佟煥 金尚藝

1 遼陽市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 （遼寧 遼陽 111000）2 空軍93318部隊醫(yī)院 （遼寧 開原 112300）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┦桥R床常見的心血管疾病，且發(fā)病人數(shù)逐年上升，冠心病在美國及許多發(fā)達(dá)國家以被列為病死率最高的疾病[1]。其致病因素主要為冠狀動脈出現(xiàn)不同程度狹窄，心肌嚴(yán)重缺血、缺氧，目前臨床常用的最有效的治療護(hù)理手段為主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）[2]。IABP能使患者心肌缺血、缺氧現(xiàn)象快速得到改善，已得到廣大患者的普遍認(rèn)可，并被公認(rèn)是心臟疾病機(jī)械輔助的首選方法之一[3]。尤其對于衰竭心臟的患者，其療效更為顯著。經(jīng)研究顯示，IABP具有穩(wěn)定心臟功能的效果。反搏治療既能對患者的收縮壓起到降低作用，又能對患者的舒張壓起到提高作用，同時，IABP還可以對患者動脈冠狀血供起到改善作用，降低后負(fù)荷，使心臟做功減少，使心肌耗氧量降低[4]。本院通過對2015年8月～2016年8月心血管內(nèi)科收治的68例冠心病介入治療患者采用主動脈球囊反搏術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1.臨床資料

1.1 臨床資料

68例入選患者均為本院心血管內(nèi)科2015年8月～2016年8月收治的冠心病患者，并經(jīng)主動脈球囊反搏（IABP）行PCI術(shù)治療。68例患者中，男50例，女18例，年齡35～82歲，平均（41.5士2.8）歲。疾病類型；急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克19例，不穩(wěn)定型或變異性心絞痛17例，頑固性嚴(yán)重心律失常20例，左心衰竭或彌漫性冠狀動脈病變12例。以上患者中無嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全及全身有出血傾向或腦出血患者，無惡性腫瘤及心臟停搏，室顫及終末期心肌病患者。

1.2 方法

行經(jīng)皮股動脈穿刺，將球囊導(dǎo)管逆行植入動脈內(nèi)至將主動脈內(nèi)左鎖骨下1～2cm處。另一端相連于具有監(jiān)護(hù)功能并能控制氦氣出入的機(jī)器上，當(dāng)關(guān)閉主動脈瓣后，球囊被觸發(fā)而迅速膨脹，以達(dá)到降低主動脈阻抗，升高動脈舒張壓，降低左心室后負(fù)荷，減少心臟做功及心肌耗氧量。

2.結(jié)果

68例患者中，冠狀動脈血管嚴(yán)重病變而致術(shù)中死亡3例，于術(shù)后監(jiān)護(hù)室死亡1例，由于躁動1例給予冬眠7日，由于待機(jī)7日出現(xiàn)Ⅱ度壓瘡，經(jīng)治療痊愈，其余63例患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，均安全脫機(jī)。

3.討論

3.1 術(shù)后監(jiān)測

3.1.1 心電波的監(jiān)測。對患者的心率、心律及QRS波群變化持續(xù)嚴(yán)密觀察。在心電圖觸發(fā)模式的應(yīng)用上，觀察導(dǎo)聯(lián)應(yīng)采用心電波形穩(wěn)定及R波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)，以確保氣囊充氣及排氣時間準(zhǔn)確無誤。反搏頻率的調(diào)整應(yīng)在心率有顯著變化時進(jìn)行。

3.1.2 IABP機(jī)的監(jiān)測。先對壓力曲線的零位進(jìn)行調(diào)整，以確保各項壓力數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確做出顯示。同時為了達(dá)到滿意的反搏效果，在進(jìn)行反搏時，反搏壓力曲線的升支應(yīng)盡量調(diào)到主動脈壓力曲線的反沖壓力切跡上，使反搏壓比收縮壓略高，并將舒張末壓盡量降低。在進(jìn)行主動脈球囊反搏開始第15～30min時對患者動脈反搏壓、舒張壓、收縮壓、平均壓及QRS波形進(jìn)行觀察記錄，待平穩(wěn)后記錄時間改為60min 1次。同時，為了保證測壓管道通暢，應(yīng)對動脈側(cè)壓管道進(jìn)行及時觀測，即采用肝素鈉鹽水每小時對測壓管進(jìn)行1次沖洗，每次沖洗時間為15～30s。準(zhǔn)確調(diào)整球囊的充氣，放氣時間，以保證反搏的成功，當(dāng)主動脈舒張壓出現(xiàn)升高不理想時，應(yīng)注意檢查以下幾個方面：①球囊是否出現(xiàn)漏氣或破裂現(xiàn)象，選用氣囊容量不足或氣囊導(dǎo)管在主動脈內(nèi)位置過低；②患者出現(xiàn)心率過快或心律失常及R波電壓不足而影響氣囊充氣；③觀察患者身體情況，異常低血容量、外周血管阻力異常、血壓異常等；④充氣時間錯誤，充氣時機(jī)與主動脈壓力波重搏波切跡處有偏差，提前充氣；⑤氣路壓力系統(tǒng)的延長管及囊導(dǎo)管接觸不良、扭曲或接頭處漏氣等。反搏過程中如果有壓力曲線不良現(xiàn)象出現(xiàn)應(yīng)檢查以下幾個方面：①球囊中心管腔是否存在堵塞現(xiàn)象，若堵塞應(yīng)用肝素鹽水及時進(jìn)行沖管；②壓力換能器放置位置是否與患者右心房水平；③球囊管是否有脫出及移位現(xiàn)象；④各連接系統(tǒng)是否連接良好，有無氦氣滲漏現(xiàn)象；⑤球囊大小及充氣量調(diào)整；⑥患者心功能及血容量狀態(tài)；⑦球囊是否出現(xiàn)破裂，導(dǎo)管內(nèi)若有血液進(jìn)入（反搏波消失）應(yīng)立即停止IABP，更換球囊導(dǎo)管，以防血液凝固而使球囊無法拔出。

3.1.3 抗凝治療的監(jiān)測。術(shù)后進(jìn)行肝素抗凝治療，對ACT或APTT的監(jiān)測4～6h/次，并根據(jù)ACT或APTT監(jiān)測結(jié)果對肝素用量進(jìn)行調(diào)整。同時對患者的皮膚變化、傷口及胃液進(jìn)行仔細(xì)觀察，看有無出血等并發(fā)癥情況發(fā)生。

3.2 末梢循環(huán)的觀察

定時對患者的肢體溫度進(jìn)行檢查，仔細(xì)觀察患者的肢體皮膚顏色變化及足背動脈搏動和血運(yùn)情況。IABP期間對留置管側(cè)肢體要適當(dāng)制動，以防連接導(dǎo)管伸拉、移位、扭曲?；颊叽差^抬高應(yīng)低于30?，以防過深入主動脈而出現(xiàn)意外事故。

3.3 導(dǎo)管穿刺處的觀察

IABP導(dǎo)管植入術(shù)極易使細(xì)菌經(jīng)通道進(jìn)入患者體內(nèi)，所以應(yīng)嚴(yán)格在無菌技術(shù)下進(jìn)行，嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行，更換敷料時應(yīng)佩戴手套并保持敷料的清潔，干燥。注意觀察穿刺部位是否有滲血、血腫及發(fā)紅情況出現(xiàn)，并定時對患者進(jìn)行體溫測量、防止感染而引起并發(fā)癥等情況。

3.4 其他

IABP治療患者要絕對臥床，患者平臥或側(cè)臥小于30?，以氣墊鋪床并每2h對受壓部位皮膚進(jìn)行按摩以防壓瘡。穿刺側(cè)肢體盡量放平或微屈，用約束帶固定踝關(guān)節(jié)以防導(dǎo)管打折；對于神志清醒的患者進(jìn)行疾病治療宣傳講解，以消除患者的緊張情緒，IABP治療環(huán)境應(yīng)整潔安靜，溫度適宜；拔除氣囊導(dǎo)管時間應(yīng)在反搏至循環(huán)穩(wěn)定1～2d進(jìn)行。并遵醫(yī)囑，對反搏次數(shù)逐漸減少，將反搏比修改為1:3進(jìn)行30min反博后若患者生命體征平穩(wěn)即可拔除氣囊導(dǎo)管并進(jìn)行局部壓迫20min，待確認(rèn)無出血情況后，以彈力繃帶進(jìn)行手法加壓包扎6h。

4.小結(jié)

IABPI技術(shù)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的冠心病輔助治療手段，其療效優(yōu)于任何藥物，主動脈球囊反搏術(shù)用于冠心病介入治療可有效提高患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者預(yù)后效果更為理想。

[1]孟秀春,夏經(jīng)菊,張悅.主動脈球囊反搏術(shù)用于冠心病介入治療的護(hù)理[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,12(5):208-209.

[2]崔四龍,王守力.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在高危冠心病患者介入治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2008,29(1):27-30.

[3]農(nóng)寶蘭,蒙海丹,黃幕榮.主動脈球囊反搏配合急診冠狀動脈介入治療的術(shù)后相關(guān)護(hù)理[J].心血管病防治知識(學(xué)術(shù)版),2014,4(9):127-128.

[4]曾嶸.應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(15):57-59.