張子景，劉衛(wèi)剛

（長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434100）

原發(fā)性卵巢功能不全是婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見(jiàn)病，約占婦女總?cè)巳旱?1 %～ 3 .8% 。臨床表現(xiàn)主要為繼發(fā)性 (或原發(fā)性)閉經(jīng), 病史和體格檢查能提示出現(xiàn)雌激素缺乏的癥狀和體征，如潮熱、泌尿生殖器萎縮、陰道皺襞及宮頸粘液減少。POI還可出現(xiàn)多種問(wèn)題，如心理上的低落、雌激素減少、多器官反應(yīng)如骨質(zhì)疏松、心血管疾病的發(fā)病率上升、抑郁、認(rèn)知能力下降等，隨著近年來(lái)對(duì)免疫系統(tǒng)疾病研究的深入，多個(gè)學(xué)者研究報(bào)道了POI患者相關(guān)免疫功能的異常，現(xiàn)就該研究作綜述如下。

1 原發(fā)性卵巢功能不全的概述

原發(fā)性卵巢功能不全是一種異質(zhì)性疾病，常常與卵泡排空有關(guān)，但與其發(fā)生并不一致，并可致絕經(jīng)。POI在女性中的發(fā)生率約1%，并且90%的病例發(fā)生于30～40歲。研究發(fā)現(xiàn)有10%～28%的原發(fā)性閉經(jīng)和4%～18%的繼發(fā)性閉經(jīng)女性會(huì)出現(xiàn)POI的癥狀。在一些病例中，POI和正常的絕經(jīng)的病因一樣是一種正常生理過(guò)程，可發(fā)生在較小的年齡段。但是在很多病例中，其根本病因仍是一種病理狀態(tài)，多個(gè)學(xué)者認(rèn)為POI 最常見(jiàn)的原因是自身免疫功能異常，體內(nèi)一些免疫抗體的異?？梢詫?dǎo)致POI的發(fā)生。

2 原發(fā)性卵巢功能不全與自身免疫

自身免疫性原發(fā)性卵巢功能不全可以被獨(dú)立出來(lái)或?qū)儆谧陨砻庖咝远嘞袤w綜合征的一部分 ，超過(guò)60%的該綜合征患者伴有原發(fā)性卵巢功能不全。自身免疫性多腺體綜合征1型非常罕見(jiàn)，常于成年前發(fā)病，是一種常染色體隱性遺傳病。這種綜合征包括：甲狀旁腺功能減退、黏膜皮膚念珠菌病、腎上腺功能衰退、原發(fā)性性腺功能減退。這種腎上腺的自身免疫主要針對(duì)側(cè)鏈裂解和17-羥化酶。自身免疫性多腺體綜合征2型更常見(jiàn)，通常是成人發(fā)病，女性居多，是一種與人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)DR4相關(guān)的多基因遺傳病。這種綜合征包括：腎上腺皮質(zhì)功能不全、自身免疫性甲狀腺疾病、1型糖尿病和性腺功能減退癥。

3 原發(fā)性卵巢功能不全的治療

3.1 激素替代治療

最近關(guān)于老年絕經(jīng)婦女的一些的研究結(jié)果，如婦女健康倡議和百萬(wàn)婦女的研究和關(guān)于更年期的婦女接受激素替代療法（HRT）方面的研究，由于這些研究表明HRT治療可增加乳腺癌、心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，許多更年期婦女都被建議停止接受激素替代療法。一些學(xué)者認(rèn)為，HRT仍是絕經(jīng)期婦女癥狀緩解的較為適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ珣?yīng)用該療法過(guò)程中應(yīng)以最低劑量和最短的治療時(shí)間治療并且要采取必要的預(yù)防措施。婦女接受HRT的治療也可能有不良結(jié)局，這個(gè)問(wèn)題是由羅伯特在行臨床試驗(yàn)時(shí)研究HRT與POI關(guān)系中證明婦女接受激素替代療法有加劇患其他疾病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)[2]，故激素替代治療在臨床上的廣泛應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。

3.2 免疫抑制治療

雖然目前對(duì)于自身免疫性 POI還沒(méi)有確定的治療方案，但是從理論上講, 免疫抑制劑的使用確實(shí)有一定療效, 作者認(rèn)為排除自身免疫性疾病很重要，POI患者常見(jiàn)病因有基因因素和自身免疫，但并沒(méi)有指導(dǎo)意義，因?yàn)檫@些試驗(yàn)的重復(fù)性很差，對(duì)自身免疫性POI患者用腎上腺皮質(zhì)激素治療可能取得一定的效果，一些學(xué)者認(rèn)為年輕的患者還是需要高劑量的激素替代治療，如果患者沒(méi)有生育要求可以使用避孕藥，同時(shí)我們對(duì) POI患者要注意隨訪其他自身免疫性疾病的發(fā)生。年輕的POI 患者在給予糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)應(yīng)該密切觀察其不良反應(yīng)，在確保安全的情況下進(jìn)行有效治療。據(jù)研究表明氫化可的松治療并不影響卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性,上述治療雖然可能取得一定的療效,但免疫抑制劑的副作用較大, 因此我們需要進(jìn)一步證實(shí)該方案的安全性和可行性。

4 原發(fā)性卵巢功能不全的預(yù)后

原發(fā)性卵巢功能不全的病人骨礦物質(zhì)的密度低于同年齡人平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，髖骨骨折的幾率要增加2.6倍。有報(bào)道稱(chēng)絕經(jīng)年齡的提前可以增加病死率。POI患者的病死率的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.95（CI，1.24～3.07）。高病死率與冠脈疾病及猝死有關(guān)。無(wú)論是否使用雌激素替代治療，該病的病死率均升高，對(duì)于使用雌激素替代治療的患者病死率的相對(duì)危險(xiǎn)度可增加到3.33（CI，1.14～9.72）。POI的特殊類(lèi)型的病理生理亞群（自身免疫和X連鎖遺傳病）更容易患心血管疾病，其他的POI患者（行化療或放療的患者）更容易患慢性病，她們的病死率取決于原發(fā)疾病。

綜上所述，原發(fā)性卵巢功能不全病因復(fù)雜, 其發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)之間存在著復(fù)雜的聯(lián)系, 目前對(duì)POI與免疫的關(guān)系尚缺乏肯定的認(rèn)識(shí)，隨著生殖醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展, 將能為其發(fā)病機(jī)理的研究開(kāi)辟新的途徑。POI患者自身免疫增強(qiáng)而體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)及免疫反應(yīng)逐漸衰退, 故如果病人出現(xiàn)月經(jīng)稀少及閉經(jīng)等情況時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查其免疫功能, 以便早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)POI的傾向，同時(shí)我們應(yīng)當(dāng)深入了解POI病理生理機(jī)制，這是自身免疫性POI創(chuàng)新療法發(fā)展的基石，只有更加深入的了解導(dǎo)致POI免疫因素以及POI與某些自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)，我們才能找出更好的治療和預(yù)防POI的方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。