■ 董恒進(jìn) 黃敏卓 吳 韜

隨著各級(jí)政府、相關(guān)組織和人民健康意識(shí)的顯著提升，我們正迎來健康事業(yè)發(fā)展的黃金期。2015年《聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展議程》將“確保健康的生活方式、促進(jìn)各年齡段所有人的福祉”列為第3個(gè)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，并設(shè)定了全面的小目標(biāo)。我國也在2016年召開了全國衛(wèi)生與健康大會(huì)，不久后審議通過《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。這體現(xiàn)了健康對(duì)于人類發(fā)展的突出作用。醫(yī)院在此背景下也迎來了發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，探討健康中國視角下醫(yī)院的發(fā)展策略尤為必要。

1 健康中國戰(zhàn)略與醫(yī)院發(fā)展

1.1 健康中國戰(zhàn)略概述

健康中國戰(zhàn)略是我國根據(jù)全球發(fā)展局勢(shì)，積極主動(dòng)參與全球健康治理的舉措，是圍繞“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，突出大健康的發(fā)展理念，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)與立足當(dāng)前相結(jié)合，保證目標(biāo)明確可操作而制定的我國健康事業(yè)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃[1]。五大戰(zhàn)略目標(biāo)圍繞人民健康這個(gè)核心展開，按照從內(nèi)部到外部、從主體到環(huán)境的順序，依次為普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境和發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)[2]。其中，優(yōu)化健康服務(wù)是承接從主體到環(huán)境的健康影響因素的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生力軍，在此背景下探索如何提供優(yōu)質(zhì)高效的健康服務(wù)顯得尤為重要。

1.2 當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)體系

1.2.1 公立醫(yī)院與私立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展。在“共建共享、全民健康”的健康中國目標(biāo)下，民營(yíng)健康產(chǎn)業(yè)正與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展，并逐步發(fā)揮越來越重要的作用。從數(shù)量上看，2010-2015年，全國民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量同比增長(zhǎng)分別為19.41%、15.95%、15.60%、10.90%和15.72%。從結(jié)構(gòu)上看，2010-2014年，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量占全國醫(yī)院總數(shù)的比例由33.79%上升為48.52%；在2015年末，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量占比上升至52.63%，甚至超過了公立醫(yī)院。從診療人次上看，2010年民營(yíng)醫(yī)院診療人次為1.66億人次，占總診療人次的8.14%；而在2015年，民營(yíng)醫(yī)院診療人次上升至3.7億人次，占比為12.01%[3]。雖然公立醫(yī)院仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要承擔(dān)者，但是民營(yíng)醫(yī)院就診人次和就診人數(shù)占比的提升表明其運(yùn)營(yíng)方式日益多元化，吸引了更多的患者。尤其是政府和社會(huì)資本合作（public-private-partnership ，PPP）模式的開展，促進(jìn)了公立醫(yī)院與私立醫(yī)院明確職責(zé)、協(xié)同合作。

1.2.2 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度。針對(duì)我國“看病難、看病貴”的難題，通過借鑒國際經(jīng)驗(yàn)做法與國情相結(jié)合的方法，國務(wù)院辦公廳于2015年頒布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，站在“大健康、大衛(wèi)生”的角度，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。從而促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)患者有序分流，建立醫(yī)務(wù)人員與患者之間長(zhǎng)期穩(wěn)定的和諧關(guān)系。

2 提升醫(yī)療質(zhì)量是全球議題

醫(yī)療服務(wù)體系在為民眾提供更公平、高效、可持續(xù)的健康服務(wù)的同時(shí)，由于廣泛存在的醫(yī)療差錯(cuò)，患者安全是全球的議題，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將是優(yōu)化健康服務(wù)的重要舉措。

2.1 國際醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀

美國醫(yī)學(xué)研究所在1999年發(fā)布的報(bào)告《以人為本：構(gòu)建更安全的衛(wèi)生體系》中指出，醫(yī)療差錯(cuò)造成的死亡人數(shù)超過機(jī)動(dòng)車輛事故、乳腺癌或艾滋?。欢@些由于醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件中有一半以上可以預(yù)防；估計(jì)可預(yù)防不良事件（導(dǎo)致受傷的醫(yī)療差錯(cuò)）的國家總成本（收入損失、家庭生產(chǎn)損失、殘疾和保健費(fèi)用）為170億到290億美元[4]。英國醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%，1年約發(fā)生不良事件85萬件，英國因此延長(zhǎng)住院而發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)到20億英鎊。澳大利亞不良事件發(fā)生率約16.6%。歐洲每10位患者就有1位患者遭受本可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。新西蘭和加拿大不良事件發(fā)生率約10%[5]。

2.2 我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀

2016年，我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)收到《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》143萬份，比2015年增長(zhǎng)了2.3%。1999-2016年，全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》約1075萬份[6]。國家衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)顯示，2017年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接待73億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛約為7萬件。

3 醫(yī)療質(zhì)量提升策略探索

美國醫(yī)學(xué)研究所指出，醫(yī)療差錯(cuò)產(chǎn)生的原因不是由個(gè)別人的粗心造成，而是由不合理的體系、過程和條件引起[4]。因此，通過設(shè)計(jì)合理的衛(wèi)生體系，使其更加安全，可以最大限度地防止醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生。

3.1 構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系是指醫(yī)院為達(dá)到既定的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)，在組織、制度和物質(zhì)技術(shù)條件上對(duì)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)權(quán)限、服務(wù)流程、安全重點(diǎn)和管理資源進(jìn)行優(yōu)化和管理的系統(tǒng)[7]。不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國存在不少由于不當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系造成的醫(yī)療安全問題。醫(yī)療設(shè)備安全問題方面，有報(bào)道顯示，某醫(yī)院手術(shù)室遙控電動(dòng)手術(shù)床在手術(shù)中突然床面?zhèn)确中g(shù)患者從床上掉下，造成醫(yī)療意外；民營(yíng)醫(yī)院也是醫(yī)療安全的重災(zāi)區(qū)，我國因?yàn)檎菡螌?dǎo)致毀容毀形的投訴平均每年近2萬起。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理理論與方法的學(xué)習(xí)，通過全面質(zhì)量管理、三級(jí)質(zhì)量管理、臨床路徑管理和循證醫(yī)學(xué)等方法強(qiáng)化自身理論知識(shí)，在實(shí)踐中用理論推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的構(gòu)建。

3.2 開展醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證

醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證是由中立第三方組織按照一定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審體系對(duì)醫(yī)院是否滿足其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的評(píng)價(jià)，并且不是對(duì)醫(yī)院一次性的評(píng)審，而是持續(xù)的監(jiān)督評(píng)審[7]。這是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的外部監(jiān)督和評(píng)審，是當(dāng)前通過外力促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量提升和行業(yè)質(zhì)量監(jiān)督的有效途徑[8]。

目前國際上廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的認(rèn)證體系的落腳點(diǎn)都是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，核心內(nèi)容是以患者為中心，以保障患者安全為目標(biāo)，以持續(xù)提升質(zhì)量為宗旨，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)管理和流程管理，要求不同環(huán)節(jié)都能提供同質(zhì)服務(wù)，都須通過專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

我國醫(yī)院正在積極學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)，通過醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證來加強(qiáng)質(zhì)量體系建設(shè)。但在開展醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證時(shí)，也存在一些問題。有些醫(yī)院實(shí)際操作過程中不注意醫(yī)院質(zhì)量，還只是將醫(yī)院質(zhì)量停留在口頭層面，沒有行動(dòng)；有些醫(yī)院做出了質(zhì)量控制的規(guī)定或程序，但不注意錯(cuò)誤反饋和分析，甚至有時(shí)會(huì)隱藏錯(cuò)誤。大多數(shù)醫(yī)院仍然使用經(jīng)驗(yàn)或傳統(tǒng)措施來控制醫(yī)院質(zhì)量。

4 討論與建議

4.1 將健康中國戰(zhàn)略貫徹到醫(yī)院發(fā)展理念中

健康中國的戰(zhàn)略主題是“共建共享、全民健康”，由此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展提出了一些新的要求。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)透徹理解健康中國的概念內(nèi)涵，及時(shí)更新醫(yī)院發(fā)展理念，將健康中國戰(zhàn)略融入醫(yī)院發(fā)展的方方面面，使得醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與小康社會(huì)相適應(yīng)，與群眾的健康需求相協(xié)調(diào)。例如，醫(yī)院在注重自身發(fā)展的同時(shí)，更要有區(qū)域協(xié)同發(fā)展的理念；在加強(qiáng)醫(yī)療實(shí)力的同時(shí)，還要重視疾病預(yù)防和康復(fù)，樹立“大健康”的觀念[9]。

4.2 完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全面完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系。一是建立不良事件上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)體系，對(duì)臨床上不合理用藥、不恰當(dāng)?shù)挠盟幫緩?、一次性用藥的有效檢測(cè)等問題進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)。二是構(gòu)建“零缺陷”超嚴(yán)格管理體系，讓醫(yī)務(wù)人員以“零缺陷”的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)作為提供醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)則。三是改善處方管理體系，合理應(yīng)用電子處方系統(tǒng)減少處方書寫差錯(cuò)。

4.3 醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證的思考

國際醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證只是一種質(zhì)量保證體系的認(rèn)證，并不等于醫(yī)院質(zhì)量已經(jīng)達(dá)到最高標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前在文獻(xiàn)和訪談中不難聽到一種聲音，JCI認(rèn)證是體現(xiàn)醫(yī)院實(shí)力的“最高標(biāo)準(zhǔn)”。其實(shí)不然，醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證關(guān)注的是醫(yī)療的核心過程，并不直接體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院等級(jí)和大小等內(nèi)容。所以，扭轉(zhuǎn)這種錯(cuò)誤的觀念十分重要。

國際醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證的認(rèn)證階段和日常實(shí)踐應(yīng)該相一致?，F(xiàn)在有些醫(yī)院為了追求國際醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證這塊招牌，在認(rèn)證過程中按照國際醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證體系進(jìn)行操作，而在日常工作中還是按照原來的管理模式和質(zhì)量控制方法進(jìn)行操作，在檢查時(shí)存在臨時(shí)抱佛腳的現(xiàn)象，違背了質(zhì)量認(rèn)證的真正意圖。醫(yī)院的管理層和員工都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)國際上先進(jìn)的管理理念和做法，結(jié)合本國和本院的實(shí)際特點(diǎn)，不斷改進(jìn)，真正把以患者為中心以及患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念融入到醫(yī)療實(shí)踐的點(diǎn)點(diǎn)滴滴之中。

質(zhì)量是所有醫(yī)院的生命線，醫(yī)院不分大小都需要質(zhì)量認(rèn)證。當(dāng)前我國越來越多的醫(yī)院通過了JCI等國際質(zhì)量認(rèn)證體系的認(rèn)證，說明這不是一件遙不可及的事，通過學(xué)習(xí)國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我國的醫(yī)院可以不斷提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，學(xué)習(xí)的目的不是為了通過認(rèn)證，而是真正更新醫(yī)院的服務(wù)理念，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。不同級(jí)別、規(guī)模的醫(yī)院完全可以學(xué)習(xí)國際醫(yī)院認(rèn)證的思維，合理運(yùn)用其提供的理論工具和方法，來評(píng)價(jià)本院的醫(yī)療質(zhì)量水平，從而發(fā)現(xiàn)問題，完善管理和服務(wù)。

[1] 新華網(wǎng).《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布（附全文）[EB/OL].（2016-10-25）[2017-10-20]. http://news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm.

[2] 國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃與信息司.解讀:《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].（2016-10-26）[2017-10-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/201610/a2325a1198694bd6 ba42d6e47567daa8.shtml.

[3] 薛曉林.民營(yíng)醫(yī)院藍(lán)皮書：中國民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2016)[M].北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2017.

[4] William RH. To Err is Human: Building a Safer Health System [M].Washington:National Academies Press,2000.

[5] 朱曉萍,田梅梅,施雁.國內(nèi)外醫(yī)療不良事件分類體系的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2013,27(14):1281-1284.

[6] 臨床醫(yī)師網(wǎng).國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）[EB/OL].(2017-05-02)[2017-10-21].http://www.clinphar.cn/thread-371233-1-1.html.

[7] 計(jì)利方.醫(yī)院認(rèn)證問題研究[D].武漢:華中科技大學(xué),2007.

[8] 孫丁,李幼平,周榮樂,等.從國內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審體系對(duì)比看中國醫(yī)院評(píng)審改革[J].中國西部科技,2006(17):1-4.

[9] 王虹,陳曦.“健康中國”背景下公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的思考與實(shí)踐——基于江蘇省人民醫(yī)院的實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生管理研究,2017(1):1-14,186.