（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 病史摘要

周某，男，23歲，2015年9月25日，因“車禍外傷9h”入院。查體見“陰莖、陰囊皮膚撕脫，撕裂至肛門上緣，睪丸外露，創(chuàng)面可見大量血性滲出”。入院診斷為“陰囊、陰莖皮膚撕脫傷，恥骨上區(qū)皮膚缺損，會陰撕脫傷，左睪丸破裂”。于當日行陰囊、陰莖皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)+左側(cè)睪丸破裂修補術(shù)；9月29日再次行陰囊清創(chuàng)術(shù)；10月20日行左外露睪丸探查清創(chuàng)縫合自體皮膚移植術(shù)；10月27日行左外露睪丸局部陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；2016年3月7日行陰莖瘢痕粘連松解+植皮術(shù)。出院診斷為“多發(fā)性創(chuàng)傷術(shù)后，陰莖瘢痕形成”。自訴外傷前陰莖勃起功能正常，有夜間及晨間勃起，外傷后陰莖勃起功能明顯下降，勃起時有牽拉和疼痛感，但勃起脹大及角度尚可。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

2016年12月5日法醫(yī)學(xué)查體：陰莖外觀畸形，陰囊及陰莖見大片皮膚瘢痕，局部瘢痕有牽拉，陰囊皮膚瘢痕占75%以上，全陰莖體不規(guī)則皮膚瘢痕形成（圖1），尿道口干燥，左側(cè)睪丸萎縮、質(zhì)地軟，右側(cè)睪丸大小、質(zhì)地正常，雙側(cè)提睪反射、肛門反射存在。

圖1 陰莖體植皮術(shù)后

1.3 實驗室檢查

（1）陰莖夜間勃起功能監(jiān)測（nocturnal penile tumescence，NPT）。監(jiān)測3晚，見3次陰莖有效勃起，陰莖最大勃起時頭部及根部周徑分別增加2.15cm和2.35 cm，最大硬度分別為85%和78%（3晚有1次平均硬度≥60%為正常），持續(xù)時間＞10min（3晚有1次持續(xù)時間≥10min為正常）。結(jié)果見圖2。

圖2 陰莖夜間勃起功能監(jiān)測

（2）陰部皮層體感神經(jīng)誘發(fā)電位波形分化不良（圖3）。陰部皮層運動神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期延長（圖4）。生殖骶髓反射波形分化不良（圖5）。

（3）陰莖交感皮膚反應(yīng)波形未引出。

（4）陰莖定量振動覺檢查。陰莖體左側(cè)25.6μm，右側(cè)16.8μm。

（5）陰莖定量溫度檢查。陰莖體左側(cè)：冷感12.9℃，熱感46.4℃，冷痛2.8℃，熱痛49.0℃。陰莖體右側(cè)：冷感13.8℃，熱感46.6℃，冷痛2.2℃，熱痛49.2℃。

（6）陰莖多普勒血流檢查。雙側(cè)陰莖海綿體動脈血流信號正常；雙側(cè)陰莖背動脈血流信號正常；左側(cè)睪丸萎縮，血流信號明顯減少；右側(cè)睪丸形態(tài)正常，血流信號未見明顯異常。

（7）血清睪酮測定。結(jié)果為10.00nmol/L（正常參考值 9.08～55.23nmol/L）。

圖3 陰部皮層體感神經(jīng)誘發(fā)電位波形分化不良

圖4 陰部皮層運動神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期延長

圖5 生殖骶髓反射波形分化不良

1.4 鑒定意見

依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002）第4.8.8 b）條之規(guī)定，周某陰莖廣泛皮膚瘢痕形成并嚴重影響陰莖勃起功能的后遺癥已構(gòu)成道路交通事故八級傷殘。

2 討 論

2.1 陰莖皮膚撕脫傷概述

陰莖皮膚撕脫傷是一種罕見的外科急癥，多見于機械事故、交通事故或動物撕咬等。陰莖皮膚有很大的移動性，皮下組織松弛，遇外力易造成撕脫，常累及陰莖、睪丸，嚴重者常合并會陰、肛門、大腿、下腹部、恥骨區(qū)的皮膚、筋膜及肌組織損傷，嚴重損害可傷及陰莖淺表的背深靜脈、背動脈和背神經(jīng)，甚至更深的海綿體、尿道等[1]。對于陰莖皮膚撕脫傷，臨床多采用自體中厚皮片游離移植技術(shù)進行治療[1]。有學(xué)者[2]對9例陰莖皮膚撕脫傷清創(chuàng)植皮術(shù)后患者進行性功能評估，其中3例NPT提示勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），認為可能原因是陰莖背神經(jīng)、背動脈損傷，其余6例正常。因此，陰莖皮膚撕脫傷后進行司法鑒定時，需評估其陰莖勃起功能狀況。

2.2 關(guān)于陰部神經(jīng)誘發(fā)電位與NPT結(jié)果不匹配問題

本例陰部神經(jīng)誘發(fā)電位檢測結(jié)果提示陰部感覺神經(jīng)傳入障礙、陰部運動神經(jīng)傳出輕度異常、生殖骶髓反射明顯異常、陰莖交感皮膚反應(yīng)明顯異常，上述結(jié)果提示陰部神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。一般來說，陰部神經(jīng)傳導(dǎo)障礙會導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙。但NPT結(jié)果提示其存在陰莖有效勃起（硬度、持續(xù)時間均達標，周徑改變亦明顯），即不存在器質(zhì)性陰莖勃起功能障礙，僅見陰莖有效勃起次數(shù)明顯減少。陰莖定量振動覺和溫度檢查提示陰莖體兩側(cè)振動覺、溫度覺明顯減退。據(jù)此分析，其陰部神經(jīng)傳導(dǎo)障礙是由于植皮術(shù)后陰莖皮膚末梢神經(jīng)感覺障礙所致，并非陰部神經(jīng)及高級控制中樞損傷所致，故其陰莖自主性勃起功能仍可以保留。該案例也間接提示陰莖植皮術(shù)后陰部神經(jīng)誘發(fā)電位存在相對假陽性問題，鑒定時應(yīng)引起重視。

2.3 關(guān)于陰莖皮膚撕脫傷對陰莖勃起功能的影響

目前，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002）和兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》標準中除了陰莖勃起功能障礙外，還涉及影響勃起功能和嚴重影響勃起功能兩種情形。而現(xiàn)行的《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GA/T 1188—2014）標準中只規(guī)定陰莖勃起功能輕度、中度、重度障礙3種情形，對于影響勃起功能和嚴重影響勃起功能兩種情形沒有規(guī)定，造成了實際操作上的困難。在此筆者結(jié)合標準釋義[3]，建議：（1）影響陰莖勃起功能。存在影響陰莖勃起功能的損傷基礎(chǔ)，經(jīng)NPT監(jiān)測證實陰莖夜間自主性勃起功能在正常范圍，但有效勃起次數(shù)減少（平均≤2次/晚），且神經(jīng)、血管或內(nèi)分泌等檢測存在輕微異常。（2）嚴重影響陰莖勃起功能。存在影響陰莖勃起功能的損傷基礎(chǔ)，經(jīng)NPT監(jiān)測證實陰莖夜間自主性勃起功能在正常范圍，但有效勃起次數(shù)明顯減少（平均≤1次/晚），且神經(jīng)、血管或內(nèi)分泌等檢測存在一定異常。從陰莖勃起的機制分析，視覺、聽覺主要引起心因性勃起，觸摸覺主要引起反射性勃起，本例患者陰莖撕脫傷植皮術(shù)后陰部神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、末梢感覺減退，瘢痕牽拉、疼痛，從而影響反射性勃起。

2.4 陰莖皮膚撕脫傷后性功能的法醫(yī)學(xué)鑒定

陰莖皮膚撕脫傷后往往涉及陰莖勃起功能問題，由于諸多原因，傷者往往會夸大殘情，因此鑒定時須進行全面客觀的檢查。NPT是目前區(qū)分心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙的金標準[4]。根據(jù)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》（GA/T 1188—2014）標準，每個病例須連續(xù)監(jiān)測3晚NPT，且進行神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌方面病因?qū)W檢查。其中，神經(jīng)功能主要通過陰部神經(jīng)誘發(fā)電位檢測[5]來評估，可以反映性感覺的傳入、性沖動的傳出及自主神經(jīng)功能。而陰莖定量感覺檢查[6]，可以評估末梢小神經(jīng)纖維功能，且實現(xiàn)定點檢測，可以作為陰莖末梢感覺障礙評估的有效手段。對于陰莖植皮術(shù)后性功能檢測，由于陰部神經(jīng)誘發(fā)電位存在假陽性，建議同時進行陰莖定量感覺檢查。

陰莖皮膚撕脫傷絕大多數(shù)為陰莖白膜外損傷，一般不會遺留嚴重的勃起功能障礙。進行道路交通事故傷殘評定時陰莖瘢痕形成影響功能有專門條款，鑒定時須注意適用。若瘢痕形成遺留陰莖勃起功能障礙，則根據(jù)勃起功能障礙的嚴重程度，如輕度、中度、重度障礙，分別對應(yīng)道路交通事故七級、六級、四級傷殘。陰莖撕脫傷后若陰莖勃起功能保留，但陰莖瘢痕形成，牽拉、疼痛，嚴重影響勃起功能或影響勃起功能，則分別對應(yīng)道路交通事故八級、十級傷殘。

[1]陳雷振，甄忠廣.男性外生殖器嚴重撕脫傷的診治體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（24）：3670-3672.

[2]田銀珊，何學(xué)文.陰莖皮膚撕脫傷患者術(shù)后勃起功能評估（附 9 例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（1）：52-54.

[3]司法部司法鑒定管理局，最高人民法院司法行政制備管理局.《人體損傷致殘程度分級》適用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[4]王飛翔，張玲莉.勃起功能障礙的診斷方法及其進展[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（3）：216-218.

[5]朱廣友，沈彥，劉洪國.58例神經(jīng)性勃起功能障礙法醫(yī)學(xué)分析（英文）[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：369-372.

[6]翁少崢，王飛翔，戴繼燦，等.定量溫度覺檢測在神經(jīng)性勃起功能障礙診斷中的應(yīng)用[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：253-255.