李俠 楊紅華

（湖北省宜昌市婦幼保健院病理科 湖北 宜昌 443000）

乳腺肉芽腫包括小葉性肉芽腫、非特異性肉芽腫、結(jié)核性肉芽腫、異物性肉芽腫以及少見的由曲菌、毛霉菌感染后形成的肉芽腫。近年來，小葉性肉芽腫性乳腺炎發(fā)病率不斷上升，而在診斷及認識上不夠深入和全面，易導致漏診和誤診。本文就小葉性肉芽腫性乳腺炎的臨床表現(xiàn)、病理組織學特點并結(jié)合相關(guān)文獻，探討乳腺針吸細胞學在小葉性肉芽腫性乳腺炎診斷及鑒別診斷的意義。

1.臨床資料

1.1 一般情況

本組23例均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡23～44 歲，平均年齡32歲。40歲以上3例、31～40歲13例，21～30歲7例。因發(fā)現(xiàn)乳腺包塊無其它癥狀就診10例，因發(fā)現(xiàn)包塊并乳房疼痛就診7例，因乳房皮膚潰爛并發(fā)現(xiàn)包塊就診5例， 因乳頭溢液觸診發(fā)現(xiàn)包塊1例。其中15例以乳腺炎經(jīng)抗生素治療無效。

1.2 臨床所見

腫塊位于乳暈附近3例，乳房外上象限8例，外下象限3例，內(nèi)上象限5例，內(nèi)下象限4例；單側(cè)發(fā)病21例(左側(cè)12例，右側(cè)9例)，雙側(cè)均發(fā)病2例；乳房皮膚潰爛5例；腫塊直徑＜5cm者15例，腫塊直徑＞5cm者8例，最大直徑達10cm，最小直徑2cm；腫塊質(zhì)硬韌，界限較清楚，觸之活動5例，界限不清與皮膚粘連不活動18例。

2.材料和方法

檢查乳腺腫塊位置、大小、活動度、皮膚表面情況，詢問相關(guān)病史。確定穿刺位置后皮膚常規(guī)消毒，7號針頭5ml注射器穿刺，一般從腫塊周圍快速斜向刺入，式注射器保持負壓，變換方向多次快速抽吸，盡可能多的抽吸組織。然后涂片，干燥后立即用95%酒精固定，BASO劉氏染液快速染色，光鏡下觀察。對每張涂片隨機選擇10個高倍視野，分別計數(shù)各類炎性細胞所占百分比。

3.結(jié)果

3.1 本組23例乳腺腫塊針吸細胞學診斷，19例涂片在大量炎細胞背景中可見散在及成團的類上皮細胞，另見散在及成團的腺上皮細胞無明顯核異質(zhì)，偶見多核巨細胞。明確診斷為乳腺小葉性肉芽腫性乳腺炎。2例因漿細胞相對較豐富，診斷為漿細胞性乳腺炎，2例因類上皮細胞較少或不典型，相對而言組織細胞較多，炎性細胞成分與其它相似，診斷為非特異性肉芽腫性乳腺炎。

3.2 綜合分析23例細胞涂片，每張涂片10個(共計230個)高倍視野炎白細胞計數(shù)情況，各類炎性細胞所占百分比為：中性白細胞58～79%、淋巴細胞21～36%、漿細胞1～5%、巨噬細胞2～6%、多核巨細胞0～2%、（見表1）。

3.3 23例乳腺腫塊經(jīng)外科手術(shù)并送病理檢查，病理診斷結(jié)果均為小葉性肉芽腫性乳腺炎，針吸細胞學診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果符合率為82.6%。

表1 23例小葉性肉芽腫性乳腺炎細胞學涂片各類炎細胞分布情況

4.討論

小葉性肉芽腫性乳腺炎是一種無干酪樣壞死、局限于小葉內(nèi)的肉芽腫性病變，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。它常發(fā)生于生育期婦女，絕大多數(shù)有生育史，距離末次妊娠1月～8年不等，平均約3年，原因未明，病灶內(nèi)找不到病原菌，可能同肉芽腫性甲狀腺炎、肉芽腫性睪丸炎一樣，是一種自身免疫性疾病。細菌培養(yǎng)陰性、抗酸染色陰性、抗生素治療無效，臨床上往往易誤診為乳腺癌。病理大體觀察，不規(guī)則組織，切面見多個小膿腔直徑1～2cm，并可相互貫通，膿腔周圍可見灰白色小結(jié)節(jié)。

4.1 細胞學特點

是在大量炎癥細胞（以中性白細胞為主，包括淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞等）背景下，有成團或散在的類上皮細胞和郎漢型多核巨細胞，C68陽性，證明類上皮細胞和多核巨細胞是巨噬細胞原性。沒有干酪性壞死，有別于乳腺結(jié)核，浸潤細胞中未見到泡沫細胞而不同于脂肪壞死。

4.2 組織學特點

（1）早期病變：表現(xiàn)為小葉及小導管周圍慢性炎癥，可見多核巨細胞及上皮樣細胞，偶見小的肉芽腫結(jié)節(jié)出現(xiàn)。小葉腺管上皮細胞增生、深染。隨著病變進展，腺管受破壞，而不完整。肉芽腫結(jié)節(jié)逐漸增大增多。（2）中期病變：小葉內(nèi)多灶分布大小不等的肉芽腫結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)中心可有以中性白細胞為主的小膿腫，中帶以上皮樣細胞、多核巨細胞為主，外帶以淋巴細胞為主。乳腺小葉：腺管結(jié)構(gòu)不同程度地受破壞，床體減少甚至消失，偶有上皮細胞輕度異形。（3）晚期病變：進一步發(fā)展，結(jié)節(jié)超出小葉互相融合，甚至小膿腫擴大互相溝通形成大膿腫。壞死反應(yīng)重者，膿腫壁以炎細胞、水腫性肉芽為主，上皮樣細胞不明顯，多核巨細胞數(shù)量很少，直接診斷本病困難。

4.3 鑒別診斷

4.3.1 非特異性肉芽腫 非特異性肉芽腫性炎是一種慢性肉芽腫性炎癥，通常認為是由非特殊病原體感染所致，有學者研究認為與抗酸菌L型感染有關(guān)。

非特異性肉芽腫是以巨噬細胞增生為主，境界較清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，無干酪樣壞死，巨噬細胞多變異為泡沫細胞、多核巨細胞及不典型的類上皮細胞，肉芽腫內(nèi)有較多的淋巴細胞和多少不等的漿細胞浸潤；結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死，未見典型的類上皮細胞及郎漢巨細胞。

細胞學特點：見散在及成團不典型類上皮細胞（與組織細胞相似），較多的淋巴細胞，少量的漿細胞及分葉狀白細胞，少許的多核巨細胞。

4.3.2 結(jié)核性肉芽腫 乳腺組織中有典型結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死常累及和破壞終末導管小葉單位，抗酸染色查見結(jié)核桿菌，沒有脂肪壞死和血管炎，臨床可有潮熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，且多見于中、青年已婚體弱女性，實驗室檢查可出現(xiàn)血沉增快等。

細胞學特點：在干酪樣壞死物背景中可見散在及成團的類上皮細胞、淋巴細胞及郎漢巨細胞。

[1]龐建欣，崔娣.細胞學診斷肉芽腫性乳腺炎1例[J].診斷病理學雜志，2000，7(4):254.

[2]祁曉莉.乳腺肉芽腫性血管性脂膜炎臨床病理特征[J].診斷病理學雜志，2013，20(1)：53.

[3]楊劍敏.導管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的臨床鑒別與處理[J].中華乳腺病雜志（電子版）,2011，5(3)：306.