杜嵐+楊敬春+常瑩

[摘要] 目的 探討乳腺MRI與腋窩超聲鑒別乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值。 方法 選擇2016年10月～2017年9月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)的229例患者資料進(jìn)行回顧性分析?；颊咝g(shù)前均接受乳腺MRI和腋窩超聲檢查，接受根治術(shù)治療及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)行淋巴結(jié)病理檢查，觀察乳腺MRI和腋窩超聲結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的相關(guān)性。 結(jié)果 229例患者中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，未見轉(zhuǎn)移127例。MRI診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移108例，其中91例與病例符合，17例誤診，11例漏診。腋窩超聲診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移98例，與病理診斷符合80例，18例誤診，22例漏診。MRI判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于腋窩超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩者判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性和準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。MRI陽性同時腋窩超聲陽性判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性高于MRI、腋窩超聲、MRI陽性或腋窩超聲陽性（P < 0.05）；MRI陽性或腋窩超聲陽性判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于MRI、腋窩超聲、MRI陽性同時腋窩超聲陽性（P < 0.05）。 結(jié)論 乳腺MRI和腋窩超聲均是檢測乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，二者均陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診，二者之一陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移排除，臨床可根據(jù)實際情況靈活運用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；核磁共振；彩色超聲多普勒

[中圖分類號] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（b）-0168-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of breast MRI and axillary ultrasonography in the differential diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer patients. Methods The data of 229 patients with breast cancer underwent radical mastectomy， modified radical mastectomy or radical mastectomy in Xuanwu Hospital from October 2016 to September 2017 were retrospectively analyzed. All patients underwent preoperative MRI and axillary ultrasound examination， underwent radical mastectomy and axillary lymph node dissection， and underwent routine pathological examination of lymph nodes. The correlation between MRI and axillary ultrasound findings and postoperative pathological findings were observed. Results Axillary lymph node metastasis was detected in 102 of 229 patients， and no metastasis was detected in 127 patients. 108 cases of axillary lymph node metastasis were detected by MRI， of which 91 cases were consistent with the cases， 17 cases were misdiagnosed， and 11 cases were missed. Axillary lymph node metastasis was detected in 98 cases by ultrasound， 80 cases were consistent with pathological diagnosis， 18 cases were misdiagnosed， and 22 cases were missed diagnosis. The sensitive of MRI in diagnosis of axillary lymph node metastasis was higher than that of axillary ultrasound， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was significant difference in specificity and accuracy of diagnosis between MRI and axillary ultrasound （P > 0.05）. The specificity of MRI positive and axillary ultrasound positive in diagnosis of axillary lymph node metastasis was higher than that of MRI， axillary ultrasound and MRI positive or axillary ultrasound positive （P < 0.05）. The sensitivity of MRI positive or axillary ultrasound positive was higher than that of MRI， axillary ultrasound， MRI positive and axillary ultrasound positive （P < 0.05）. Conclusion The breast MRI and axillary ultrasonography are important means of detecting lymph node metastasis in breast cancer， both positive is helpful for the diagnosis of axillary lymph node metastasis， one positive in the two indicator is helpful for the diagnosis of axillary lymph node metastasis， clinical can flexibly according to the actual situation.endprint

[Key words] Breast cancer； Axillary lymph node metastasis； Magnetic resonance imaging； Color doppler ultrasound

乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位，腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對準(zhǔn)確進(jìn)行TNM分期，指導(dǎo)臨床醫(yī)師手術(shù)方式選擇，術(shù)前及術(shù)后治療方案制訂，均具有重要指導(dǎo)意義[1-2]。研究顯示，超過40%的乳腺癌有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有腋窩淋巴結(jié)患者10年生存率顯著低于無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如何準(zhǔn)確評價腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)已成為臨床關(guān)注的重點[3-4]。超聲是臨床判定乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段，通過腋窩超聲就清晰顯示轉(zhuǎn)移病灶形態(tài)學(xué)特征、血流分布、血流動力學(xué)等變化，為腋窩淋巴轉(zhuǎn)移提供準(zhǔn)確的參考診斷[5-6]。MRI具有極高的組織分辨率，對微小病灶具有良好的檢出率，且具有三維空間構(gòu)建等多種技術(shù)，越來越多用于腋窩淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷[7]。本研究通過對229例乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)前MRI和腋窩超聲對腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年9月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)的229例患者資料進(jìn)行回顧性分析，年齡27～54歲，平均（37.87±8.26）歲；乳腺腫塊直徑1.4～7.2 cm，平均（4.68±2.16）cm；腫瘤位置：左側(cè)137例，右側(cè)92例；手術(shù)類型：乳腺癌根治術(shù)37例，改良根治術(shù)140例，保乳根治術(shù)45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查及術(shù)前穿刺病理學(xué)證實乳腺癌，排除手術(shù)禁忌，行根治術(shù)治療及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實為乳腺癌，術(shù)后常規(guī)行淋巴結(jié)病理檢查；患者術(shù)前同時行核磁共振檢查及腋窩超聲檢查；患者病歷資料完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實不支持乳腺癌診斷者；姑息性切除，未行腋窩淋巴結(jié)清掃者；術(shù)前未同時行核磁共振檢查和腋窩超聲檢查者；患者病歷資料不完整，無法完成統(tǒng)計分析者。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查 使用3.0T MRI掃描儀（Verio，Siemens公司，德國），4通道乳腺專用線圈?；颊哳^先進(jìn)，俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈雙孔內(nèi)。掃描各序列均為軸位，T2WI采用快速自旋回波序列，并采用頻率飽和法脂肪抑制，F(xiàn)OV=340 mm，TR=3650 ms，TE=61 ms，矩陣=314×320，層厚=4 mm，帶寬=319 Hz。T1WI采用梯度回波序列，F(xiàn)OV=340 mm，TR=150 ms，TE=2.6 ms，矩陣=269×448，層厚=4 mm，帶寬=530 Hz。擴散加權(quán)成像采用自旋回波-回波平面成像序列，F(xiàn)OV=340 mm，TR=9700 ms，TE=68 ms，矩陣=64×132，層厚=4 mm，帶寬=2104 Hz，擴散彌散系數(shù)b值取400 s/mm2和800 s/mm2。動態(tài)增強掃描采用三維容積式內(nèi)插法，F(xiàn)OV=360 mm，TR=4.67 ms，TE=1.66 ms，矩陣=296×384，層厚=1.2 mm，帶寬=320 Hz，掃描時間59 s。掃描完成后，將動態(tài)增強圖像裝載入Mean-Curve后處理軟件。由放射科醫(yī)師給出影像診斷結(jié)果。MRI腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)：短徑≥5 mm，圓形，淋巴門結(jié)構(gòu)異?；蛳Вべ|(zhì)異常增厚或是增強掃描后呈現(xiàn)出異常強化[8-9]。

1.2.2 腋窩超聲檢查 采用Philip IU22超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz，儀器設(shè)置為乳腺條件，深度設(shè)置為3.5～5.0 cm，取仰臥位，平靜呼吸，雙臂上舉，腋窩充分暴露，常規(guī)乳腺超聲檢查，重點檢測腋窩有無淋巴結(jié)，內(nèi)容包括大小、形態(tài)、腋窩淋巴結(jié)長短軸比、淋巴結(jié)皮質(zhì)、淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、血流類型、內(nèi)部有無液化壞死、鈣化等指標(biāo)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)[10]：淋巴結(jié)長、短徑比< 2；淋巴結(jié)短徑>7 mm；淋巴結(jié)內(nèi)及周邊動脈血流豐富，阻力指數(shù)RI > 0.6；淋巴結(jié)包膜不光滑，內(nèi)有液化區(qū)或點狀鈣化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。以術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制MRI和腋窩超聲判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的受試者工作曲線（ROC），計算診斷的敏感度、特異性、符合度和曲線下面積（AUC），計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

229例患者病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌108例，浸潤性小葉癌94例，髓樣癌20例；腫瘤分級：Ⅰ～Ⅱ級117例，Ⅲ級112例；激素受體陽性149例，陰性80例；HER2基因擴增109例，未見擴增120例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，未見轉(zhuǎn)移127例。

2.2 MRI和腋窩超聲與術(shù)后病理檢查對比

MRI診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移108例，其中91例與病例符合，17例誤診，11例漏診。17例誤診的患者中，8例腋窩淋巴結(jié)信號不均勻，皮髓質(zhì)界限不清且不均勻強化；9例淋巴結(jié)直徑>1 cm，邊界顯示不光滑。漏判的11例中，7例軸位及矢狀位均未檢出淋巴結(jié)，4例顯示多個淋巴結(jié)，淋巴結(jié)形態(tài)及邊緣規(guī)則，強化均勻。腋窩超聲診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移98例，與病理診斷符合80例，18例誤診。18例誤診患者中，最終病理確診為慢性炎癥11例，反應(yīng)性增生7例，超聲顯示為淋巴結(jié)縱橫比降低，形態(tài)類似圓形。22例漏診，主要因為超聲分辨力限制，對微轉(zhuǎn)移灶無法檢出。見表1。

2.3 MRI和腋窩超聲判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值比較

MRI判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于腋窩超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；MRI與腋窩超聲比較，判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。MRI陽性同時腋窩超聲陽性判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性高于MRI、腋窩超聲、MRI陽性或腋窩超聲陽性（P < 0.05），MRI陽性或腋窩超聲陽性判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于MRI、腋窩超聲、MRI陽性同時腋窩超聲陽性（P < 0.05）。見表2、圖1。endprint

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，同側(cè)腋窩是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最早和受累的位置，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是判定乳腺癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，既往認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃為乳腺癌手術(shù)的常規(guī)方式[12-13]。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后易導(dǎo)致上肢水腫、肩關(guān)節(jié)運動受限、肌力低下等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，《乳腺癌診治指南與規(guī)范》[14]指出術(shù)前腋窩淋巴結(jié)檢查陰性的患者可首選前哨淋巴結(jié)活檢，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)治療方式具有指導(dǎo)意義。目前常用的腋窩淋巴結(jié)檢查手段有乳腺X線、超聲、MRI、PET-CT等方式，PET-CT費用昂貴，乳腺X線拍攝時不能包括整個腋窩，對腋窩淋巴結(jié)的檢測具有一定局限性，超聲和MRI成為臨床應(yīng)用較多的檢查方式[15-16]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，癌細(xì)胞會侵入淋巴結(jié)，破壞髓質(zhì)，侵犯皮質(zhì)部，淋巴結(jié)結(jié)正常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，隨著癌細(xì)胞增殖，淋巴結(jié)結(jié)結(jié)構(gòu)逐漸破壞，正常淋巴門結(jié)構(gòu)偏心直至消失，而良性增生淋巴結(jié)髓質(zhì)部及淋巴結(jié)結(jié)門反應(yīng)性增生，可保持正常的淋巴結(jié)構(gòu)。研究顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的腋窩超聲聲像圖多為圓形，而良性增生淋巴結(jié)多為橢圓形或扁平形，如淋巴結(jié)短徑增大，長/短徑低于<2，CDFI顯示內(nèi)部血流分布不均勻，血管移位，分支纖細(xì)，走行扭曲，則高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。蔣蓓琦等[18]研究顯示，腋窩超聲判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為80%，特異性為90.12%，準(zhǔn)確度為87.7%，陽性預(yù)測值為77.78%，陰性預(yù)測值為91.25%。國外研究[19]顯示，腋窩超聲判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為18.5%～75.9%，特異性82.0%～98.1%，準(zhǔn)確度64.6%～92.1%。本研究結(jié)果顯示，腋窩超聲判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為78.43%，特異性為85.83%，準(zhǔn)確度為83.21%，結(jié)果與有關(guān)報道相一致。

MRI軟組織分辨力高，可清楚顯示腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形，短徑增大，增強后呈均勻的薄環(huán)狀、不規(guī)則或鋸齒狀強化，淋巴結(jié)包膜外侵犯可表現(xiàn)為邊緣不完整、模糊，不規(guī)則強化，鄰近脂肪組織中條紋狀結(jié)構(gòu)，脂肪間隙部分或全部消失[20]。王永南等[7]研究顯示，乳腺MRI判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為73.1%，特異性為76.7%，準(zhǔn)確性為75.0%。徐慧等[16]研究顯示，MRI判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.91%，特異性為78.95%，準(zhǔn)確率為83.33%。本研究結(jié)果顯示，MRI判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為89.22%，特異性為86.61%，準(zhǔn)確度為87.77%，與徐慧等[16]研究接近。

本研究結(jié)果顯示，MRI陽性同時腋窩超聲陽性判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性高于MRI、腋窩超聲、MRI陽性或腋窩超聲陽性，MRI陽性或腋窩超聲陽性判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于MRI、腋窩超聲、MRI陽性同時腋窩超聲陽性。結(jié)果提示，MRI與腋窩超聲不同聯(lián)合方式對腋窩淋巴結(jié)檢查具有不同臨床意義，以二者均陽性評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可提高特異性，有助于降低假陽性率和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者確定，以二者之一陽性評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可提高敏感度，有助于降低假陰性率和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的排除，臨床可根據(jù)實際情況靈活運用。

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（收稿日期：2017-09-10 本文編輯：李岳澤）endprint