江起庭，高會(huì)欽

（南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210018）

隱形為直線形態(tài)發(fā)射的光線繞過(guò)物體本身，此物體以隱形狀態(tài)存在。最早記錄“隱形”一詞為東漢時(shí)代《洞冥記》。臨床中除“隱形義齒”外，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，均未見(jiàn)其他學(xué)科報(bào)道[1-5]。手外科、顯微外科中血管隱形損傷，是在開(kāi)放性損傷中第一次進(jìn)行血管修復(fù)時(shí)，除吻合口外未見(jiàn)血管他處損傷，即使顯微鏡下也未見(jiàn)損傷，以一種微小損傷隱匿狀態(tài)存在，待二次手術(shù)時(shí)，在原血管微小損傷處表現(xiàn)常見(jiàn)的損傷體征[6，7]。臨床中遇到血管隱形損傷，處理很棘手，甚至對(duì)此不認(rèn)知，往往導(dǎo)致修復(fù)血管失敗?；诖宋年U述目的是：⑴提出血管隱形損傷的觀點(diǎn)；⑵更全面地修復(fù)損傷的血管；⑶加強(qiáng)廣大手外科、顯微外科醫(yī)生對(duì)此觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

指（肢）體及趾體遭受外力導(dǎo)致血管抽出、撕拽、離斷等損傷，修剪挫傷的血管，均未發(fā)現(xiàn)血管他處損傷，待發(fā)生血管危象[8-10]時(shí)，探查發(fā)現(xiàn)除吻合口外，在血管遠(yuǎn)端或近端有血管挫傷，血管外膜損傷、管壁斷裂、內(nèi)膜損傷及血栓形成等。血管隱形損傷的表現(xiàn)形式：⑴未被發(fā)現(xiàn)的血管隱形損傷。當(dāng)血管有廣泛挫傷時(shí)，修復(fù)血管后，懷疑血管他處有損傷，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，后期未發(fā)生血管危象，此血管隱形損傷是隱匿存在，是血管本身能耐受這種隱形微小損傷及血管通血灌注再損傷；⑵被發(fā)現(xiàn)的血管隱形損傷。修復(fù)血管后發(fā)生血管危象，手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)血管遠(yuǎn)、近端原沒(méi)有損傷處出現(xiàn)血管外瘀血、紅線征、緞帶征、袖套征、內(nèi)膜剝脫毛糙及血栓形成等，此種隱形損傷為顯現(xiàn)，表現(xiàn)一系列常見(jiàn)的血管損傷體征，是血管本身不能耐受隱形微小損傷及通血灌注再損傷，在發(fā)生血管危象手術(shù)探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

血管隱形損傷特點(diǎn)：⑴微小損傷在第一次手術(shù)無(wú)法識(shí)別及察覺(jué)，隱匿存在，第二次手術(shù)時(shí)表現(xiàn)為常見(jiàn)的血管損傷體征；⑵隱形損傷部位距原損傷部位有一定的距離，常為1.2～3.5 cm，平均2.0 cm，血管近端出現(xiàn)隱形損傷多于遠(yuǎn)端；⑶此損傷大部分均伴有血管廣泛挫傷撕脫，尤其是血管抽出易合并血管隱形損傷；⑷易在血管挫傷整個(gè)面上隱藏著細(xì)微弱小的損傷，在血管危象探查時(shí)被發(fā)現(xiàn)；⑸血管隱形損傷有一定時(shí)間范圍，為3～6 d，平均4 d，4 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管隱形損傷，就表現(xiàn)常見(jiàn)血管損傷體征，且在二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，4 d后未被發(fā)現(xiàn)，就一直以未被發(fā)現(xiàn)的形式存在。

血管隱形損傷的相關(guān)機(jī)理：當(dāng)血管受到挫傷，挫傷嚴(yán)重處表現(xiàn)血管常見(jiàn)的紅線征、緞帶征、袖套征及內(nèi)膜剝脫等損傷體征，此點(diǎn)處受傷，易忽略血管整個(gè)面的損傷。如血管面上的細(xì)微弱小損傷能抵抗血管灌注再損傷及血管本身能承受，就會(huì)隱匿且一直不會(huì)表現(xiàn)，也不會(huì)發(fā)生血液循環(huán)變化；當(dāng)發(fā)生血管危象二次手術(shù)時(shí)，血管隱形損傷處就表現(xiàn)出常見(jiàn)的血管損傷體征，如紅線征、緞帶征及血栓形成，可能是由于隱形損傷處的細(xì)微弱小損傷，經(jīng)反復(fù)刺激血管再加上血流灌注再損傷，刺激量達(dá)到一定程度超過(guò)血管本身的承受力，在第二次手術(shù)時(shí)就表現(xiàn)出了常見(jiàn)的損傷體征。

血管隱形損傷的處理措施：⑴非切割損傷的血管，修剪血管的范圍擴(kuò)大，不要勉強(qiáng)吻合血管，Ⅰ期行血管移植；⑵增加另一套供血系統(tǒng)，以抵抗血管隱形損傷；⑶血管撕脫性損傷或廣泛挫傷，一定要注意血管隱形損傷，尤其血管的近端，于顯微鏡下在血管斷裂口遠(yuǎn)、近端，沿著血管上下及兩側(cè)外膜均仔細(xì)探尋弱小損傷；⑷重視血管危象探查術(shù)，大范圍的血管移植，自血管吻合口至血管隱形損傷處以遠(yuǎn)0.5 cm為移植血管的距離。