（唐山市公安局刑警支隊法醫(yī)化驗大隊，河北 唐山 063000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，51歲，某日與他人發(fā)生打斗，數(shù)分鐘后昏迷，即被送入醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于入院第2天死亡。于死后第2天進行尸體檢驗。視頻監(jiān)控資料顯示，其在與人扭打過程中摔倒，右側(cè)頂枕部著地，起身后即出現(xiàn)身體搖晃且步態(tài)不穩(wěn)表現(xiàn)，數(shù)分鐘后倒地昏迷。

1.2 病史摘要

患者于1.5h前被他人打傷后，出現(xiàn)意識不清，伴嘔吐，急診收入院。入院查體：頭頂部略腫脹，中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直接對光反射及間接對光反射均遲鈍，左側(cè)肌力0級，右側(cè)肌力0級，頸項強直（+）。頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 尸體檢驗

1.3.1 尸表檢查及尸體解剖

死者右側(cè)頂枕部見一12.0 cm×4.0 cm片狀頭皮挫傷。顱骨未見骨折；左側(cè)顳頂部有一3.0cm×3.0cm×0.3cm硬腦膜下血腫（圖1）；雙側(cè)大腦半球廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；左顳葉大腦中動脈走行區(qū)域血腫，累及左顳葉前側(cè)、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)腦室。其余部位未見明顯損傷。

圖1 左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫

1.3.2 組織病理學檢驗

腦組織水腫，結構疏松；雙側(cè)額葉、頂葉及顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血；左顳葉血腫，血腫區(qū)內(nèi)可見畸形血管呈團狀擴張迂曲套疊，血管壁厚薄不均，缺乏單一的動脈或靜脈結構，血腫周圍腦組織壞死、結構不清（圖2）。其余器官均未見致命性損傷及致死性病變。

圖2 左顳葉血管畸形 HE×100

1.3.3 法醫(yī)病理學診斷

左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫，左顳葉動靜脈血管畸形破裂出血，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 討 論

腦血管畸形主要有動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、海綿狀血管瘤、靜脈性血管瘤4種類型，其中以動靜脈畸形導致腦出血最為多見，占腦血管畸形破裂出血的90%以上。動靜脈血管畸形系胚胎發(fā)育過程中動靜脈未完全分離所導致。因該處血管動脈與靜脈直接相通，血液直接由動脈流入靜脈，導致靜脈部分血壓顯著增高；另一方面，血管畸形致局部血管走行紊亂易形成湍流，從而加大了對血管壁的剪切力，導致腦血管畸形出血概率遠高于正常血管[1]。

硬腦膜下出血，其破裂血管主要為連接硬腦膜與蛛網(wǎng)膜下隙的橋靜脈撕裂所致，出血多數(shù)情況是由腦組織在運動狀態(tài)下與硬腦膜之間發(fā)生錯位，由牽拉剪切力作用撕裂血管所致。因硬腦膜下出血機制多數(shù)為間接性，可以發(fā)生在著力點或著力點對側(cè)，有時也可發(fā)生在這兩者以外的其他部位，多發(fā)生在額部、顳部及頂部大腦半球凸面。

本例中，尸體解剖見死者左顳葉大腦中動脈走行區(qū)域血腫，顯微鏡下可見血腫區(qū)內(nèi)動靜脈血管畸形，分析其左顳葉腦血腫符合血管畸形破裂出血所致。該處出血累及左顳葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)腦室，進而累及蛛網(wǎng)膜下隙，出血迅速、出血量大，短時間內(nèi)即可導致死者出現(xiàn)頸項強直等腦膜刺激癥狀和體征乃至昏迷。視頻資料顯示死者在打斗中摔倒，頭頂部以較大速度直接與硬質(zhì)水泥地面撞擊，起身后立即出現(xiàn)身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)，數(shù)分鐘后倒地昏迷。病歷記載死者傷后入院時已處于昏迷狀態(tài)，存在瞳孔對光反射遲鈍、頸項強直等體征。死者上述表現(xiàn)提示其顳葉血管畸形破裂出血與此次摔跌外傷存在關聯(lián)。

死者左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫，血腫部位與其腦血管畸形破裂出血位置相距較遠，而且硬腦膜下血腫對應部位蛛網(wǎng)膜完整、無破裂口，結合死者受傷經(jīng)過情況，其在打斗過程中摔倒時右側(cè)頂枕部著地，腦組織處于減速運動狀態(tài)，其硬腦膜下血腫位置與頭部所受外力著力點處于對沖位置，分析右側(cè)頂枕部著地后左側(cè)顳頂部由于對沖減速損傷引起硬腦膜下血腫，該處硬腦膜下血腫應為摔跌直接所致。該硬腦膜下血腫出血量相對于前述血管畸形破裂出血較少，且硬腦膜下血腫對應腦組織未見腦挫傷，故分析該硬腦膜下血腫與死者出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征乃至昏迷的關系較小。

本例中，死者頭部外傷史明確，傷后短時間即昏迷，且死者家屬目擊了整個受傷過程，故堅信死者系被對方直接打死，給辦案單位造成很大壓力。經(jīng)尸體解剖、組織病理學檢驗等，并結合案情及病歷記載情況綜合分析，死者頭部外傷后立即出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀及體征，尸體解剖見左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫存在，提示其頭部所受外力較大，組織病理學檢驗顯示其符合左顳葉血管畸形破裂出血累及左顳葉、左側(cè)腦室及蛛網(wǎng)膜下隙。本例死者左顳葉腦血管畸形破裂出血為導致其死亡的主要原因，顳頂部硬腦膜下血腫為導致其死亡的輔助原因。死者頭部所受外力較大，受外力作用后立即出現(xiàn)血管畸形破裂出血癥狀及體征，故分析認為死者左顳葉腦出血系在原有腦血管畸形病變的基礎上由外傷引起畸形血管破裂所致。

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學[M].4版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2009：433.