莊 婧，王 琳，楊 兵，李文靜

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，江蘇 南京 210029）

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的快速心律失常[1-2]，其最大的危害是血栓栓塞事件特別是腦栓塞引起的死亡率、致殘率和住院率的增高。目前導(dǎo)管消融已是陣發(fā)性房顫的I類治療手段，左心耳封堵術(shù)也是近年來出現(xiàn)的有效預(yù)防房顫患者血栓事件的新技術(shù)[3]。2012年以后的指南指出，對于CHADSVASC評分（腦卒中風(fēng)險評分）≥2分的患者，即使成功完成導(dǎo)管消融術(shù)，仍建議長期抗凝。一方面長期抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險隨著時間延長而逐漸升高，另一方面房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，因此，對于卒中危險較高的患者，同時導(dǎo)管消融和左心耳封堵不失為一種較為理想的選擇。理論上不僅能夠根治房顫，還能大大減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。本中心于2016年8月～2017年08月為37例房顫患者進(jìn)行了導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)一站式雜交手術(shù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例患者，其中男性21例，女性16例，年齡50～81歲，平均年齡（65.5±15.5歲），入院診斷均為心房顫動。對患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險評估，CHADSVASC評分均≥2分，其中17例患者有腦卒中史，18例有高血壓病史，8例有糖尿病病史。

1.2 方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉后穿刺左股靜脈，置入HIS及CS導(dǎo)管，穿刺右股靜脈，經(jīng)右側(cè)股靜脈-房間隔穿刺置入2根SL1長鞘于左房。先行肺靜脈造影，經(jīng)長鞘送入中彎冷鹽水灌注消融導(dǎo)管及環(huán)肺電極至左房，在EnSite-Velocity-Navx三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，構(gòu)建左心房模型及基質(zhì)標(biāo)測，行環(huán)雙肺靜脈線性消融至電隔離，靜滴異丙腎上腺素及靜脈推注ATP驗證肺靜脈電位未恢復(fù)，程序刺激不能誘發(fā)心動過速。經(jīng)食道插入超聲導(dǎo)管，測量著陸區(qū)內(nèi)徑，撤出消融導(dǎo)管。送入豬尾導(dǎo)管行左心耳造影，測量著陸區(qū)內(nèi)徑，經(jīng)加硬導(dǎo)絲交換TV4545輸送鞘至左心房，在超聲及x線指導(dǎo)下送入ACP封堵器至左心耳開口處，先后釋放固定盤和封堵盤，TEE及造影確認(rèn)無明顯殘余漏牽拉試驗無移位，釋放系統(tǒng)，再次TEE及造影確認(rèn)封堵尚可。手術(shù)成功，拔除鞘管及電極，穿刺處予以包扎?；颊咔逍押蟀卜挡^(qū)。

1.3 結(jié)果

37例患者均成功完成導(dǎo)管消融及左心耳封堵術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)心臟壓塞、血栓、心律失常、封堵器脫落、溶血等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后繼續(xù)服用胃三聯(lián)（耐信、瑞琪、達(dá)喜）1個半月，達(dá)比加群酯3個月。平均隨訪2～6個月，胸部x線透視和食道超聲提示封堵器穩(wěn)定無移位，左心耳封堵良好，37例患者均無新的梗塞事件再次發(fā)生。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 ①協(xié)助做好各項術(shù)前檢查以排除手術(shù)禁忌癥：血尿糞常規(guī)、血型、凝血功能、生化、輸血前8項、心肌標(biāo)志物、胸片、超聲心動圖、食管超聲檢查[4]。尤其是TEE檢查排除左心房血栓，檢查前需禁食8h，禁飲4h，檢查過程中可服用利多卡因膠漿以減輕患者咽喉部不適，檢查后2h進(jìn)食溫涼軟食，減少對食道粘膜的刺激。②術(shù)前一天備皮（雙側(cè)腹股溝區(qū)），沐浴或局部擦洗。術(shù)前禁食12h、禁飲4h小時，以免術(shù)中出現(xiàn)嘔吐窒息等并發(fā)癥[5]。③訓(xùn)練床上排尿，標(biāo)記足背動脈搏動情況，指導(dǎo)踝泵運動（防止血栓形成）。④本組患者術(shù)前均口服達(dá)比加群抗凝治療，術(shù)前一小時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。⑤在手術(shù)前做碘過敏試驗，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀及LAmbre左心耳封堵系統(tǒng)，準(zhǔn)備好急救物品如除顫儀、氣管插管等所需器材，備好術(shù)中可能需要使用的各種藥物。

2.1.2 心理護(hù)理 導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)是一項新的治療技術(shù)，患者及家屬存在不同程度的擔(dān)心與焦慮，護(hù)士要耐心講解手術(shù)的大致方法、安全性、可靠性、優(yōu)越性和療效等，介紹國內(nèi)外成功患者的事例，做好術(shù)前宣教和準(zhǔn)備，增加患者的信心，使患者能夠愉快的配合手術(shù)。本組患者均在手術(shù)前表現(xiàn)出不同程度的焦慮，通過心理護(hù)理干預(yù)，消除了患者恐懼緊張等不良情緒。

2.2 術(shù)中護(hù)理

護(hù)送患者至導(dǎo)管室后，協(xié)助患者平臥于治療床上，貼好電極，連接好心電監(jiān)護(hù)儀。給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，建立靜脈通道[6]。手術(shù)開始后，協(xié)助麻醉師麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，注意觀察患者呼吸、面色、麻醉程度，肩部墊高，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。與醫(yī)生密切配合，熟悉操作過程，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率、血壓、脈氧，注意有無因?qū)Ч艽碳ざ鸬母鞣N心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室顫、竇性停搏等，特別是室性心律失常[7]。配合醫(yī)生使用異丙腎上腺素及ATP等藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。觀察患者有無血壓下降、心率增快、呼吸困難、煩躁等現(xiàn)象，警惕心臟壓塞可能性及其它并發(fā)癥。本組患者術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺傷口護(hù)理 術(shù)后給予穿刺處傷口沙袋壓迫止血6小時，囑患者患側(cè)下肢伸直制動，打噴嚏和咳嗽時先用手按住穿刺部位并及時查看穿刺部位是否有出血，臥床休息8小時。觀察敷料是否干燥、足背動脈搏動是否良好，防止出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等血管穿刺并發(fā)癥。本組患者術(shù)后1例出現(xiàn)穿刺處血腫，經(jīng)加壓包扎治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 一般護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后即可進(jìn)食清淡易消化食物，少量多餐，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){及生冷刺激的食物。指導(dǎo)患者床上使用便器，協(xié)助患者排尿排便，做好生活護(hù)理。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①心臟壓塞：心臟壓塞是術(shù)中威脅生命的并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、大汗、煩躁、心率增快、血壓下降，脈搏細(xì)速，立即匯報醫(yī)生，行床邊心臟彩超、判斷是否有心臟壓塞，一旦確診立即行心包穿刺引流，給予補液、輸血、升壓等，必要時行外科開胸手術(shù)。②封堵器脫落：封堵器脫落雖然罕見，一旦發(fā)生即可危及患者生命，術(shù)后3個月內(nèi)限制劇烈活動，注意觀察有無胸悶、呼吸困難、暈厥，定期復(fù)查心臟彩超。③血栓（腦栓塞）：術(shù)后詢問患者有無肢體疼痛等不適主訴，觀察術(shù)側(cè)足背動脈搏動、肢體溫度及色澤，并與對側(cè)對照。常規(guī)服用達(dá)比加群抗凝三個月。④心律失常：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時，詢問患者有無胸悶、心悸等不適，觀察有無室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯等異常心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理。復(fù)查24小時動態(tài)心電圖。⑤感染：術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素2-3天，監(jiān)測體溫變化，復(fù)查血常規(guī)。⑥溶血：由于術(shù)中大量使用造影劑，必須大量補液，鼓勵患者術(shù)后3小時內(nèi)飲水1500ml以快速排出造影劑，保護(hù)腎臟功能，觀察患者尿液的量及色澤，防止封堵器脫落及血液分流造成急性溶血的發(fā)生。術(shù)后復(fù)查尿常規(guī)和腎功能。⑦臂叢神經(jīng)麻痹：術(shù)中指導(dǎo)患者保持雙手抱頭位，如果術(shù)中體位不當(dāng)易引起臂叢神經(jīng)損傷。本組患者術(shù)后均無上述并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.4 用藥護(hù)理 術(shù)后患者繼續(xù)使用達(dá)比加群抗凝治療，同時予胃三聯(lián)（耐信、瑞琪、達(dá)喜）保護(hù)胃粘膜，預(yù)防心房食道瘺等，觀察有無皮膚粘膜瘀斑、眼底出血、排便出血等藥物副作用；靜脈使用抗生素2-3天預(yù)防感染；使用生理鹽水水化預(yù)防對比性腎病。37例患者術(shù)后均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.4 健康教育

指導(dǎo)患者注意休息，勞逸結(jié)合，3個月內(nèi)避免劇烈運動。術(shù)后正確服用達(dá)比加群，學(xué)會觀察皮膚、黏膜、排便有無出血，一旦出現(xiàn)立即停藥就診。定期復(fù)查心電圖、胸片、心臟彩超、食道超聲，如有不適及時復(fù)診。

3 小 結(jié)

Stable-SR聯(lián)合LAAc一站式雜交手術(shù)安全可行，對于具有腦卒中高危因素的房顫患者具有良好的應(yīng)用前景。通過手術(shù)，患者腦卒中發(fā)生率可明顯減少，生活質(zhì)量明顯提高。因此，護(hù)理人員必須具備專業(yè)的心臟介入手術(shù)知識和救治能力，在圍手術(shù)期嚴(yán)格把握好各個護(hù)理環(huán)節(jié)，才能確保手術(shù)的成功和患者的安全。本文討論的37例導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)患者，通過我們的護(hù)理干預(yù)，均安全度過圍手術(shù)期，順利出院。