王元+董春林+余進(jìn)進(jìn)+康絲絲+楊文霞

【摘要】 目的：探討?zhàn)逇忏Q在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選取2015年1月-2017年3月因婦科良性疾病在筆者所在醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)的患者300例，隨機均分為兩組：研究組使用疝氣鉗輔助手術(shù)，對照組未使用疝氣鉗輔助手術(shù)。比較兩組患者腹壁切口數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：研究組腹壁切口數(shù)為（2.20±0.40）個，明顯少于對照組的（3.64±0.49）個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對照組的4.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中使用疝氣鉗可以減少腹壁切口數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 疝氣鉗； 腹腔鏡； 切口； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0169-03

Study on the Clinical Value of Hernia Forcep in Laparoscopic Surgery of Gynecological Benign Disease/WANG Yuan，DONG Chunlin，YU Jinjin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：169-171

【Abstract】 Objective：To explore the application value of hernia forcep in laparoscopic surgery of gynecological benign disease.Method：From January 2015 to March 2017，300 cases with benign disease underwent laparoscopic surgery in Gynecological ward of our hospital were selected and randomly divided into two groups， the study group used the hernia forcep assisted laparoscopic surgery，and the control group did not use the hernia forcep assisted laparoscopic surgery.The number of incisions in the abdominal wall and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result：The number of incisions in the study group was （2.20±0.40），significantly less than （3.64±0.49） in the control group（P<0.01）.The incidence of postoperative complications in the study group was 0，lower than 4.00% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Gynecological benign disease using hernia forcep assisted laparoscopic surgery can reduce the number of abdominal incisions and the incidence of postoperative complications.

【Key words】 Hernia forcep； Laparoscopy； Incision； Complication

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，China

腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）和單孔腹腔鏡（LESS）需要專用器械、技術(shù)要求高限制了臨床應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也逐漸增多，包括腹壁穿刺孔切口疝（TSH）、出血、感染等，大部分TSH一旦發(fā)生無自愈可能，需要再次手術(shù)治療[1]，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。筆者在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中使用疝氣鉗輔助減少腹壁切口數(shù)，在直視下使用疝氣鉗縫合關(guān)閉穿刺孔切口，降低穿刺孔并發(fā)癥，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年3月因婦科良性疾病在筆者所在醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)的患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）婦科良性疾?。ó愇蝗焉?、附件囊腫、子宮肌瘤）；（2）行腹腔鏡手術(shù)（輸卵管切除、輸卵管病灶切除、附件囊腫剝除、附件切除、子宮肌瘤剝除、全子宮切除）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤及癌前期病變；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥、感染、腹部手術(shù)史。采取隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，各150例。治療組年齡（45.28±10.80）歲， 體重（52.52±7.45）kg，孕（2.12±1.60）次，

產(chǎn)（1.08±0.75）次；對照組年齡（43.98±11.01）歲，體重（51.00±6.94）kg，孕（2.18±1.48）次，產(chǎn)（1.08±0.63）次。兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均采用全身麻醉，異位妊娠、附件囊腫患者取仰臥位，術(shù)前留置導(dǎo)尿管；子宮肌瘤患者取膀胱截石位，術(shù)中留置導(dǎo)尿管，放置舉宮器。取臍孔上緣或下緣處橫切口1 cm，用氣腹針穿刺建立CO2氣腹，保持氣腹壓力為12～13 mm Hg，穿刺10 mm Trocar后置入10 mm鏡頭，觀察盆腹腔情況。（1）研究組在腹腔鏡直視下選擇無血管區(qū)在左下腹切開1 cm穿刺10 mm Trocar，從腹壁直接穿刺直徑2.2 mm的疝氣鉗，張開后利用帶鋸齒的結(jié)構(gòu)夾持縫針、縫線，夾持少量組織協(xié)助暴露、分離輔助手術(shù)操作。必要時在左下腹或右下腹切開0.5 cm穿刺5 mm Trocar1個協(xié)助操作。子宮肌瘤需旋切置入旋切器時將10 mm腹壁切口延長到12 mm。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口時在腹腔鏡直視下用疝氣鉗鉗夾00號可吸收線從脂肪層距切緣5 mm穿刺，垂直于切口方向進(jìn)腹，松開縫線，將線頭留在腹腔后退出，再從切口對側(cè)對稱位置處刺入疝氣鉗，鉗住縫線，退出時將縫線帶出，暫不打結(jié)，再將Trocar置入，將腹腔鏡鏡頭移進(jìn)該Trocar，在直視下用疝氣鉗縫合臍部切口后打結(jié)，關(guān)閉氣腹，放完氣后再將Trocar拔出后打結(jié)。達(dá)到完全直視下關(guān)閉所有切口的腹膜和筋膜層的目的。脂肪層較厚者再縫合皮下脂肪，皮膚用000可吸收線做皮內(nèi)美容縫合或間斷縫合。（2）對照組在腹腔鏡直視下選擇無血管區(qū)在左、右下腹切開1 cm、0.5 cm穿刺10 mm、5 mm Trocar，探查盆腔后必要時在左或右下腹切開穿刺置入第四個Trocar。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口時采用傳統(tǒng)的方法直接用圓針00號可吸收線縫合皮下組織達(dá)腹膜，皮膚用000可吸收線做皮內(nèi)美容縫合或間斷縫合。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組腹壁切口數(shù)和術(shù)后TSH、出血、感染的發(fā)生情況，全部病例術(shù)后1個月門診復(fù)查，隨訪至術(shù)后3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹壁切口數(shù)比較

研究組切口多為2個，僅在部分子宮肌瘤剝除、全子宮切除術(shù)需要建立第3個穿刺孔，平均（2.20±0.40）個；對照組切口多為4個，僅在部分輸卵管切除、卵巢囊腫剝除、附件切除術(shù)不需要建立第4個穿刺孔，平均（3.64±0.49）個。研究組切口數(shù)明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后無TSH、出血及感染。對照組共發(fā)生并發(fā)癥者6例，其中1例TSH，發(fā)生于10 mm切口，再次手術(shù)術(shù)中見穿刺孔切口水腫，小腸嵌頓于切口內(nèi)；術(shù)后切口出血3例，2例經(jīng)消毒棉球壓迫后血止，1例傷口重新縫合后血止；感染2例，為臍部感染，經(jīng)消毒換藥后好轉(zhuǎn)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0，明顯低于對照組的4.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

微創(chuàng)和安全是醫(yī)患雙方的共同追求。作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在婦科得到廣泛應(yīng)用。為了更高的微創(chuàng)追求，NOTES將切口選擇在陰道能夠達(dá)到腹壁無疤痕，LESS可以通過臍部的一個2 cm切口完成手術(shù)，但是，需要專用器械、技術(shù)要求高限制了這兩項技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。因此，需要探討在常規(guī)腹腔鏡器械和操作流程的基礎(chǔ)上減少腹壁切口的可能。

婦科腹腔鏡手術(shù)一般在臍部建立第一個穿刺孔置入鏡頭，在下腹部再建立2～3個穿刺孔，其中1個主操作孔，1～2個副操作孔，在主操作孔可以完成大部分基本操作如切割、分離、電凝、縫合、旋切等，副操作孔由手術(shù)醫(yī)生本人或助手操作，需要協(xié)助分離、暴露、固定縫針縫線等。疝氣鉗，又稱鉗式疝氣針或腹壁縫合鉗，由手柄和鉗體組成，鉗體直徑2.2 mm，長18 cm，閉合后頂端呈尖端，張開后有5 mm的帶鋸齒的結(jié)構(gòu)。本研究將疝氣鉗閉合后直視下在腹壁無血管區(qū)穿刺進(jìn)入腹腔，張開后利用帶鋸齒的結(jié)構(gòu)夾持縫針、縫線，夾持少量組織協(xié)助暴露、分離。注意避免尖端損傷正常組織。拔除疝氣鉗后腹壁僅有一個小的針孔，不需要縫合，也不會出血。疝氣鉗的長度能夠滿足盆腔操作的距離，因為不需要增加切口，如有需要，可以選擇其他部位穿刺，更加方便操作。術(shù)后無一例穿刺點出血、感染，術(shù)后一月門診復(fù)查不留任何疤痕。而且疝氣鉗可以用高壓滅菌后反復(fù)使用，不會增加醫(yī)療費用。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥包括TSH、出血、感染等，所有并發(fā)癥都會增加患者的痛苦，甚至微創(chuàng)變成巨創(chuàng)，增加醫(yī)療費用，影響醫(yī)患關(guān)系。TSH的發(fā)生率各家報道不一，總的發(fā)生率不到1%[2]，超過一半首先出現(xiàn)小腸梗阻或者絞窄[3]，本研究中對照組1例穿刺孔疝即為小腸疝，發(fā)生率0.33%，與文獻(xiàn)報道一致。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，穿刺孔切口疝的發(fā)生風(fēng)險高低與切口大小有關(guān)，通常發(fā)生在直徑≥10 mm的切口，婦科良性病變常見因子宮肌瘤剝除或者巨大子宮切除需要使用旋切器或因取出標(biāo)本需要而延長切口，但是不容忽視的是，即使是直徑3 mm、5 mm的小切口，也有發(fā)生TSH的可能。Bergemann等[4]、Yee等[5]、Waldhaussen等[6]、Yamamoto等[7]分別報道了3 mm、5 mm的TSH。呂玉璇[8]報道了4例腹壁5 mm穿刺孔愈合不良。周應(yīng)芳[9]報道穿刺孔出血多發(fā)生在Trocar拔出后穿刺部位，常見為滲血。如果出血較猛，可能是在穿刺或者術(shù)后縫合過程中損傷到腹壁血管，可通過壓迫或者縫扎止血。

穿刺孔部位的出血在腹腔鏡手術(shù)中可以通過電凝或者縫扎止血，術(shù)后出血可能導(dǎo)致皮下血腫、感染，嚴(yán)重者會休克，需要輸血甚至再次手術(shù)。本研究的對照組中發(fā)生術(shù)后切口出血3例，感染2例，分析認(rèn)為與局部傷口止血不徹底形成小血腫、棉球壓迫時間長、以及臍部的解剖因素有關(guān)，其中縫合止血不徹底是主要原因。

縫合關(guān)閉不完全是導(dǎo)致TSH和出血的主要原因。原則上腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)當(dāng)縫合切口全層，但是由于切口小，切口內(nèi)操作空間小，縫針在如此狹小的空間內(nèi)不能展開，用傳統(tǒng)的弧形針縫合，尤其對于腹壁較厚的患者，基本上不能達(dá)到腹膜層、肌層和筋膜層都得到縫合，導(dǎo)致TSH、出血以及感染的發(fā)生[10]。錢睿亞等[11]報道了1例腹腔鏡切口處腸疝，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)Trocar多次進(jìn)出造成腹膜上多個孔隙，建議縫合≥10 mm的側(cè)腹膜穿刺孔腹膜層，認(rèn)為腹腔鏡穿刺孔并發(fā)癥重在預(yù)防。明少雄等[1]認(rèn)為預(yù)防TSH的方法包括逐層嚴(yán)格關(guān)閉切口，對并發(fā)癥要以預(yù)防為主。因此，需要探討預(yù)防并發(fā)癥的措施。

本研究使用疝氣鉗在腹腔鏡下進(jìn)行直視縫合，能夠完美地將腹膜層、筋膜層和肌層對位進(jìn)行縫合關(guān)閉切口。結(jié)果顯示，該縫合方法能夠有效避免TSH、出血以及感染的發(fā)生。王丹丹等[12]報道使用腹壁縫合器在直視下縫合腹壁穿刺孔，減少穿刺孔出血及穿刺孔切口疝的發(fā)生，與本研究有異曲同工之效，而且使用疝氣鉗縫合更加方便快捷。

華玉蓉等[13]在經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡下婦科良性病變手術(shù)的難點及技巧探討中介紹采用沿臍輪做弧形切口長20 mm，在同一皮膚切口穿刺3個Trocar，由于操作難度相對較大，對病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)也比較嚴(yán)格，實施相對簡單的手術(shù)。我們擬將疝氣鉗用于輔助LESS，只需要在臍部同一皮膚切口穿刺2個Trocar，將做后續(xù)報道。

綜上所述，在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中使用疝氣鉗可以減少腹壁切口數(shù)、降低TSH、出血、感染的風(fēng)險，有臨床應(yīng)用價值。

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