張 妍，王效民

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

多器官功能障礙患者具有起病急，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高等特點(diǎn)，多可發(fā)生生命危險(xiǎn)，常并發(fā)急性腎功能衰竭，體液負(fù)荷過多，加重心衰和急性肺水腫，酸堿平衡失調(diào)等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)支持及清除炎癥介質(zhì)[1]。早期連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)在搶救多器官功能障礙患者中起到了重要作用，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

118例患者中男62例，女56例，年齡19～87歲；其中多臟器衰竭46例，重癥胰腺炎12例，藥物中毒12例，嚴(yán)重創(chuàng)傷16例，大面積燒傷4例，熱射病6例，其他22例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療模式

所采用的模式有CVVH（連續(xù)性血液濾過）、CVVHD（連續(xù)性血液透析）、CVVHDF（連續(xù)性血液透析濾過），根據(jù)治療需要選擇相應(yīng)的治療模式。

1.2.2 設(shè)備及耗材

所使用的連續(xù)性血液凈化機(jī)為：KM-8900、ACCURA、Prisma fl ex、 Multi fi ltrate；所使用的空心纖維有HF1200，AN69，AV600。

1.2.3 血管通路

均采用臨時(shí)血管通路，包括頸內(nèi)靜脈雙腔置管或股靜脈雙腔，血流量150～200 ml/min。

1.2.4 置換液

所采用的置換液成分為葡萄糖10 mmol/L、氯離子110 mmol/L、鎂離子0.75 mmol/L、鈣離子1.50 mmol/L、鈉離子141 mmol/L，每袋4000 mL。每4000 mL置換液輸入5%碳酸氫鈉注射液250 mL，碳酸鹽含量35 mmol/L，根據(jù)置換液輸入量及患者酸堿失衡情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整100～250 ml/h之間；根據(jù)患者血鉀情況，每4000 mL置換液中加入10%氯化鉀10～18 mL，配置成濃度為3.35～6.03 mmol/L的含鉀置換液。

1.2.5 抗凝方案

多器官功能障礙患者病情復(fù)雜，多數(shù)患者存在凝血功能異常，根據(jù)不同患者病情和凝血狀態(tài)，選用肝素鈉、低分子肝素、阿加曲班、無肝素不同抗凝方式進(jìn)行治療。肝素鈉抗凝，首劑給予0.3～0.5 mg/Kg,追加5～10 mg/h；低分子肝素抗凝，首劑給予30～40 IU/Kg，追加5～10 IU/Kg?h，每2h檢驗(yàn)活化凝血時(shí)間（ACT）一次；阿加曲班2 ug/Kg/min管路動(dòng)脈端持續(xù)靜脈泵注入，根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行調(diào)整使用劑量，ACT維持在治療前的1.5～2.5倍[2]；無肝素治療時(shí)每0.5～1 h使用生理鹽水注射液沖洗管路系統(tǒng)一次，每次250 mL。

1.2.6 治療時(shí)間

每次8～48 h，每12 h更換濾器，重癥胰腺炎及藥物中毒患者每6～8 h更換濾器。

2 結(jié) 果

118例經(jīng)連續(xù)性腎臟替代治療的患者，72例預(yù)后良好腎功能恢復(fù)，12例轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭患者，34例死亡。

3 護(hù)理管理

3.1 CRRT護(hù)士資質(zhì)

①資質(zhì)評(píng)價(jià)：a、具有大專以上學(xué)歷。b、四年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。c、兩年以上血液凈化治療經(jīng)驗(yàn)。②資質(zhì)認(rèn)證：a、具有500 h以上的CRRT治療經(jīng)驗(yàn)。b、熟練掌握各種連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及人工肝機(jī)器的操作及常見故障、報(bào)警處理。c、熟練掌握腎臟替代治療專業(yè)知識(shí)及相關(guān)科室專業(yè)知識(shí)。d、熟練掌握各項(xiàng)急救知識(shí)及技能。

3.2 血管通路的護(hù)理

有效的血管通路是CRRT治療順利進(jìn)行的前提，ICU患者在治療中多采用深靜脈留置導(dǎo)管，在護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格無菌操作，護(hù)士在操作中應(yīng)使用無菌護(hù)理包，戴無菌手套、口罩，鋪無菌巾，在深靜脈置管處形成無菌區(qū)。②碘伏消毒導(dǎo)管末端至其上5 cm處，取下肝素帽，消毒導(dǎo)管口后立即連接無菌注射器，避免導(dǎo)管口長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液及可能形成的血凝塊。③每次治療時(shí)嚴(yán)格消毒置管穿刺處，在置管處穿刺點(diǎn)涂抹百多邦，更換無菌敷料，如有潮濕及滲血、滲液及時(shí)更換。④治療過程中避免管路扭曲、受壓，躁動(dòng)患者應(yīng)給予保護(hù)，防止留置導(dǎo)管滑脫及患者墜床。遇血流量不滿意者，調(diào)整導(dǎo)管位置前必須嚴(yán)格消毒后再進(jìn)行操作。⑤嚴(yán)格按照留置導(dǎo)管管腔標(biāo)識(shí)的封管液容積進(jìn)行封管，我科常用封管液為每毫升生理鹽水注射液加肝素鈉2 mL，配置成濃度為每毫升含肝素鈉4150 IU的封管液，血液高凝狀態(tài)患者需加大肝素用量，甚至肝素原液[3]。留置導(dǎo)管所用肝素帽須進(jìn)行一次性處理，每次治療結(jié)束，封管后都更換一次性肝素帽進(jìn)行導(dǎo)管封閉。⑥深靜脈置管不可用于抽血、輸液等其他治療用，應(yīng)專管專用。⑦對(duì)深靜脈置管患者進(jìn)行宣教，告知患者注意留置導(dǎo)管處衛(wèi)生，如果導(dǎo)管外覆紗布不慎被尿液等打濕，及時(shí)更換，避免置管肢體大幅度運(yùn)動(dòng)，以免置管滑脫及活動(dòng)后壓力增大導(dǎo)致管道內(nèi)血液回流凝固形成血栓阻塞管道。

3.3 液體管理及監(jiān)護(hù)

液體平衡是護(hù)理的關(guān)鍵，根據(jù)患者生命體征、中心靜脈壓、出入量記錄、肢體水腫情況及心功能等評(píng)估患者液體平衡情況，確定超濾量。液體管理評(píng)估可分為三級(jí)[4]：①一級(jí)評(píng)估，主要針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓及心率平穩(wěn)，治療變化小的患者，每12 h評(píng)估一次，確定單位時(shí)間內(nèi)超濾總量。②二級(jí)評(píng)估，適用于治療變化大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，每小時(shí)進(jìn)行評(píng)估液體出入量，保證24 h液體平衡。③三級(jí)評(píng)估，適用于病情變化快，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定,心臟功能極差，須動(dòng)態(tài)觀察患者的情況，根據(jù)生命體征、中心靜脈壓及液體輸入量隨時(shí)調(diào)整脫水量。在ICU患者中常采用二、三級(jí)液體評(píng)估，使用專用CRRT記錄單每小時(shí)準(zhǔn)確記錄治療模式、生命體征、液體出入量、置換液量、凈超濾量、抗凝劑等，正確調(diào)整患者容量平衡，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，保證患者生命體征平穩(wěn)。

3.4 生命體征及病情觀察

ICU患者病情危重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整CRRT治療參數(shù)：①根據(jù)患者心率、血壓變化，隨時(shí)調(diào)整置換液量和超濾量的速度，每15～30 min測(cè)血壓，血壓不穩(wěn)定的患者可不排出預(yù)沖液，動(dòng)靜脈端同時(shí)連接。血壓持續(xù)偏低者，應(yīng)迅速給予補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞懸液、血漿或白蛋白等輸入，必要時(shí)可給予多巴胺泵入。②觀察患者體溫變化，可通過調(diào)節(jié)置換液的溫度，改變患者的體溫，置換液溫度一般以37℃為宜。體溫過高可將置換液加溫器設(shè)置為35℃，以達(dá)到物理降溫的目的，體溫較低的患者應(yīng)將室溫調(diào)至22℃～25℃，將置換液加溫器設(shè)置為38℃～40℃，預(yù)防患者寒顫。③嚴(yán)密觀察患者有無皮下出血點(diǎn)及各種引流管液顏色及滲血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況，每2 h監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)，隨時(shí)調(diào)整抗凝方案。

3.5 正確使用機(jī)器和進(jìn)行操作

①遵醫(yī)囑選擇正確治療模式，準(zhǔn)確設(shè)置各項(xiàng)治療參數(shù)及用藥劑量。②連接管路后檢查各接頭連接是否緊密，保護(hù)帽是否旋緊，保護(hù)夾是否夾閉。③預(yù)沖管路系統(tǒng)，嚴(yán)格按照血濾器說明書選擇預(yù)沖量，100～150 ml/min的流量進(jìn)行沖洗管路系統(tǒng)，沖洗后密閉循環(huán)20 min，以使管路系統(tǒng)尤其是濾器部分充分肝素化，減少管路凝血，保證濾器有效使用面積，提高治療效果，減輕頻繁更換耗材給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④上機(jī)前護(hù)士都要對(duì)深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行仔細(xì)觀察，注意穿刺點(diǎn)有無紅腫及炎性滲出甚至流膿，每次治療前進(jìn)行消毒及更換無菌紗布，如有異常及時(shí)反映給主管醫(yī)師進(jìn)行處理。⑤患者煩躁、管路扭曲打折引發(fā)機(jī)器報(bào)警，未及時(shí)處理報(bào)警或報(bào)警頻繁，將導(dǎo)致血流停滯引起凝血。因此對(duì)于煩躁患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免管路扭曲打折甚至脫落，及時(shí)解除報(bào)警，減少血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間。⑥及早發(fā)現(xiàn)體外凝血征兆：觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，管路內(nèi)有無血液分層，靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬，液面有無泡沫，跨膜壓是否進(jìn)行性升高，可疑凝血時(shí)可以通過調(diào)整肝素的用量或加快濾器前置換液量達(dá)到防止凝血的目的。⑦專人床旁監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄患者生命體征、治療參數(shù)、用藥劑量、患者狀態(tài)及管路凝血情況。

3.6 正確采集血標(biāo)本

血樣應(yīng)避免被生理鹽水或置換液稀釋，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者在穿刺后由靜脈端抽取血標(biāo)本后再給予抗凝劑，連接管路，確保標(biāo)本不被肝素和生理鹽水稀釋。②深靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)在動(dòng)脈端抽出封管液后抽出10 mL血液，再留取血標(biāo)本。③治療中抽取血標(biāo)本應(yīng)將血泵設(shè)置為100 ml/min，關(guān)閉平衡秤及補(bǔ)液口，30 s后從動(dòng)脈管路采樣點(diǎn)抽取血標(biāo)本。

4 討 論

急性腎衰是多器官功能障礙患者的常見并發(fā)癥，在ICU中可達(dá)10%～70%,其死亡率高達(dá)50%～70%[5]。連續(xù)性腎臟替代治療的干預(yù)可降低其死亡率，雖然連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)患者的預(yù)后并不起到?jīng)Q定性的作用，還需要結(jié)合其他的治療措施進(jìn)行綜合治療。但早期應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療能夠維持水、電解質(zhì)、酸堿和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除炎癥介質(zhì)，防止腎臟進(jìn)一步損傷，促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，同時(shí)為其他支持療法創(chuàng)造了條件，以提高多器官功能障礙患者的生存率。連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)護(hù)理要求高，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和有預(yù)見性的護(hù)理是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。在治療中及時(shí)解除各項(xiàng)報(bào)警，減少血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及早發(fā)現(xiàn)體外凝血征兆，減少管路凝血，保證濾器有效使用面積，可提高治療效果，同時(shí)減輕頻繁更換耗材給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

每次治療結(jié)束后嚴(yán)格按照深靜脈留置導(dǎo)管管腔標(biāo)識(shí)的封管液容積進(jìn)行封管，即可避免留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，又避免封管肝素液過多進(jìn)入患者體內(nèi)，導(dǎo)致或加重患者凝血功能障礙。為防止導(dǎo)管醫(yī)源性感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，每次治療結(jié)速后對(duì)留置導(dǎo)管所用肝素帽進(jìn)行一次性處理，封管結(jié)束后更換肝素帽進(jìn)行導(dǎo)管封閉。雙腔導(dǎo)管血凝塊形成與導(dǎo)管留置時(shí)間及兩次血液凈化間隔時(shí)間呈正比，時(shí)間越長(zhǎng)越易形成血栓[6]。兩次血液凈化間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)隔日一次封管。

嚴(yán)格無菌操作，深靜脈留置導(dǎo)管感染的首位致病菌是金黃色葡萄球菌，有文獻(xiàn)報(bào)道，50%～60%的透析患者攜帶金黃色葡萄球菌，鼻腔攜帶的金黃色葡萄球菌可通過自體種植到皮膚，引起導(dǎo)管感染。所以，在進(jìn)行導(dǎo)管操作時(shí)，操作者及患者都應(yīng)戴醫(yī)用口罩及帽子[7]。ICU收治的患者本身病情危重、免疫力低下、抵抗力差，在操作中嚴(yán)格無菌操作，可避免醫(yī)源性感染。護(hù)士在操作過程中隨時(shí)根據(jù)患者生命體征、中心靜脈壓、出入量記錄、肢體水腫情況及心功能等評(píng)估患者的液體進(jìn)出是否達(dá)到平衡狀態(tài)，避免由于容量平衡不當(dāng)引起的不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5 結(jié) 論

連續(xù)性腎臟替代治療作為多器官功能障礙患者治療的重要輔助手段，早期應(yīng)用可延長(zhǎng)多器官功能障礙患者的搶救時(shí)間，提高搶救成功率。我們?cè)谶B續(xù)性腎臟替代治療期間需要嚴(yán)密觀察生命體征，熟練掌握各種操作，及時(shí)有效地處理各類異常情況和機(jī)器報(bào)警；維持患者生命體征、電解質(zhì)、血糖、酸堿度在正常范圍內(nèi)；嚴(yán)密觀察出、凝血征象，預(yù)防并發(fā)癥；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者的治療提供了護(hù)理基礎(chǔ)，除做好以上的護(hù)理外，還需要注重對(duì)病人的整體護(hù)理及心理護(hù)理，從而有效改善患者的預(yù)后

通過上述118例接受連續(xù)性腎臟替代治療的多器官功能障礙患者的預(yù)后表明，早期連續(xù)性腎臟替代治療及護(hù)士精心的護(hù)理干預(yù)可改善多器官功能障礙患者的預(yù)后，提高了腎功能恢復(fù)率及患者的生存率。

[1] 王質(zhì)剛.連續(xù)性血液凈化[J].北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010.10:441-443.

[2] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）.中華人名衛(wèi)生部,2010.1:53-60.

[3] 劉 荊.連續(xù)性血液凈化并發(fā)癥的分析及對(duì)策[J]．現(xiàn)代護(hù)理,2007.13(4):380-382.

[4] 王質(zhì)剛.連續(xù)性血液凈化[J].北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010.10:448-453.

[5] 盛曉華,簡(jiǎn)桂花,汪年松,等.危重癥評(píng)分及急性腎損傷分期在行連續(xù)性血液凈化治療的急性腎損傷患者干預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].中國血液凈化,2011,10(6):302-305.

[6] 馬 艷,李秀梅,王玉芹.臨時(shí)性血管通路在血液凈化中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,2(4):457-457.

[7] 芮莉莉.護(hù)理對(duì)血透置管病人導(dǎo)管感染的干預(yù)[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(5):113.