盧幻真，李 黎*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院射波刀中心，廣西 西寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 西寧 530011）

射波刀是一種實時圖像引導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸追蹤系統(tǒng)的全身立體定向放射外科治療技術(shù)，具有安全性高，容易操作，無需框架固定，治療周期短，治療精度高，全信息自動一體化，同步呼吸跟蹤的優(yōu)勢[1]，并且低于常規(guī)放療化療對身體的危害。

1 射波刀在肺癌的臨床應(yīng)用

1.1 早期非小細(xì)胞肺癌

早期非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法是手術(shù)治療，但部分患者由于長期吸煙，身體肺功能差，合并其他疾病或者重要臟器功能損傷不能耐受手術(shù)[2]，不得不放棄手術(shù)治療。常規(guī)的放療療效較差；而射波刀具有低分次，大劑量，動態(tài)的照射，周圍正常組織或器官受照射的體積小等特點(diǎn)，可保護(hù)周圍正常組織和器官。

1.2 肺癌放療后復(fù)發(fā)

部分肺癌在早期無癥狀，確診時已到晚期，治療后局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。影響肺癌患者生存期的主要因素是術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，手術(shù)使身體微環(huán)境發(fā)生改變，手術(shù)切除了原發(fā)病灶和淋巴結(jié)清掃，但隱形的為轉(zhuǎn)移灶實際存在，加之術(shù)后機(jī)體免疫力下降，促使微轉(zhuǎn)移灶的生長[3]。對于這些患者需要再次化療和放療，有研究表明[4]，射波刀治療可獲得較好的完全緩解率，降低肺癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，臨床上根據(jù)實際情況進(jìn)行。

1.3 肺癌腦轉(zhuǎn)移

肺癌腦轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移病灶大多發(fā)生在重要功能區(qū)，采用常規(guī)手術(shù)切口造成患者術(shù)后肢體功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險較大，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，采取立體定向放射治療是目前最有效且安全的治療手段[5]。利用顱骨特征持續(xù)進(jìn)行追蹤治療靶區(qū)是射波刀治療顱內(nèi)腫瘤的優(yōu)勢，并能進(jìn)行自動校正，并發(fā)癥較傳統(tǒng)的治療方法減少。

2 方 法

在射波刀治療前需要在腫瘤內(nèi)或者腫瘤周邊植入金標(biāo)進(jìn)行定位。植入金標(biāo)前對肺癌患者完善術(shù)前檢查，在CT引導(dǎo)定位下進(jìn)行穿刺操作，穿刺成功后行CT檢查，觀察金標(biāo)是否在預(yù)定位置；術(shù)后第二天行CT檢查，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。待植入的金標(biāo)周圍組織滲血，水腫消退后，且金標(biāo)位置固定且穩(wěn)固，一般植入后7天進(jìn)行射波刀治療，對于進(jìn)行一次射波刀治療的患者根據(jù)實際情況可在植入金標(biāo)后當(dāng)日行射波刀治療。采用真空袋固定體位，通過CT進(jìn)行掃描，放療師進(jìn)行靶區(qū)勾畫及制定治療方案，通過同步呼吸跟蹤和影像定位連續(xù)監(jiān)測并實時追蹤腫瘤位置變化進(jìn)行放射治療。

3 并發(fā)癥

并發(fā)癥的發(fā)生影響患者術(shù)后恢復(fù)情況，嚴(yán)重者甚至危及生命。單因素分析顯示放療后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡和放射劑量有關(guān)，而與性別、病灶位置和腫瘤大小無明顯關(guān)系[6]。金標(biāo)植入后主要并發(fā)癥有穿刺部位出血、疼痛和氣胸；射波刀治療后主要的并發(fā)癥有乏力納差、照射部位皮膚受損、放射性肺炎和骨髓抑制。

4 護(hù) 理

4.1 金標(biāo)植入前的護(hù)理

這一階段主要是患者心理問題。對于陌生的操作加之病情的影響，患者思想負(fù)擔(dān)重，或多或少在治療前都會產(chǎn)生消極悲觀心理，這種心態(tài)不利于金標(biāo)的植入。全程心理護(hù)理可降低焦慮、抑郁和恐懼評分，提高生活質(zhì)量評價，顯著改善放療患者的焦慮、恐懼和抑郁心理狀態(tài)，生存質(zhì)量顯著提高[7]。

4.2 金標(biāo)植入后的護(hù)理

4.2.1 疼痛的護(hù)理

金標(biāo)植入后穿刺部位會出現(xiàn)不同程度的疼痛，與患者的耐受程度及操作者的穿刺技術(shù)有關(guān)。用疼痛評分法評估患者疼痛程度。對不能忍受的疼痛，告知醫(yī)生，給予藥物治療，同時心理護(hù)理。梁鏑敏等得出靜脈穿刺時針頭斜面向左或者向右會降低疼痛的發(fā)生并且會提高穿刺的成功率[8]。在射波刀金標(biāo)植入時針對進(jìn)針的角度和方式進(jìn)行研究，提高穿刺成功率，以減少患者疼痛的發(fā)生。

4.2.2 穿刺部位出血的護(hù)理

出現(xiàn)穿刺部位出血主要與壓迫時間有關(guān)，梁鍵[9]對350例腫瘤靶區(qū)金標(biāo)植入患者穿刺部位出血情況觀察發(fā)現(xiàn)，穿刺成功后壓迫1 min，有3例出現(xiàn)穿刺部位出血，再次壓迫1 min后出血停止；壓迫5 min以上，結(jié)果沒有出現(xiàn)出血癥狀[10]。對血小板在正常值以上而相對偏低的患者延長壓迫時間，教會患者正確的壓迫方法，適宜的壓迫力度，盡量避免再出血的發(fā)生。

4.2.3 氣胸的預(yù)防和護(hù)理

發(fā)生氣胸的原因可能與肺組織的損傷程度、術(shù)后患者咳嗽及言語過多有關(guān)。術(shù)前對于咳嗽的患者給與止咳藥物，術(shù)后囑患者臥床休息，盡量避免說話，對肺部損傷程度較重的患者增加觀察的頻率。輕度局限性氣胸，給予吸氧，臥床休息48 h后緩解；中度以上氣胸，出現(xiàn)胸悶胸痛氣急咳嗽等癥狀，給與吸氧、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染及胸腔壁式引流處理，3天后癥狀基本緩解[11]。重度氣胸若不及時治療會危及患者生命。

4.3 射波刀治療前護(hù)理

4.3.1 心理護(hù)理

主動與患者及家屬溝通，給患者講解射波刀治療的過程及療效，敘述成功的案例，使患者了解更多射波刀知識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者的緊張情緒；告知患者在治療過程中保持平穩(wěn)緩慢呼吸，避免憋氣或者深呼吸，不要隨意亂動，有利于患者做好在治療過程中的配合工作，使治療順利進(jìn)行，避免不必要的危害發(fā)生或者使治療延誤。不規(guī)律的呼吸會影響射波刀立體定向治療系統(tǒng)精準(zhǔn)性，當(dāng)誤差＞1 mm時，射波刀立體定向治療系統(tǒng)會自動停止治療[12]

4.3.2 皮膚護(hù)理

術(shù)后放射性皮炎是常見的并發(fā)癥，做好術(shù)前預(yù)防工作非常重要。術(shù)前保持皮膚清潔干燥，避免用肥皂、聚維酮碘等刺激性物質(zhì)，皮膚干燥者局部涂抹比亞芬，告知患者不可撓抓。做好預(yù)防工作可減少術(shù)后皮炎的發(fā)生。宋溢[13]認(rèn)為，教育和藥物相結(jié)合治療，可降低放射性皮炎的等級和發(fā)生率，作者通過對患者進(jìn)行皮膚防護(hù)、飲食常識和心理素質(zhì)方面進(jìn)行教育后認(rèn)知比率提高，皮炎的等級越高認(rèn)知的改變越大；以醫(yī)用射線防護(hù)噴劑作為藥物干預(yù)，能夠有效緩解皮炎癥狀，降低放射性皮炎的發(fā)生率和緩解患者皮炎嚴(yán)重程度。

4.4 射波刀治療后的癥狀護(hù)理

4.4.1 乏力、納差

告知患者癥狀在治療結(jié)束后會自行緩解，治療結(jié)束后宜清淡富含營養(yǎng)的半流質(zhì)飲食，有條件者做維生素含量檢查，監(jiān)控患者的營養(yǎng)狀況。注意飲高蛋白高熱量易消化食物，少食多餐，多飲水，加速腫瘤壞死產(chǎn)生的毒素排出體外。餐前餐后注意漱口。囑患者多休息，促進(jìn)體力的恢復(fù)。同時做好安全護(hù)理。護(hù)士配合醫(yī)師仔細(xì)觀察患者的精神狀態(tài)及排尿排便情況。

4.4.2 照射部位皮膚護(hù)理

因皮膚與黏膜為早反應(yīng)組織，常規(guī)放射治療達(dá)到10 Gy～20 Gy或7～16天時會出現(xiàn)不同程度的放射性損傷[14]。對出現(xiàn)損傷部位涂抹賽膚潤，保持皮膚清潔干燥，避免接觸刺激性物質(zhì)，告知患者不可撓抓局部皮膚，損傷部位皮膚可自行恢復(fù)。

4.4.3 放射性肺炎的護(hù)理

放射性肺炎分為早期急性放射性肺炎和晚期放射性肺纖維化，兩者是連續(xù)性過程。射波刀提高了腫瘤的放射劑量，而放射性肺炎是限制肺部靶區(qū)劑量的主要因素，與照射劑量和范圍有關(guān)[15]。肺癌發(fā)生的影響因素有性別、年齡身體狀況及肺功能、腫瘤及治療因素，肺功能較好的且無慢性肺疾病和糖尿病等合并癥的上肺肺癌患者，在單純放療的基礎(chǔ)上加用放療增敏劑阿米福汀，可以降低患者的放射性肺炎發(fā)生率[16]。術(shù)后患者一旦發(fā)生放射性肺炎， 將直接影響到治療的效果和生存質(zhì)量。根據(jù)損傷程度給予不同的護(hù)理措施。遵循腫瘤放射治療協(xié)會組對急性放射性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[17]，1～2級輕度，不許特殊治療；3～5級重度，需要救治。根據(jù)患者主訴及臨床特征分別給于吸氧、祛痰、霧化吸入、激素沖擊治療及應(yīng)用抗生素等措施。同時做好自我防護(hù)，避免感冒等加重肺炎的因素。

4.4.4 骨髓抑制的護(hù)理

射波刀治療肺癌放射劑量大時，部分患者可出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，主要是白細(xì)胞和血小板的降低，從而降低機(jī)體的免疫力[18]，當(dāng)照射劑量達(dá)10 Gy時，治療后很有可能出現(xiàn)骨髓抑制癥狀。治療術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血象，出現(xiàn)白細(xì)胞降低時給與升白藥，做好自我防護(hù)，減少外出及出入公共場所，預(yù)防交叉感染；血小板下降時，告知患者休息的重要性，避免碰撞傷。

4.5 出院指導(dǎo)

射波刀療程短，住院時間短，放射性皮炎、放射性肺炎及術(shù)后血象的改變大多是發(fā)生在院外，所以做好患者的出院指導(dǎo)對治療的療效、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生、甚至挽救患者生命都至關(guān)重要。當(dāng)患者出現(xiàn)身體不適時立即到醫(yī)院就診，以免延誤治療。建立隨訪體系使大部分射波刀治療患者在康復(fù)進(jìn)程中得到及時指導(dǎo)，部分患者的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶得到了及時有效治療[19]。

5 結(jié) 語

普通的放療化療對非小細(xì)胞肺癌患者在殺死癌細(xì)胞的同時，對正常機(jī)體的損傷也較大，適用性受到局限，且護(hù)理難度大。而射波刀的精準(zhǔn)治療，能有效減少對機(jī)體正常組織的損傷，減少并發(fā)癥。因此，射波刀的應(yīng)用使腫瘤患者的治療現(xiàn)狀得到改善，延長了患者生命，提高患者的生存質(zhì)量。黃蘭英[20]對50例接受射波刀治療的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行了術(shù)后3個月生活質(zhì)量的研究，運(yùn)用自評量表（SCL-90）評分法分別從胸痛、惡心納差、失眠、呼吸困難、無價值感五個方面進(jìn)行評估，結(jié)果顯示生活質(zhì)量得到提高。對患者治療現(xiàn)狀及遠(yuǎn)期治療護(hù)理仍有需要改進(jìn)和探討的地方。

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