經(jīng)、血管損傷。

本組11例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～33個(gè)月，平均(16.3±13.7)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月VAS評分3～5分(良)9例，6～8分(可)2例，平均4.3分，其中良、可比達(dá)100%，疼痛緩解明顯。脊髓損傷ASIA分級，D級3例，E級8例。隨訪期間本組2例肺癌、1例食管癌轉(zhuǎn)移癌患者，Tomita脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評分4、6、7分，分別于術(shù)后16.2、9.4、11.9個(gè)月因全身多處轉(zhuǎn)移，多個(gè)器官功能障礙以致衰竭死亡，其余8例繼續(xù)生存，術(shù)后至末次隨訪平均17.7個(gè)月，其中6例無病生存。

典型病例為一68歲男性患者，胸背部疼痛半年，加重1個(gè)月，直腸癌保肛術(shù)后3年，入院診斷：上胸椎轉(zhuǎn)移瘤，行一期后路T3全椎體切除椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥灌注穩(wěn)定性重建，術(shù)后患者恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)較原發(fā)性惡性腫瘤高，是脊柱外科治療的重要方面。手術(shù)切除仍是脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤公認(rèn)的治療首選方法，但對于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤，徹底、完整切除是非常困難的，甚至是不可能的，其手術(shù)目的是緩解疼痛，脊髓減壓，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生存質(zhì)量[7-10]。Tomita脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評分[6]經(jīng)大量的臨床研究證實(shí)對脊柱轉(zhuǎn)移瘤可有效判斷預(yù)后，指導(dǎo)制定治療方案。2～3分的患者預(yù)期生存可達(dá)2年以上，所以治療的目的是長期控制，全脊柱切除對于這類患者是適當(dāng)?shù)模?～5分患者追求的是中期生存，因此可能的話，施行病灶內(nèi)切除結(jié)合周邊擴(kuò)大切除或脊柱全切除都是合理的手術(shù)方案；6～7分患者預(yù)計(jì)能存活12個(gè)月，減壓結(jié)合固定的姑息性手術(shù)是首選方案；對于8～10分患者，已沒有手術(shù)必要，純支持治療已足夠。本組手術(shù)治療隨訪期內(nèi)，Tomita脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評分4、6、7分的3例患者，分別于術(shù)后16.2、9.4、11.9個(gè)月死亡，其余8例繼續(xù)生存，術(shù)后至末次隨訪平均17.7個(gè)月，其中無病生存6例。提示采取更為積極的外科手術(shù)對于Tomita評分4～7分者，仍有望取得一定的療效。

圖1 術(shù)前頸胸椎正側(cè)位X線片示T3椎體破壞

圖2 術(shù)前胸椎矢狀位MRI示T3腫塊向后突入椎管內(nèi)，T2W1呈中高信號，T1W1呈低信號

圖3 術(shù)前胸椎冠狀位MRI示T3椎體膨脹性腫塊，硬膜外區(qū)受侵，T1W1呈低信號T2W1呈中高信號

圖4 術(shù)后6個(gè)月X線片示T3椎體內(nèi)灌注骨水泥良好，椎弓根釘在位有效

上胸椎腫瘤由于鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴露困難，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高，穩(wěn)定性重建困難。近年來隨著對腫瘤性質(zhì)和局部解剖的認(rèn)識逐步深入，以及手術(shù)重建材料和技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)治療更加積極。Polly等[11]通過大綜文獻(xiàn)回顧分析得出結(jié)論，對胸椎轉(zhuǎn)移腫瘤前路手術(shù)劈胸入路、低位頸椎入路、頸前胸骨柄聯(lián)合入路、部分鎖骨切除劈胸入路，并沒有表現(xiàn)出比后路的優(yōu)勢，而對T2～T5節(jié)段后路和后外側(cè)入路比較推崇。后路手術(shù)相對前路更為術(shù)者熟悉、且安全、創(chuàng)傷較小。根據(jù)組織學(xué)研究理論：椎體周圍存在的解剖學(xué)屏障結(jié)構(gòu)可有效阻止腫瘤的局部擴(kuò)散，每一個(gè)椎體就是一個(gè)相對獨(dú)立的“間室”。那么，在病變椎體周邊組織的有效保護(hù)下，進(jìn)行病變椎體的分塊切除亦可以達(dá)到治療目的。后路通過蛋殼、蠶食技術(shù)一期完成上胸椎的全椎體切除，同時(shí)也充分體現(xiàn)了脊柱轉(zhuǎn)移瘤“直接、適用和易于操作”這一手術(shù)原則[12]。Timbihurira等[13]報(bào)道了采用一期后路椎體切除，環(huán)360°椎體穩(wěn)定重建固定技術(shù)，在上胸椎轉(zhuǎn)移腫瘤取得成功的經(jīng)驗(yàn)。

我們上胸椎后路全椎體切除，首先將病椎頭、尾側(cè)相鄰椎體的椎板擴(kuò)大切除，以保證減壓的徹底，在頸胸段脊髓向背側(cè)漂移中不會形成新的卡壓，同時(shí)在操作中分別從頭、尾側(cè)正常椎體向病椎靠攏會師，盡可能減少由于病變黏連導(dǎo)致的硬膜破裂，增加手術(shù)難度。病椎椎弓根的切除，使上、下兩對神經(jīng)根得到顯露，直視下切除侵及神經(jīng)根管的腫瘤組織，完成神經(jīng)根的充分松解。椎弓根通道雙側(cè)會師蛋殼、蠶食技術(shù)完成椎體的徹底切除，脊髓達(dá)到360°徹底減壓，前路手術(shù)是無法完成的。術(shù)中保留的病椎部分骨皮質(zhì)、骨膜及上、下椎間盤軟骨終板形成的“間室”，是限制腫瘤局部浸襲的天然屏障。腫瘤切除后局部化療藥創(chuàng)面浸泡，有助于發(fā)揮對腫瘤細(xì)胞的直接殺傷作用，預(yù)防復(fù)發(fā)。

病椎切除后如何進(jìn)行有效的重建，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，讓患者早期離床活動，接受其它治療。Discha[14]通過凍鮮的人尸體標(biāo)本建立全椎體切除生物力學(xué)模型，結(jié)果顯示人工椎體重建結(jié)合后路椎弓根長節(jié)段固定具有較高的剛度，是最為穩(wěn)定的重建方式。頸胸段脊柱的后路重建比較特殊，因?yàn)轭i胸段脊柱是頸、胸椎的移行區(qū)，而頸、胸椎的后結(jié)構(gòu)解剖完全不同。椎體重建我們采用骨水泥灌注，骨水泥固化期之前的任意塑形特點(diǎn)，使手術(shù)能通過一期后路的方式進(jìn)行椎體重建，不需要更多的擴(kuò)大術(shù)野，術(shù)中操作簡便，縮短了手術(shù)時(shí)間，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，在切除病椎的殘腔內(nèi)灌注入骨水泥，完成人工椎體的重建，有十分滿意的解剖形態(tài)，無死腔，有利于隔絕可能復(fù)發(fā)的腫瘤組織，穩(wěn)定性好；我們首創(chuàng)性的在病椎兩側(cè)椎弓根位置將合適長度的椎弓根螺釘插入骨水泥，并完成與棒的連接固定，做成“人工椎體”，避免了骨水泥松動后發(fā)生移位，保持脊柱的穩(wěn)定。直視下骨水泥的灌注，操作簡單易行，無骨水泥滲漏相關(guān)事件的發(fā)生。同時(shí)骨水泥塑形期熱損傷效應(yīng)可消滅殘存瘤細(xì)胞。SUMMIT和Vertex等內(nèi)固定系統(tǒng)具有萬向螺釘?shù)拇旨?xì)桿固定系統(tǒng)，極大的方便了此特殊節(jié)段的后路內(nèi)固定。我們采用椎弓根螺釘長節(jié)段的固定聯(lián)合骨水泥灌注重建切除的椎體，病椎頭尾側(cè)各固定兩個(gè)椎體，未見有內(nèi)固定失敗的病例發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為上胸椎轉(zhuǎn)移腫瘤一期經(jīng)后路全椎體切除及椎弓根(側(cè)塊)螺釘固定聯(lián)合骨水泥灌注穩(wěn)定性重建，病變切除較為徹底，可使脊髓和神經(jīng)獲得徹底減壓，固定可靠，促進(jìn)疼痛癥狀的緩解和神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)出血少，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，不易損傷胸腔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，值得臨床推廣。上胸椎轉(zhuǎn)移腫瘤治療是一套復(fù)雜的系統(tǒng)工程，手術(shù)治療外綜合治療也是重要的一環(huán)，應(yīng)積極輔助治療化療，能夠明顯提高患者的生存率，這需要多學(xué)科的共同參與[15-16]。

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