馮鵬，侯書健，孫樂天，王振軍

（中國人民解放軍第971醫(yī)院 全軍手外科中心，山東 青島 266071）

跟骨骨折后足跟部皮膚軟組織緊張度高，特別是跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后，局部水腫，張力增加，強(qiáng)行縫合切口后，常導(dǎo)致皮膚及軟組織壞死，鋼板外露，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，處理困難。2007年1月-2017年1月，我科共收治跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者536例，選擇傷后皮膚壞死18足，均應(yīng)用外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)，臨床效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男13例，女5例；年齡19～56歲，平均30歲。致傷原因：高處墜落傷15例，車禍傷3例。按照Sander分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型10足，Ⅳ型2足。其中除1例雙側(cè)跟骨骨折患者因傷后雙足嚴(yán)重畸形腫脹，觀察期間皮膚壞死骨外露于傷后21 d手術(shù)外，其余患者均于傷后1～14 d手術(shù)治療。術(shù)后9～15 d出現(xiàn)皮膚壞死、鋼板外露，創(chuàng)面分泌物多，均有不同程度的感染。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌感染11足，鏈球菌感染3足，奇異變形桿菌1足，培養(yǎng)陰性3足。及時(shí)切除壞死皮膚及壞死組織，創(chuàng)面采用封閉式負(fù)壓吸引術(shù)（VSD）治療1～2周，行皮瓣移植修復(fù)術(shù)。軟組織缺損面積：8 cm×3 cm～3 cm×2 cm。移植皮瓣面積：9 cm×4 cm～4 cm×3 cm。

1.2 治療方法

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者取俯臥位，手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。先行創(chuàng)面清創(chuàng)，切除創(chuàng)面邊緣至正常組織，并沿皮下組織向周圍分離1～2 cm，保留鋼板或去除鋼板（X線片示骨折線模糊者可去除鋼板），刮除骨表面污染骨質(zhì)及深部的膿性物，碘伏紗布浸泡創(chuàng)面5 min，反復(fù)沖洗后，更換無菌巾、手套及器械后進(jìn)行皮瓣切取。根據(jù)軟組織缺損范圍，以外踝后方為蒂，在其后上外側(cè)設(shè)計(jì)切取皮瓣，外踝后至創(chuàng)面的距離為皮瓣蒂的長度，蒂部寬2～3 cm，皮瓣面積比創(chuàng)面略大，肥胖者適當(dāng)增加切取面積。先切開血管蒂后面的皮膚至深筋膜，于跟腱腱周膜淺面向前銳性分離，不必顯露游離血管，然后切開皮瓣前緣及后緣皮膚，于深筋膜下銳性向蒂部游離，皮瓣皮膚與深筋膜縫合固定，以防皮瓣與深筋膜分離影響皮瓣血運(yùn)。切開蒂部與創(chuàng)面之間的皮膚，深筋膜下分別向兩側(cè)游離1 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°與創(chuàng)面皮膚間斷縫合覆蓋創(chuàng)面。保留鋼板者皮瓣下放置持續(xù)沖洗負(fù)壓引流裝置，無內(nèi)固定物者放半管引流即可。皮膚無張力縫合。供區(qū)取同側(cè)股部中厚皮片打包植皮。術(shù)后抬高患肢，石膏托固定至骨愈合，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療1～2周，當(dāng)引流物少于30 mL、血培養(yǎng)陰性后拔出引流。

2 結(jié)果

本組18例皮瓣，1例骨折內(nèi)固定術(shù)后因引流不暢，致皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，后經(jīng)換藥治愈，其余皮瓣全部成活，供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪1～5年，骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為6個(gè)月～1年，無慢性骨髓炎發(fā)生，術(shù)后1年取出內(nèi)固定物。皮瓣無臃腫，質(zhì)地優(yōu)良，外形及功能恢復(fù)滿意。

3 討論

跟骨骨折導(dǎo)致足弓塌陷，足底負(fù)重力線關(guān)系改變，從而引起疼痛、行走功能障礙。目前臨床上最常用的方法是切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定，但術(shù)后并發(fā)癥較多，早期多見骨折復(fù)位固定不良、皮膚壞死、傷口感染等，晚期主要是距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成，常引起行走疼痛。其中最常見的并發(fā)癥是切口皮膚壞死，張家紅等[1，2]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22%。本院2007年1月-2017年1月收治的跟骨骨折行切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)536例，術(shù)后切口壞死18例，皮膚壞死率為2.2%。術(shù)者認(rèn)為壞死率與術(shù)前軟組織條件、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流有關(guān)。除開放性骨折外，術(shù)者一般選擇在傷后7～14 d，軟組織出現(xiàn)皮膚皺紋，腫脹消退時(shí)手術(shù)。手術(shù)采用跗骨竇切口，術(shù)中切開皮膚時(shí)應(yīng)直接切至骨膜，于骨膜下銳性解剖暴露骨折端，對皮膚牽拉力量不易過大，術(shù)后石膏固定并抬高患肢，可有效防止皮膚壞死的發(fā)生。

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死致鋼板外露，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，切口長期裸露形成慢性創(chuàng)面，極易引起骨折不愈合或延期愈合，甚至形成慢性骨髓炎。早期取出鋼板易導(dǎo)致骨折再移位，使骨折復(fù)位前功盡棄。術(shù)者采用早期清創(chuàng)，如鋼板與骨面貼合不緊密，鋼板下炎性分泌物較多者，應(yīng)去除鋼板，改用加壓螺絲釘固定。創(chuàng)面行VSD治療1～2周，當(dāng)引流物少于30 mL、細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)行切取外踝后上外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

該皮瓣具有不犧牲主要血管、解剖簡單、血供豐富可靠、皮瓣不臃腫及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)方便實(shí)用。皮瓣蒂至創(chuàng)面的距離較短，切取皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，比傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下降5.0～8.0 cm，皮瓣切取范圍下降，明顯減少了對小腿供區(qū)的損害，是修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的最佳供區(qū)[3，4]。

手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至外踝后，皮瓣蒂部皮膚連同深筋膜一起游離，無皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。⑵合理設(shè)計(jì)皮瓣大小及蒂部長短，避免皮瓣張力縫合，皮瓣大小一般比創(chuàng)面大1.0 cm即可，對于肥胖者術(shù)者認(rèn)為供區(qū)大于創(chuàng)面2.0 cm為宜。⑶皮膚筋膜蒂寬度2.0～3.0 cm，能確保蒂部無張力下縫合。皮瓣蒂長應(yīng)比旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面距離長1.0～2.0 cm為宜，過短易導(dǎo)致過度牽拉影響皮瓣血運(yùn)[5]。皮瓣近端不超過小腿中部均可成活。⑷術(shù)后持續(xù)、有效負(fù)壓引流亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵，蔡錦方等[6]報(bào)道，跟骨骨髓炎術(shù)后持續(xù)沖洗長達(dá)43 d，本組負(fù)壓沖洗引流均在2～3周，能及時(shí)吸出分泌物，使皮瓣與骨面緊密貼合，縮小死腔，減少感染幾率，有利于骨折愈合。