唐 靜，楊 丹，沈文擁，吳 濤，盧丹萍，魏 沙，薛 炎，楊美華，劉愛民

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化科 408099)

近年來內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，如：內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(endoscopic submucosa excavation，ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thick resection，EFTR)，自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)等，醫(yī)源性穿孔發(fā)生率有逐步上升趨勢(shì)，發(fā)生率達(dá)0.01%～0.05%，同時(shí)在所有消化道穿孔中所占比例明顯增加，因此及時(shí)有效地內(nèi)鏡下修補(bǔ)治療在消化內(nèi)鏡技術(shù)開展中起著重要作用，避免外科手術(shù)、減少患者痛苦及費(fèi)用，同時(shí)也對(duì)各種內(nèi)鏡新技術(shù)的開展奠定基礎(chǔ)。本研究將本院內(nèi)鏡手術(shù)所致的醫(yī)源性穿孔采用改良的單鉗道荷包縫合法病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年2月至2016年9月間本院消化內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡檢查提示胃腸黏膜下隆起，術(shù)前經(jīng)過超聲內(nèi)鏡示起源于固有肌層且向黏膜及漿膜層雙向生長(zhǎng)的黏膜下腫瘤(SMT)，且經(jīng)過CT等檢查排除腔外生長(zhǎng)、無腫大淋巴結(jié)，同時(shí)完善相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌，與患者、家屬充分溝通同意開展EFTR并簽字，術(shù)中采用單鉗道荷包縫合法對(duì)主動(dòng)醫(yī)源性穿孔進(jìn)行修補(bǔ)。40例患者中男27例(67.5%)，女13例(32.5%)，年齡36～62歲，平均(52.5±6.0)歲，瘤體直徑1.0～2.5 cm，平均(1.6±0.3)cm，部位：胃底25例、胃體14例，乙狀結(jié)腸1例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1器械 單鉗道胃腸鏡(日本PENTAX公司，型號(hào)EPK-i5000)、超聲內(nèi)鏡(日本富士能公司，型號(hào)SP702)、海博刀(德國(guó)ERBE公司，型號(hào)O型)、Dual刀(日本OLYMPUS公司，型號(hào)KD-650Q)、鉤刀(日本OLYMPUS公司，型號(hào)KO-8202R)、尼龍繩(日本OLYMPUS公司，型號(hào)MAJ-254)及釋放器(日本OLYMPUS公司，型號(hào)HX-202-1)、金屬夾(南京微創(chuàng)公司)、CO2泵、透明帽、注射針。

1.2.2治療方法 術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查提示SMT，且經(jīng)CT等檢查排除腔外生長(zhǎng)、無腫大淋巴結(jié)，同時(shí)瘤體未侵犯漿膜層，行EFTR術(shù)完整切除病變，形成主動(dòng)穿孔，術(shù)中立即采用改良單鉗道跨越式荷包縫合法封閉。

既往尼龍繩聯(lián)合金屬夾完成荷包縫合法需通過雙鉗道內(nèi)鏡，操作困難且不易推廣，隨著內(nèi)鏡縫合方式的改進(jìn)，目前應(yīng)用較多的荷包縫合法需要先用活檢鉗將尼龍繩送到病變處，再次反復(fù)置入鈦夾夾住尼龍繩，最后再利用尼龍繩釋放器鉤住并釋放尼龍繩，整個(gè)過程費(fèi)時(shí)且操作較困難，可能導(dǎo)致縫合失敗。

本研究在上述縫合基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，其步驟為：(1)尼龍繩需提前安裝在釋放器上，用單鉗道內(nèi)鏡將金屬夾經(jīng)其活檢孔在鏡外夾住奧林巴斯尼龍繩，直接將尼龍繩送入需縫合部位，張開金屬夾，貫穿尼龍繩并以盡量垂直角度夾住創(chuàng)面邊緣約0.5 cm處組織，然后釋放金屬夾，見圖1；(2)再次經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道繼續(xù)置入金屬夾，同時(shí)貫穿尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣組織，以類似方法反復(fù)置入金屬夾，夾住尼龍繩近遠(yuǎn)端及兩側(cè)，金屬夾之間間距約為0.5 cm；(3)在內(nèi)鏡直視下通過尼龍繩釋放器釋放并收緊尼龍繩完成荷包縫合，見圖2。

A：金屬夾伸出內(nèi)鏡鉗道先端部；B：金屬夾打開并夾住尼龍繩；C：收緊尼龍繩

圖1金屬夾與尼龍繩安裝

A：黏膜下腫瘤；B：EFTR術(shù)后主動(dòng)穿孔；C： 荷包縫合法完全閉合創(chuàng)面

圖2改良荷包縫合法修補(bǔ)穿孔

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后抽吸胃腸腔內(nèi)氣體并安置胃腸減壓管，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸、預(yù)防性抗感染、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切觀察患者腹部癥狀、有無發(fā)熱、黑便等，評(píng)估有無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)腹痛者行腹部立臥位片了解有無膈下游離氣體，無嚴(yán)重并發(fā)癥者術(shù)后48 h可進(jìn)食流質(zhì)。分別于術(shù)后第1、2個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，了解創(chuàng)面愈合。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 手術(shù)均完整切除病變，并送病理冰凍切片，病理證實(shí)：切緣均為正常組織，胃底間質(zhì)瘤25例、胃體間質(zhì)瘤10例，胃體平滑肌瘤4例，乙狀結(jié)腸脂肪瘤1例，瘤體平均直徑(1.6±0.3)cm。

2.2術(shù)中情況 患者使用金屬夾4～6個(gè)，尼龍繩1～2根，創(chuàng)面閉合成功率為100%，平均縫合時(shí)間為(5.6±1.5)min，術(shù)中2例患者出現(xiàn)明顯氣腹，予以右下腹穿刺排氣后緩解，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 通過觀察及監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，如：血常規(guī)、降鈣素原等，了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后5例患者出現(xiàn)24 h一過性發(fā)熱(12.5%)，4例出現(xiàn)腹痛、腹脹(10.0%)，但均無明顯腹膜炎體征，其中2例術(shù)后血常規(guī)示中性粒細(xì)胞值升高，予以三代頭孢預(yù)防性抗感染治療，腹痛癥狀及中性粒細(xì)胞值升高持續(xù)時(shí)間均未超過術(shù)后48 h，術(shù)后24 h復(fù)查腹部立臥位平片均無膈下游離氣體。其中3例患者術(shù)中出血及創(chuàng)面較大，延長(zhǎng)其禁食時(shí)間1～3 d，恢復(fù)流質(zhì)飲食后患者未出現(xiàn)腹部不適等癥狀，無特殊不適者術(shù)后48 h恢復(fù)流質(zhì)。本研究中均無術(shù)后腹膜炎、切口出血、遲發(fā)性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)上訴術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者在出院前1 d復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)及腹部彩超或腹部立臥位片均未見異常，術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，無修補(bǔ)失敗及中轉(zhuǎn)外科病例。

2.4術(shù)后內(nèi)鏡隨訪情況 術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合可，局部可見瘢痕組織形成，其中4例金屬夾及尼龍繩未脫落；2個(gè)月后內(nèi)鏡復(fù)查，創(chuàng)面愈合良好，無瘤體復(fù)發(fā)，僅1例患者可見1枚金屬夾，期間患者均無腹痛、腹脹、嘔吐等不適。

3 討 論

SMT在過去主要采用外科手術(shù)，有學(xué)者主張直徑大于30 mm的胃腸SMT需傳統(tǒng)手術(shù)、外科腹腔鏡或內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡切除[1-2]，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，患者往往選擇創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少的內(nèi)鏡治療[3-4]。本研究40例患者超聲內(nèi)鏡及CT檢查提示SMT，無腫瘤漿膜層侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行EFTR術(shù)完整切除病變，與外科手術(shù)相比，患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。但出血、穿孔為其常見并發(fā)癥，臨床上積極摸索針對(duì)消化道穿孔安全的內(nèi)鏡下修補(bǔ)方法，因此及時(shí)有效閉合EFTR所致的主動(dòng)醫(yī)源性穿孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

近年來，內(nèi)鏡下縫合技術(shù)及內(nèi)鏡縫合器械的研發(fā)成為近年來研究熱點(diǎn)，常用的修補(bǔ)方法有金屬夾修補(bǔ)、覆膜支架、金屬夾聯(lián)合尼龍繩、專用縫合器械(OverStitch、OTSC)[1-2]、阿波羅法等。金屬夾已廣泛運(yùn)用于消化道出血、穿孔及內(nèi)鏡下治療后創(chuàng)面處理，但創(chuàng)面直徑超過30 mm時(shí)，僅借助鈦夾往往很難滿意縫合創(chuàng)面。而后兩者相對(duì)金屬夾而言，由于其價(jià)格昂貴、操作過程復(fù)雜、器械柔順性較差、部分位置縫合較困難等不易被臨床普及[5-6]。

早在2003年日本學(xué)者M(jìn)ATSUDA等[7]首次通過雙鉗道內(nèi)鏡聯(lián)合尼龍繩和鈦夾對(duì)攏式縫合巨大黏膜缺損。HACHISU等[8]報(bào)道使用雙鉗道內(nèi)鏡將2個(gè)金屬夾和1個(gè)可分離套圈，即：“圈-夾法”閉合EMR術(shù)后巨大黏膜缺損，2013年SHI等[9]報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡用金屬鈦夾及尼龍繩對(duì)攏縫合創(chuàng)面，間斷夾閉整個(gè)創(chuàng)面，但上訴方法由于操作較復(fù)雜，設(shè)備要求較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，臨床上廣泛開展較困難。近年來荷包縫合法層出不窮，過去尼龍繩聯(lián)合金屬夾完成荷包縫合法需通過雙鉗道內(nèi)鏡，操作困難且不易推廣，隨著內(nèi)鏡縫合方式的改進(jìn)，目前應(yīng)用較多的荷包縫合法需要先用活檢鉗將尼龍繩送到病變處，再次反復(fù)置入鈦夾夾住尼龍繩，最后再利用尼龍繩釋放器鉤住并釋放尼龍繩，整個(gè)過程費(fèi)時(shí)且操作較困難，可能導(dǎo)致縫合失敗[10-11]。

本研究采用改良的單鉗道內(nèi)鏡荷包縫合法，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)利用單鉗道內(nèi)鏡操作，同時(shí)縫合所使用的金屬夾及尼龍繩價(jià)格較低廉，適合臨床推廣；(2)尼龍繩提前安裝在釋放器上，較過去荷包縫合法在收攏尼龍繩前，需要利用尼龍繩釋放器鉤住并釋放尼龍繩，該步驟耗時(shí)，且不易鉤住尼龍繩，最終導(dǎo)致縫合失?。?3)金屬夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔在鏡外夾住尼龍繩并直接送至縫合部位，張開金屬夾，貫穿尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣組織，釋放金屬夾，隨后再次反復(fù)置入金屬夾，較過去單鉗道荷包縫合定位更準(zhǔn)確、操作步驟減少、時(shí)間縮短，減少更多氣體、胃腸道分泌液漏入腹腔，減少患者腹脹等癥狀，降低腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。本研究縫合方法體會(huì)：(1)依據(jù)穿孔直徑選擇大小合適尼龍圈；(2)金屬夾數(shù)量在3～6個(gè)為宜，且金屬夾的間距應(yīng)大致保持一致，利于尼龍繩可更好閉合穿孔，同時(shí)著力更均勻；(3)金屬夾應(yīng)盡量垂直夾住創(chuàng)面及其邊緣組織，保證其穩(wěn)定性。

改良的單鉗道荷包縫合法有效閉合穿孔是安全、有效的。本研究小組自開展該技術(shù)以來，無因出血、穿孔等并發(fā)癥中轉(zhuǎn)外科患者，進(jìn)一步證明了借助單孔內(nèi)鏡下聯(lián)合金屬夾與尼龍繩縫合方法閉合EFTR術(shù)后消化道壁缺損是有效的，值得推廣。

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