倪世福 東港市中醫(yī)院普外科 （遼寧 東港 118300）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療老年壞疽性膽囊炎的臨床療效。方法：隨機將2017年1月～2017年12月本院收治的124例老年壞疽性膽囊炎患者分到觀察組（n=62例）和對照組（n=62例），觀察組患者采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，對照組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療，對比分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有顯著性意義，均有P＜0.05。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（4/62），對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%（16/62），兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論：在老年壞疽性膽囊炎患者中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，并能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

老年人群是壞疽性膽囊炎的高發(fā)人群，壞疽性膽囊炎主要是由膽囊循環(huán)障礙或急性膽囊炎所引起的，其主要臨床表現(xiàn)有惡心嘔吐、發(fā)熱，右上腹部反跳痛，部分患者伴有黃疸、寒戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)雖然能徹底切除膽囊，但在手術(shù)過程中極易損傷膽管，從而影響患者的預后。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在老年壞疽性膽囊炎的應(yīng)用越來越廣泛。筆者旨在探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療老年壞疽性膽囊炎的臨床療效，以期為老年壞疽性膽囊炎的臨床治療提供實踐參考指導依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機將2017年1月～2017年12月本院收治的124例老年壞疽性膽囊炎患者分到觀察組（n=62例）和對照組（n=62例）。所有患者在手術(shù)前均行CT檢查，CT結(jié)果均提示膽囊張力大、膽囊窩積液、膽囊壁厚、膽囊體積增大等。觀察組中男性患者24例，女性患者38例；年齡61～80歲，平均（65.54±6.43）歲；病因：結(jié)石嵌頓膽囊管48例，結(jié)石嵌頓壺腹部14例；病程2～10d，平均（4.14±0.37）d。對照組中男性患者25例，女性患者37例；年齡61～80歲，平均（65.58±6.46）歲；病因：結(jié)石嵌頓膽囊管47例，結(jié)石嵌頓壺腹部15例；病程2～10d，平均（4.18±0.39）d。觀察組及對照組患者的年齡、性別、病程、病因等資料比較，P＞0.05，表示兩組患者的基線資料均衡可比。

1.2 方法

所有患者入院后均予以糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗炎治療，控制高血壓、心律失常、血糖等合并癥，手術(shù)前常規(guī)禁食，并予以清潔灌腸。觀察組患者采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉，囑患者取平臥位，然后常規(guī)建立氣腹，一般將氣腹壓力控制在9～12mmHg。以三孔法進行手術(shù)，首先將膽囊與大網(wǎng)膜、胃腸的粘連進行游離，使膽囊充分暴露。將氣腹針插入膽囊底部，吸凈膽汁，提起膽囊頸并仔細辨認Calot三角區(qū)。使用吸引器和電鉤對Calot三角進行鈍性分離，將膽囊管的壺腹處進行縱行切開，在彎血管鉗輔助下從切開處輕輕擠壓排出結(jié)石。使用生物塑料夾對膽囊管進行完全夾閉，使用電刀由膽囊底部與肝床15mm處將膽囊切開，吸盡壞死組織、膽汁及膽泥等。再使用電刀從膽囊兩側(cè)切除膽囊大部，使用電凝電灼殘留膽囊后壁的黏膜。對術(shù)野進行沖洗直到?jīng)_洗液為清亮，確認無膽漏和出血后，在患者的肝下緣放置引流管。對照組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉，囑患者取頭高腳低位，由右側(cè)的肋緣下以斜切口進入腹腔，常規(guī)開腹切除膽囊。沖洗術(shù)野直至沖洗液清亮，確認無膽漏和出血后，在患者的肝下緣放置引流管。手術(shù)后兩組患者均根據(jù)術(shù)中的膽囊情況及其周圍的炎癥情況予以適當?shù)目股?，嚴密監(jiān)測腹腔的引流量及引流液的性質(zhì)。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均在統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行分析，以百分數(shù)表示計數(shù)資料，以χ2檢驗作為計數(shù)資料組間比較的檢驗方法，以±s表示計量資料，以t檢驗作為計量資料組間比較的檢驗方法，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

觀察組及對照組的手術(shù)時間分別為（42.31±2.63）min、（75.62±4.76）min；術(shù)中出血量分別為（33.54±6.67）mL、（76.64±8.85）mL；術(shù)后拔管時間分別為（2.51±1.12）d、（4.94±1.48）d；兩組比較差異有顯著性意義，P＜0.05。

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（4/62），其中膽管損傷1例，膽漏1例，肺部切口感染2例；對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%（16/62），其中膽管損傷2例，膽漏4例，肺部切口感染10例；兩組比較差異有顯著性意義，P＜0.05。

3.討論

老年壞疽性膽囊炎的特點是合并癥多，臨床表現(xiàn)復雜，病情重，進展快，極易威脅患者的生命安全，且老年患者的臨床體征往往不是很典型，就診時病情已經(jīng)進展嚴重。老年人群由于全身各器官的生理性退化，導致其對各種疼痛刺激的反應(yīng)比較遲鈍，實際病情已經(jīng)很嚴重時部分患者仍感覺癥狀輕微[2]。老年壞疽性膽囊炎患者在就診時往往表現(xiàn)為肝十二指腸韌帶、肝門部、膽囊三角明顯充血水腫，且有較多的滲液、膿苔，膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系一般難以辨清，同時存在膽囊管、膽囊動脈等部位變異，在手術(shù)操作期間極易導致醫(yī)源性膽管損傷[3]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在治療老年壞疽性膽囊炎的效果并不是十分令人滿意。近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在老年壞疽性膽囊炎的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)不但符合微創(chuàng)手術(shù)的要求，還可一次性清除病灶[4]。

筆者體會，在進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)過程中應(yīng)注意以下事項：①若患者的膽囊張力較大，應(yīng)先進行適當?shù)臏p壓，以充分顯露三角區(qū)。②在處理膽囊與粘連組織的解剖分離時應(yīng)做到細致、耐心，盡量避免使用電燒，以避免滲血過多對手術(shù)視野造成影響。③為避免肝下積膿、積液應(yīng)使用大量鹽水對術(shù)野進行反復沖洗。④老年壞疽性膽囊炎由于水腫、炎癥，導致創(chuàng)面極易出現(xiàn)滲血、滲液，嚴重者甚至會導致膽囊穿孔，因此應(yīng)在手術(shù)后放置引流管，以及時觀察手術(shù)后是否出現(xiàn)出血及膽漏，術(shù)后放置引流管還能將積液、滲出液及時引流，從而有效減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生[5]。⑤膽漏是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，膽漏的發(fā)生主要是由于炎癥的作用導致膽囊管增粗增厚，而術(shù)后使用生物塑料夾夾閉容易發(fā)生滑脫從而引起膽漏的發(fā)生。為避免術(shù)后膽漏的發(fā)生，可對無法進行完全分離的膽囊管使用4號絲線進行縫扎封閉，從而有效減少生物塑料夾滑脫引起的膽漏。

綜上所述，在老年壞疽性膽囊炎患者中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，并能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。