封閉負(fù)壓引流技術(shù)在四肢軟組織缺損中的應(yīng)用與護(hù)理體會

馬婭芳

（揚州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院手足外科，江蘇 常熟 215500）

隨著社會交通業(yè)的進(jìn)步發(fā)展，工業(yè)日益發(fā)達(dá)，自然災(zāi)害增加，四肢嚴(yán)重?fù)p傷后常常出現(xiàn)開放骨折，合并軟組織缺損，創(chuàng)面感染等嚴(yán)重情況，以往需通過頻繁換藥來處理創(chuàng)面，這樣不僅增加醫(yī)務(wù)工作者的工作量，同時也使患者身體、心理增加痛苦，創(chuàng)面感染不宜控制，住院周期長，愈合緩慢。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）由德國的W.Fleisch醫(yī)師首創(chuàng)，并用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療[1]，逐漸廣泛用于臨床治療難愈及感染創(chuàng)面[2]。本科自2013年7月—2017年6月，應(yīng)用VSD技術(shù)在四肢軟組織缺損治療中取得良好效果，現(xiàn)將封閉負(fù)壓引流技術(shù)的護(hù)理體會進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)如下。

1 一般資料

本組病例共53例，其中男37例，女16例；年齡最大68歲，最小17歲，平均年齡36.7歲。受傷原因：交通傷19例，壓砸傷11例，機(jī)械傷21例，其他2例。受傷部位：手部22例，前臂7例，小腿14例，足部10例，其中雙手2例。損傷類型：單純軟組織缺損20例，軟組織缺損合并開放骨折14例，軟組織缺損合并肌腱鋼板外露15例，軟組織缺損合并感染4例。缺損范圍在5cm x 6cm～10cm x 15cm。傷后VSD手術(shù)時間在2h～3天。

2 方 法

2.1 材料：

使用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的水化海藻鹽泡沫敷料，外用貼膜使用高通透性的生物半透膜，配套使用三通連接頭，夾片，負(fù)壓源為中心負(fù)壓吸引。

2.2 治療方法：

臂叢或腰麻麻醉下創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，清除壞死失活組織，重要的肌腱神經(jīng)血管要保留，損傷斷裂者I期修復(fù)治療。骨折端予克氏針或鋼板內(nèi)固定治療，雙氧水、稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面；同時可用含慶大霉素的生理鹽水浸泡創(chuàng)面。創(chuàng)面需徹底止血，切不可有活動性出血點。然后根據(jù)軟組織缺損范圍選用一塊或數(shù)塊VSD泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。使用多塊VSD時可采用串聯(lián)或并聯(lián)方式進(jìn)行拼接。在四周將VSD與皮膚進(jìn)行縫合固定。粘貼外部貼膜時應(yīng)先用醫(yī)用酒精擦洗，清除周圍皮膚的油污及血漬，干紗布擦干。離VSD邊緣約5cm～6cm左右封閉創(chuàng)面，三通連接引流管。將引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，負(fù)壓維持在20～60Kpa，觀察負(fù)壓引流是否漏氣，創(chuàng)面管型是否良好。VSD一般放置保留5-7天，期間觀察負(fù)壓引流是否通暢，每天可用生理鹽水500ml（可另加入慶大霉素）對引流管進(jìn)行沖洗。拆除VSD后根據(jù)創(chuàng)面清潔度及肉芽組織生長情況，決定是否重新再次予VSD引流。若創(chuàng)面肉芽生長良好，則予二期植皮或皮瓣修復(fù)手術(shù)。

3 護(hù) 理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

3.2 生命體征的監(jiān)測：

患者意外受傷后，特別對于一些急診創(chuàng)傷、開放骨折的患者，術(shù)前、術(shù)中出血較多，加上體液的丟失，手術(shù)禁食，會造成機(jī)體血容量的不足，術(shù)后應(yīng)密切觀察并記錄患者生命體征的變化，檢測心率、脈搏、血壓，注意補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，記錄24小時出入量，特別是術(shù)后24h內(nèi)。同時應(yīng)密切觀察患側(cè)肢體末梢血運，避免因VSD壓力過大造成肢體骨筋膜綜合征，影響末梢血運。注意患者體溫變化，患者出現(xiàn)高熱等癥狀時應(yīng)考慮引流不暢，傷口積液感染等情況，并做出相應(yīng)處理。

3.3 心理護(hù)理：

患者因意外傷害、肢體受損以及對術(shù)后肢體殘疾、功能障礙等不確定因素的擔(dān)心，容易出現(xiàn)焦慮、悲觀、失落等負(fù)面心理問題。加上患者治療病程長，需多次手術(shù)，對手術(shù)認(rèn)知的缺乏，更加增加患者的心理負(fù)擔(dān)。這些心理負(fù)擔(dān)會使患者對治療失去信心，甚至拒絕治療。因此，醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心尊重患者，主動與其交流，增強(qiáng)患者的自信心。同時醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理治療過程中，應(yīng)向患者詳細(xì)講解病情，介紹VSD治療方法的優(yōu)缺點，以及整個治療過程方案，告訴不良情緒的危害性，并進(jìn)行必要的心理干預(yù)疏導(dǎo)，讓患者積極配合治療，增強(qiáng)其對疾病康復(fù)的信心。

3.4 體位護(hù)理：

肢體創(chuàng)傷后軟組織缺損，由于VSD引流管的限制，要臥床5-7天。因此，患者術(shù)后體位及肢體的擺放和皮膚護(hù)理尤為重要，術(shù)后患肢應(yīng)用軟枕墊高20-30°，有利于肢體靜脈及淋巴回流，減輕肢體腫脹。臥床期間應(yīng)防止局部壓瘡發(fā)生，需定期協(xié)助其翻身。注意患肢保暖，尤其在寒冷天氣，密切觀察患肢末梢血運、皮溫、動脈搏動、感覺等的變化。

3.5 藥物及飲食營養(yǎng)：

術(shù)后遵醫(yī)囑抗感染治療。同時對引流液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗合理使用抗生素。對于患肢創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，首先應(yīng)對疼痛程度進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛分級制定相應(yīng)對策。一般可使用塞來昔布200mg BID口服能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。嚴(yán)重者術(shù)后24h內(nèi)可加用氟比洛芬酯50mg 靜推。同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常安慰患者，分散其注意力，緩解其疼痛感。在整個治療過程中，由于長時間臥床，加上創(chuàng)傷后蛋白丟失，機(jī)體處于負(fù)氮狀態(tài)。因此飲食方面應(yīng)給于高能量、高蛋白、高纖維素飲食，易消化，保持大便通暢，多飲水，降低血液粘稠度，避免因長期臥床出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 創(chuàng)面引流護(hù)理

4.1 引流管負(fù)壓管理：

持續(xù)有效的負(fù)壓是VSD技術(shù)的關(guān)鍵[3]。而負(fù)壓的大小、引流管的通暢程度、創(chuàng)面密封程度直接影響到持續(xù)負(fù)壓的有效性。中心負(fù)壓引流壓力一般保持在20-60Kpa左右。壓力過低起不到有效負(fù)壓，壓力過大會使引流管癟陷，創(chuàng)面滲出增加等。因此，在VSD術(shù)后首先要把負(fù)壓調(diào)整到一個合適的壓力值[4]，同時應(yīng)保證引流管的通暢性。首先觀察接頭是否連接良好，管道是否受壓。后期由于血凝塊堵塞引流管道會使引流失效，特別是創(chuàng)面封閉良好，VSD敷料管型存在，但引流管內(nèi)水柱無波動，屬于無效引流，這種狀態(tài)也需要護(hù)理人員及時處理?？蛇x用生理鹽水500ml懸吊于肢體上方自沖洗管快速注入，以沖洗引流管至引流管通暢。另外創(chuàng)面的密封程度也會影響負(fù)壓的有效性。由于VSD周圍皮膚的油污及血漬會造成粘貼薄膜貼合不緊密，有縫隙存在，通常會聽到“呲呲”的響聲，可選用護(hù)理3M輸液貼膜呈疊瓦樣覆蓋密封創(chuàng)面。由于肢體受傷、引流管的限制，在更換體位時應(yīng)注意避免過度牽拉引流管，因此引流管的長度應(yīng)在90cm～120cm為宜，太長會增加引流死腔[5]。創(chuàng)面應(yīng)避免受壓，可用軟枕墊圈使創(chuàng)面懸空，特別是下肢后面及側(cè)面的創(chuàng)面。

4.2 引流液的觀察：

嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有鮮紅色液體被大量引出，超過150ml/h，應(yīng)考慮創(chuàng)面是否有活動性出血，需及時匯報醫(yī)生，并做出及時處置。當(dāng)沖洗液沖洗引流管后應(yīng)作相應(yīng)記錄。當(dāng)引流瓶內(nèi)液體超過瓶體的1/2時，應(yīng)及時更換引流瓶，避免發(fā)生倒灌。更換引流瓶時應(yīng)將引流管反折后夾閉，同時引流液可作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

5 功能鍛煉

肢體的康復(fù)功能鍛煉是肢體良好恢復(fù)的重要步驟。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，是骨科護(hù)理工作的一項重要任務(wù)。根據(jù)患者的實際情況，制定不同的康復(fù)鍛煉方法。有神經(jīng)肌腱血管損傷的患者，在支具的保護(hù)下行適度的被動活動。無神經(jīng)肌腱血管損傷者，骨折固定良好的情況下，應(yīng)進(jìn)行主動的肢體鍛煉?；顒恿俊⒎秶?、程度應(yīng)循序漸進(jìn)，切不可使用暴力進(jìn)行康復(fù)鍛煉。同時肢體關(guān)節(jié)活動應(yīng)從遠(yuǎn)離受傷部位的關(guān)節(jié)開始，并逐漸向受傷部位周圍關(guān)節(jié)靠近。關(guān)節(jié)從屈伸活動、肌肉的收縮等方面進(jìn)行康復(fù)鍛煉。VSD技術(shù)的應(yīng)用，也使創(chuàng)面盡快愈合，縮短了病程，也有利于肢體的功能恢復(fù)。

6 結(jié) 果

本組53例病例，術(shù)后放置VSD引流時間在4-7天，平均5.4天。拆除VSD敷料后創(chuàng)面肉芽生長新鮮，無一例發(fā)生感染，未予再次引流治療。術(shù)后均予二期皮瓣或植皮手術(shù)治療，其中游離植皮25例，游離皮瓣10例，軸型皮瓣18例。創(chuàng)面均一期愈合。

7 討 論

VSD引流技術(shù)作為一種新的創(chuàng)面處理方法[6]，具有充分引流創(chuàng)面、保持創(chuàng)面清潔、降低交叉感染等優(yōu)點，也使創(chuàng)面加速愈合，減少每天換藥的痛苦，減輕了醫(yī)務(wù)工作者的工作強(qiáng)度，縮短了病程。因此，在日常的護(hù)理工作中，不但要做好常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括生命體征檢測，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好體位護(hù)理及藥物、飲食護(hù)理等；同時也需要加強(qiáng)創(chuàng)面引流的負(fù)壓管理，引流管的管理及引流液的觀察，保持持續(xù)有效的負(fù)壓；并做好后期肢體的康復(fù)功能鍛煉，以最終保證VSD引流技術(shù)的應(yīng)用成功，為后期手術(shù)提供良好的條件。