馬淑賢 吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術(shù)室 （吉林 長春 130012）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)配合。方法：針對我院45例 腹腔鏡下肝門膽管癌根治術(shù)的術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后配合。結(jié)果：45例患者手術(shù)均獲得了成功。結(jié)論：一臺手術(shù)成功與否，不僅離不開醫(yī)生的精湛技術(shù)，還和手術(shù)護(hù)士的密切配分不開的。

肝門膽管癌（HCCA）也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。肝門膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門血管關(guān)系復(fù)雜等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大困難。近年來隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的不斷發(fā)展，肝門部膽管癌治療效果有所提高[1]。本文總結(jié)本院2003年3月～2018年3月15年間45例腹腔鏡下肝門膽管癌患者的手術(shù)配合，現(xiàn)將手術(shù)配合體會分享如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選45例患者，男25例，女20例，年齡45～77歲，平均63歲。其中Ⅰ型肝門膽管癌15例，Ⅱ型肝門膽管癌18例，Ⅲ型（Ⅲb）12例。肝功能A級30例，B級15例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1心理干預(yù)。癌癥患者思想多悲觀消極，對自己未來擔(dān)憂，缺乏迎接手術(shù)的信心，且擔(dān)心手術(shù)效果。因此，本院實(shí)行術(shù)前訪視，根據(jù)個(gè)體情況實(shí)施心理護(hù)理。術(shù)前安慰患者，增加其安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心。并向病人家屬詳細(xì)交代病情及手術(shù)相關(guān)情況等，使之對可能發(fā)生的情況有充分的了解[2]。

1.2.1.2術(shù)中所需儀器、物品的準(zhǔn)備。腹腔鏡一體化主機(jī)、膽道鏡一體化主機(jī)、超聲刀、血管結(jié)扎束閉合系統(tǒng)（Ligasuer）、單雙極止血鉗、氬氣刀、鏡下自動縫合器、腔鏡直線型切割縫合器和釘倉、各型號鎖夾鉗，同時(shí)備普通腔鏡手術(shù)器械、各型號可吸收縫合線、輔助止血材等。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。手術(shù)前一天訪視患者，手術(shù)當(dāng)天親自到病房迎接患者，做好患者心理護(hù)理，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)麻醉。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生合理擺放體位，仰臥位或頭高足低位，或略向左傾斜，這樣能充分暴露手術(shù)視野，便于醫(yī)生操作。連接好一次性負(fù)極板貼在左或右大腿外側(cè)肌肉豐富處，患者的身體要和手術(shù)床上的金屬絕緣以免灼傷。安放好預(yù)防深靜脈血栓儀，每隔1～2h給予充氣，每次20min，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。協(xié)助洗手護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生手的消毒和穿手術(shù)衣，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，檢查器械物品的完整性及性能，做好手術(shù)記錄等工作。調(diào)節(jié)好氣腹機(jī)參數(shù)，CO2壓力維持在10～14mmHg（1mmHg=0.133kpa）。認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，嚴(yán)密觀察患者病情變化，根據(jù)病情及時(shí)采取動脈血行血?dú)夥治?，及時(shí)提供臺上所需的器械和物品。

1.2.2.2器械護(hù)士配合要點(diǎn)。術(shù)前20min洗手上臺，遵循無菌技術(shù)操作原則，和巡回護(hù)士一同清點(diǎn)臺上物品和器械并檢查是否處于完好備用狀態(tài)，臺上物品器械擺放合理。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾，根據(jù)手術(shù)步驟傳遞所需器械。

1.2.2.3鏡下配合要點(diǎn)。開放式進(jìn)腹，于臍下緣做10mm觀察孔，逐層分離進(jìn)腹，置入10mm trocar建立氣腹，在腹腔鏡直視下，分別在劍突與臍連線中點(diǎn)左腹直肌外緣處、右肋弓下、右側(cè)腹部做操作孔及輔助孔。以超聲刀常規(guī)切除膽囊，并切斷肝十二指腸韌帶，于十二指腸后方切斷膽總管。處理小腸系膜，離斷空腸，行膽總管（肝總管）空腸端側(cè)吻合?？漳c間吻合有2種方法：①吻合器法；②腹外吻合法。根據(jù)病人情況，選擇更有利于患者的空腸間吻合。檢查吻合口情況，清點(diǎn)用物，關(guān)閉氣腹機(jī)，拔除trocar，縫合切口[3]。

1.2.3 器械、儀器的管理要點(diǎn)

1.2.3.1清洗消毒嚴(yán)格按照《內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。對腔鏡器械采取三槽式人工清洗方法，即初步清洗、酶洗、精洗。徹底清潔干燥后進(jìn)行相應(yīng)滅菌以備下一臺手術(shù)使用。如為最后一臺手術(shù)器械，則消毒好儲存[4]。

1.2.3.2滅菌對耐高溫的器械首選高壓滅菌法。對于不耐高溫的器械本院采用分類紙塑包裝，行環(huán)氧乙烷低溫滅菌。腹腔鏡、光纖等處理后裝入特質(zhì)滅菌盒，行等離子低溫滅菌用。光源不能打折或過度彎曲，鏡頭及攝像系統(tǒng)妥善保管，超聲刀、氣腹機(jī)等做好使用記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，保持良好備用狀態(tài)[5]。

2.結(jié)果

45例均在腔鏡下完成肝門膽管癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間3.0～5.5h.，平均4.0h，術(shù)中出血量30～200mL，平均55mL。術(shù)后4例發(fā)生膽漏，給予引流管引流，3～5d后逐漸停止。2例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，給予抑酸藥物治療后3d治愈。1例皮下氣腫，未經(jīng)特殊治療自行吸收消失。肝左外葉切除術(shù)后第5d出血1例，出血量約300mL，腔鏡下探查止血，術(shù)后10d天出院。45例隨訪6～30個(gè)月，平均16.2個(gè)月，1例術(shù)后12個(gè)月因轉(zhuǎn)移癌死亡，2例因其他突發(fā)疾病死亡，其余43例存活。

3.討論

腔鏡下肝門膽管癌根治術(shù)是相對較為復(fù)雜的手術(shù)之一，它不僅要求手術(shù)醫(yī)生技術(shù)精湛，護(hù)理配合精準(zhǔn)密切，也要求做好患者身心護(hù)理使其積極配合手術(shù)。所以參加手術(shù)人員的完善準(zhǔn)備及密切的配合，是手術(shù)成功的重要條件。故應(yīng)做好患者的身心護(hù)理，消除悲觀情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)治療。做好術(shù)前儀器設(shè)備等的檢查及術(shù)后的使用保養(yǎng)等工作，因腔鏡器械屬精密儀器，需專人管理，嚴(yán)格按照規(guī)程操作，用后做好登記和維護(hù)?？傊慌_手術(shù)成功與否是和手術(shù)護(hù)士的嫻熟配合密不可分的。