崔俊風(fēng) 丹東市中心醫(yī)院普外三科 （遼寧 丹東 118000）

復(fù)發(fā)膽管結(jié)石是一種常見的膽道外科疾病，其發(fā)病率高達(dá)20%。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡下膽管探查術(shù)聯(lián)合膽道鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛用于膽管結(jié)石的治療，該術(shù)式不但具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，還能在不損傷十二指腸乳頭括約肌功能的前提下處理肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。筆者通過(guò)回顧性分析在本院行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討其臨床療效，以期為復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的臨床治療提供實(shí)踐參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月～2017年5月本院收治的180例復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中男性患者72例，女性患者108例；年齡35～80歲，平均（49.92±3.30）歲。所有患者均有上腹部膽道手術(shù)史，既往有膽道手術(shù)史1次者108例，2次者50例，≥3次者22例。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、病史、肝臟CT、肝臟彩超、磁共振胰膽管成像檢查確診。手術(shù)適應(yīng)癥：①符合復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)膽管狹窄或肝臟萎縮；③局限性肝左葉或肝左外葉膽管結(jié)石合并肝臟萎縮或膽管狹窄擬行腹腔鏡肝左葉或肝左外葉切除者；④有肝切除禁忌癥者。

1.2 方法

所有患者均予以腹腔鏡下膽總管探查術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，具體操作步驟如下：患者取頭高足低30?體位，臥位，右側(cè)稍傾斜15?，以四孔法進(jìn)行操作。在患者的臍周建立第1穿刺孔，孔的位置應(yīng)盡量與舊手術(shù)切口遠(yuǎn)離，如有必要，可以“開放法”作一小切口，并在直視下將套管放好，建立氣腹，將30?腹腔鏡置入套管內(nèi)，以全面觀察腹腔鏡內(nèi)粘連的情況。同時(shí)在右上腹粘連比較少的空曠區(qū)域放置第2枚套管，并在電鉤或超聲刀直視下，將影響手術(shù)操作的粘連待分離切斷，同時(shí)將第3、4枚套管置入劍突及腋前線與右肋緣下的交界處，繼續(xù)將影響手術(shù)操作的粘連待分離切斷，若腸管粘連腹壁，應(yīng)在助手輔助下牽拉腸管以保持腸管的張力。在進(jìn)行分離操作時(shí)，應(yīng)盡量靠近患者的腹壁側(cè)，防止對(duì)腸管造成損失，并能保證肝臟邊緣可充分暴露在術(shù)野中。沿著肝臟面將膽囊床的粘連分離干凈，并將溫氏孔充分暴露，以膽囊窩、肝十二指腸韌帶、肝圓韌帶根部作為定位膽總管位置的標(biāo)記。將膽總管充分解剖，并將膽總管縱行分離2～3cm，分離時(shí)注意避免造成門靜脈的損傷。在腔鏡輔助下進(jìn)行穿刺，待證實(shí)為膽總管后，使用剪刀以縱行方向?qū)⒛懣偣芗糸_1.0～1.5cm。在助手配合下，使用取石網(wǎng)、取石鉗等器械將膽總管下段堆擠出去，對(duì)于直徑較大或松動(dòng)的結(jié)石可直接取出結(jié)石。對(duì)于大結(jié)石取出困難者、肝內(nèi)鑄狀結(jié)石、膽管內(nèi)嵌頓結(jié)石者，可通過(guò)膽道鏡下液鈥激光擊碎后，然后再使用取石網(wǎng)及沖洗器沖刷法將結(jié)石取干凈。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者的具體情況選擇留置T管或行膽管一期縫合，使用4-0/3-0可吸收線進(jìn)行縫合，并注意檢查縫合處是否出現(xiàn)膽汁滲漏等現(xiàn)象，在溫氏孔的位置防止一個(gè)腹腔引流管。

2.結(jié)果

180例患者中成功施行腹腔鏡手術(shù)172例；8例患者中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)情況：術(shù)中出血量為（32.43±3.32）mL，手術(shù)時(shí)間為（124.42±12.25）min；膽道取石時(shí)間（65.54±3.32）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間（6.93±2.56）d。術(shù)后情況：本研究中68例患者行膽管一期縫合，術(shù)后膽漏發(fā)生率為51.47%（35/68），術(shù)后1～3d患者的膽汁引流量為（231.48±8.06）mL，腹腔鏡引流管通暢，34例患者在5d內(nèi)自愈后將腹腔鏡引流管拔除。隨訪期內(nèi)，未出現(xiàn)一例結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

3.討論

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)是當(dāng)前治療膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方式，對(duì)于復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者而言，由于既往有腹部手術(shù)史，患者再次行膽道手術(shù)時(shí)極易導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)廣泛粘連，大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此以往大多學(xué)者認(rèn)為，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石被認(rèn)為是腹腔鏡下膽總管探查術(shù)的禁忌癥。在復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石患者中行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，需要面臨膽管顯露、粘連解剖、腔鏡下結(jié)石取出等挑戰(zhàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，越來(lái)越多的研究表明，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石已經(jīng)不再是腹腔鏡下膽總管探查術(shù)的禁忌癥。

粘連松解術(shù)是復(fù)發(fā)膽管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)需要解決的一個(gè)重要難題。有腹腔鏡手術(shù)史者，由于手術(shù)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)部位炎性粘連、反復(fù)膽管炎發(fā)作、結(jié)石復(fù)發(fā)等，均會(huì)大大增加腹腔鏡下膽總管探查術(shù)的難度。完善的術(shù)前評(píng)估、恰當(dāng)?shù)牟±磉x擇對(duì)提高腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的成功率具有十分重要的意義[3]。因此復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者在行腹腔鏡與膽道鏡術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行

MRI、CT、彩超等檢查，以評(píng)估患者的膽管結(jié)石分布情況、肝門部管道解剖結(jié)構(gòu)、腹腔粘連情況，從而為患者制定最佳的手術(shù)入路及手術(shù)方案。筆者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的手術(shù)適應(yīng)癥主要有以下幾個(gè)方面：①膽總管直徑＞10mm；②本次手術(shù)距離上次手術(shù)時(shí)間至少間隔半年以上；③膽總管結(jié)石直徑在2cm以下且為單發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑在1.5cm以下，結(jié)石數(shù)量在3枚以下[4]。復(fù)發(fā)膽結(jié)石患者病損肝切除的范圍及腹腔粘連的嚴(yán)重程度是影響復(fù)發(fā)膽結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)重要因素。對(duì)于腹腔粘連程度不大的單純復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石患者，一般可順利完成腹腔鏡手術(shù)。在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)術(shù)后是否需要留置T管仍有待商榷。筆者認(rèn)為患者在全身一般情況尚可，且無(wú)明顯低蛋白血癥、貧血情況下，同時(shí)膽管壁為出現(xiàn)明顯炎性水腫，Oddi括約肌功能正常者，均可以可吸收線進(jìn)行縫合。但若患者膽總管直徑在0.8mm以下，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，為保證手術(shù)的安全性，應(yīng)留置T管[5]。

綜上所述，在復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者中施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，療效佳，且安全性高，復(fù)發(fā)率低，臨床可考慮作為復(fù)發(fā)膽管結(jié)石治療的首選術(shù)式。

[1] 鄧國(guó)榮,陳博藝,李榮.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療膽管結(jié)石的療效[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2015,4(4):210-214.

[2] 李越華,魏東,王琨.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(8):1070-1076.

[3] 楊文元.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(8):1069-1071.

[4] 朱明輝,蒲青凡,金凱,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(12):1992-1994.

[5] 溫治強(qiáng),宋越,張耀明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(6):1145-1148.