趙 靜，方英英，邢海花*

（南京鼓樓醫(yī)院高淳分院，江蘇 南京 211300）

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的綜合學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)既是護(hù)理教育的最后環(huán)節(jié)，也是學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、提高其綜合能力的階段[1]。我院作為一個教學(xué)醫(yī)院，自2009年以來與江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院共同開展院校合作模式，每一屆學(xué)員為25名，其中45%左右都被招聘至我院工作，經(jīng)過幾年院校合作模式運(yùn)行下來，取得了一些較滿意的效果。但是這些從駐地班中招聘新入職護(hù)士仍不可避免成為護(hù)理不良事件發(fā)生的主要人群，有研究指出，低年資護(hù)士是發(fā)生差錯的危險人群，會影響病人安全[2]。如何將這一類不良事件發(fā)生率降低，是我院護(hù)理部門的工作及管理重點(diǎn)。在不斷的持續(xù)改進(jìn)中，我院護(hù)理部利用院校合作教育模式的有利條件，將入職后的一系列安全教育模式提前納入到護(hù)生階段，并且引用正性強(qiáng)化理論，取得了一定的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月～ 2017年3月期間在我院實(shí)習(xí)的共53名護(hù)理專業(yè)學(xué)生。學(xué)歷大專49名，本科4名。其中男性學(xué)生2名，女性學(xué)生51名。他們的年齡在17 ～ 22 歲之間，平均年齡為20.2±1.7歲。

1.2 教學(xué)方法

在常規(guī)教學(xué)法基礎(chǔ)上使用護(hù)理安全正性強(qiáng)化教學(xué)法。

1.2.1 常規(guī)教學(xué)法的方法：①臨床實(shí)行一對一帶教，各科室根據(jù)實(shí)習(xí)手冊大綱要求分別制定本科、大專實(shí)習(xí)生切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃，并注重個性化教學(xué)。②按計(jì)劃各科定期組織小講座。③以教學(xué)目標(biāo)為依據(jù)，對護(hù)生各實(shí)習(xí)階段進(jìn)行考核、評價，每次出科實(shí)習(xí)生及時填寫“實(shí)習(xí)生對帶教老師評價表”。④護(hù)生出科前帶教老師、護(hù)士長對其進(jìn)行出科考核，并填寫本科室實(shí)習(xí)鑒定。⑤定期分別召開帶教老師和實(shí)習(xí)生座談會，并及時反饋有關(guān)信息。⑥按計(jì)劃完成臨床教學(xué)任務(wù)后，填寫畢業(yè)實(shí)習(xí)鑒定表。

1.2.2 護(hù)理安全正性強(qiáng)化教學(xué)法的方法：在進(jìn)行常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)護(hù)理安全正性強(qiáng)化教學(xué)。美國心理學(xué)家斯金納（Skinner）強(qiáng)化論中闡述強(qiáng)化是指任何一個提高一個特定反應(yīng)出現(xiàn)概率的事物。強(qiáng)化分正強(qiáng)化和負(fù)強(qiáng)化。正強(qiáng)化是一種積極的刺激，他跟隨機(jī)體行為反應(yīng)之后，能提高該行為再次出現(xiàn)的概率[3]。具體實(shí)施如下：①護(hù)理安全文化培訓(xùn)（見圖1）

②正性強(qiáng)化護(hù)理安全行為各類活動：“安全小衛(wèi)士”評比、評選護(hù)生上報優(yōu)秀安全信息、強(qiáng)化論用于護(hù)理安全教育成果護(hù)生匯報評比、優(yōu)秀帶教老師評比、護(hù)理安全理論及操作考試評比。各類活動不定期穿插于護(hù)生的整個臨床實(shí)習(xí)期間，所有護(hù)生的獲獎情況書寫記錄入護(hù)生實(shí)習(xí)手冊。各活動評比及時有效，獲獎?wù)甙l(fā)放證書及獎勵，并作為我院招聘的優(yōu)選條件。

圖1 護(hù)理安全文化培訓(xùn)

2 結(jié) 果

2.1 改變護(hù)生對護(hù)理不良事件的認(rèn)知

護(hù)理人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者的主要照顧者，其對患者安全的認(rèn)知程度直接影響到患者的安全[4]。對于護(hù)理不良事件的認(rèn)知，護(hù)生甚至包括在職護(hù)理人員最普遍的感受是負(fù)面的，懼怕它的發(fā)生，因?yàn)樗鶄鬟_(dá)的信息是“懲罰”“錯誤”“違法”，是一種個體行為。通過護(hù)理安全文化培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)生主動無懲罰報告護(hù)理不良事件及隱患，參與分析護(hù)理不良事件，分享護(hù)理安全信息，并且通過正性強(qiáng)化作用，積極鼓勵這一行為。這種類似于批評與自我批評的行為模式，加強(qiáng)了護(hù)生對護(hù)理安全的認(rèn)識，構(gòu)建積極的護(hù)理安全文化。認(rèn)識到護(hù)理不良事件是一種正性導(dǎo)向教育資源；認(rèn)識到護(hù)理不良事件有可能是系統(tǒng)性的缺陷，有必然性；認(rèn)識到從管理者到臨床一線針對護(hù)理不良事件的發(fā)生，比起懲罰與處置，更注重的是事件發(fā)生的根因分析，如何規(guī)避此類事件的再次發(fā)生是主要的。從而當(dāng)護(hù)理不良事件發(fā)生時，瞞報行為會進(jìn)一步降低，改變了護(hù)生對護(hù)理不良事件狹隘的理解。

2.2 拓寬護(hù)生對護(hù)理安全管理的范疇

臨床代教過程中，帶教老師時常將結(jié)果反饋與評價作為帶教效果的一種衡量方式，更多關(guān)注的是不足和錯誤，對于沒有發(fā)生不良事件的護(hù)理行為并沒有更多的去分析與討論。通過護(hù)生對于護(hù)理不良事件的分析與護(hù)理安全隱患的思索，在進(jìn)行護(hù)理安全教育成果匯報時，護(hù)生普遍認(rèn)為護(hù)理安全不再是直視下的不良后果，看似正確的事件中實(shí)際也隱藏著安全隱患，“冰山理論”“海恩法則”更能說明護(hù)理安全隱患存在的事實(shí)與范疇，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在危險因素是護(hù)理安全管理的關(guān)鍵[5]。

2.3 優(yōu)化護(hù)生護(hù)理行為思維模式

通過護(hù)理不良事件案例分析競賽、安全小衛(wèi)士評比等一系列活動，誘導(dǎo)護(hù)生積極主動地去分析與發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良行為與隱患，培養(yǎng)和鍛煉護(hù)生的發(fā)現(xiàn)問題的能力、分析思維能力，學(xué)會運(yùn)用追蹤法、PDCA等管理工具，將所學(xué)患者安全相關(guān)知識、法律、規(guī)章制度等與實(shí)際應(yīng)用融會貫通，切實(shí)地讓護(hù)生從臨床實(shí)踐中感受注重患者安全的重要性及具體操作、思維方法。護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間更具有自律性，不再盲目地去執(zhí)行護(hù)理操作，評估與知曉相關(guān)知識成為護(hù)理操作的首要先行條件，知其然知其所以然。護(hù)生從被動性的接受護(hù)理帶教轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有郧笾踔撂岢隽司哂兄笇?dǎo)性的意見，規(guī)避了臨床上的慣性思維，例如我院感染科常規(guī)將一次性杯子放入含氯消毒片供結(jié)核患者吐痰使用，護(hù)生在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)會有誤服的危險，臨床通過反饋不再使用易混的一次性水杯作為容器，改用其它具有醒目標(biāo)志的痰杯供患者使用，避免了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.4 有利于院校合作單位護(hù)理人員的培養(yǎng)

常規(guī)的院校定向合作模式，雖然由于工作與實(shí)習(xí)在同一單位，避免了新入職護(hù)士由于工作環(huán)境不熟悉、工作流程及習(xí)慣不熟悉帶來的不安全隱患，但由于角色的改變，常規(guī)帶教時的側(cè)重點(diǎn)，護(hù)生主觀能動性的局限性等特點(diǎn)，定向培養(yǎng)護(hù)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士后，仍不可避免成為護(hù)理不良事件發(fā)生的主要人群。我院將這一系列安全教育模式提前納入到護(hù)生階段，應(yīng)用正性強(qiáng)化作用，牢固樹立安全意識及思維模式，間接地形成一種積極向上的安全文化，使得護(hù)理不良事件發(fā)生率在護(hù)生階段就明顯降低，從而影響到護(hù)生入職后的護(hù)理行為安全。

3 討 論

護(hù)理發(fā)展，教育先行，在當(dāng)前緊張的醫(yī)療關(guān)系的前提下，開展護(hù)生的護(hù)理風(fēng)險教育，使他們具有風(fēng)險意識，初步具備識別、預(yù)防、處理風(fēng)險的能力，學(xué)會起碼的職業(yè)保護(hù)常識， 護(hù)理教學(xué)承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任[6]。正性強(qiáng)化理論的應(yīng)用，不僅糾正了護(hù)理安全事件的負(fù)面理解，而且將安全教育實(shí)效再提升，促使護(hù)理人員在護(hù)生階段就養(yǎng)成護(hù)理安全行為習(xí)慣，增強(qiáng)護(hù)生對護(hù)理安全的意識和態(tài)度，實(shí)現(xiàn)由被動接受為主動探索，完成我要安全的行為模式轉(zhuǎn)變；正性強(qiáng)化論在應(yīng)用過程中也改變了管理者與被管理者之間的相對對立面，相互之間關(guān)系融洽，執(zhí)行力得到提升，無形中各層次護(hù)理人員都參與了護(hù)理工作管理質(zhì)控。