張承啟 張大偉 解放軍第二〇八醫(yī)院 骨二科 （吉林 長春 130062）

內(nèi)容提要： 目的：探究肩關(guān)節(jié)鏡治療老年退變性肩袖損傷的臨床療效。方法：選取2016年3月～2017年2月期間本院收治的48例老年退變性肩袖損傷患者作為研究對象，給予所有患者肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療。術(shù)后前2個月，每個月隨訪2次，第三個月隨訪1次，第6個月、1年時(shí)各隨訪1次，之后每年隨訪1次。采用UCLA評分來評價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，統(tǒng)計(jì)治療優(yōu)良率。結(jié)果：患者術(shù)前UCLA評分平均為（9.3±2.7），術(shù)后終末隨訪UCLA評分平均為（30.6±3.7），術(shù)后終末隨訪UCLA評分顯著高于術(shù)前UCLA評分，P=0.00，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過治療，48例患者中優(yōu)者有23例，良者有20例，差者5例，患者優(yōu)良率為89.6%。結(jié)論：采用肩關(guān)節(jié)鏡治療老年退變性肩袖損傷創(chuàng)口小，治療效果佳，術(shù)后恢復(fù)快，能夠最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

肩袖損傷是老年人常見肩關(guān)節(jié)疾病之一。其中，退變性肩袖損傷是導(dǎo)致老年患者肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛及功能障礙的重要因素之一，其在老年患者身上的主要表現(xiàn)為，由于老年患者機(jī)體能力差，睡眠時(shí)間短，導(dǎo)致老年患者夜間疼痛加劇，嚴(yán)重影響了老年患者的身心健康[1]。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，肩袖損傷的臨床治愈率越來越高，但是退變性肩袖損傷的腱-骨愈合度較低，修復(fù)治療難度有所加大。臨床醫(yī)學(xué)在治療退變性檢修損傷時(shí)，多采取半年左右的保守治療，如仍未有改善再行手術(shù)治療[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在治療老年退變性肩袖損傷上的應(yīng)用越來越廣泛。本文筆者通過對本院48例老年退變性檢修損傷患者采取關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療的研究，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年2月期間本院收治的48例老年退變性肩袖損傷患者作為研究對象。所有患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位、肩關(guān)節(jié)MRI及岡上肌出口位X線檢查均確診為退變性肩袖損傷。48例患者中，男性20例，女性28例，年齡52～79歲，平均年齡（61.8±4.5）歲。根據(jù)Bigliani肩峰分型：Ⅰ型9例、Ⅱ型29例、Ⅲ型10例。根據(jù)Burkhart肩袖分類：9例新月型撕裂，18例U型撕裂，18例L型撕裂，3例巨大短縮型撕裂。根據(jù)Cofield肩袖分類：3例小撕裂傷（＜1cm），18例中撕裂傷（1～3cm），19例大撕裂傷（3～5cm），8例巨大撕裂傷（＞5cm）。所有患者夜間均有疼痛且主動活動受限，其中20例患者合并肩周炎。所有患者經(jīng)3個月以上包括藥物、物理止痛、肩峰及關(guān)節(jié)內(nèi)封閉、功能鍛煉等治療效果較差。

1.2 方法

術(shù)前，詳細(xì)了解患者病情，包括疾病史、吸煙史等。給予所有患者肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療。先給予患者氣管插管全麻，使患者呈沙灘椅位，同時(shí)控制患者血壓在90～100mmHg/50～60mmHg。建立后側(cè)、前上入路后，探查患者盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以各組織顏色、張力、退變情況評判盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點(diǎn)、肱二頭肌長頭腱損傷情況。經(jīng)探查后采用單排固定盂唇型撕裂、L型撕裂患者的部分肩袖，直接縫合小的新月型撕裂；邊對邊會聚縫合小的U型撕裂后，再采用單排錨釘固定縫合殘余撕裂；針對小的L型撕裂，應(yīng)先復(fù)位轉(zhuǎn)角處撕裂，邊對邊會聚縫合小的撕裂后，再采用單排錨釘固定縫合殘余撕裂；采用前方間斷滑動、后方間斷滑動和關(guān)節(jié)囊松解等方法進(jìn)行雙排固定或縫線橋雙排技術(shù)固定中大或巨大撕裂，目的在于使肌腱松解充足，確保固定外排釘后側(cè)方能夠完全將肌腱止點(diǎn)覆蓋住。需要注意的是，術(shù)中為降低出血量，可合理使用壓力泵。術(shù)中，醫(yī)生還應(yīng)深入觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)做及時(shí)處理。術(shù)后，行常規(guī)外展保護(hù)固定后，對患者進(jìn)行包括疼痛控制、漸進(jìn)性牽拉計(jì)劃、肌力練習(xí)計(jì)劃、維持階段等4個階段的康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

采用UCLA評分來評價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。UCLA評分即美國加州洛杉磯大學(xué)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，其包括肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力等幾部分內(nèi)容，滿分40分，分?jǐn)?shù)越高則肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。其中，30分以上為優(yōu)，20～29分為良，19分及以下為差，優(yōu)良率（%）=（優(yōu)者例數(shù)+良者例數(shù)）/總例數(shù)×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用（±s）表示計(jì)量資料，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者均進(jìn)行6～36個月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（16.8±4.6）個月。術(shù)前，患者肩關(guān)節(jié)中疼痛、功能、前驅(qū)角度、前驅(qū)肌力評分分別為（2.7±1.1）、（4.1±1.5）、（2.5±1.5）、（2.7±0.7），總分為（9.3±2.7）；治療后，患者肩關(guān)節(jié)中疼痛、功能、前驅(qū)角度、前驅(qū)肌力評分分別為（8.3±）、（8.9±1.1）、（5.0±0.3）、（4.7±0.5），總分為（30.6±3.7）。治療后患者的UCLA的各項(xiàng)評分及總分均顯著高于術(shù)前，P=0.00，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過治療，48例患者中優(yōu)者有23例，良者有20例，差者5例，患者優(yōu)良率為89.6%。

3.討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌、和肩胛下肌的肌腱組成，成袖套樣附著于肱骨上端的大小結(jié)節(jié)，其腱性部分在止點(diǎn)處相互交織，形成腱帽樣結(jié)構(gòu)[3]。支撐肱骨頭活動時(shí)肩袖的主要功能，即在上臂抬舉時(shí)將肱骨頭穩(wěn)固在肩胛盂平面，形成支點(diǎn)，進(jìn)而促使三角肌能夠抬起手臂。一旦肩袖功能失衡，就會導(dǎo)致在抬舉肩膀時(shí)，無支點(diǎn)，即便三角肌發(fā)揮功能但也僅能將肱骨牽拉起來，俗稱聳肩，而無法抬起手臂[4]。肩袖損傷主要發(fā)生在以下兩種情況下：一是老年的退變性的肩袖損傷。人年老時(shí)各種組織都會退化，肩袖的腱性部分會變脆、血供變差，再加上慢性磨損，就會出現(xiàn)斷裂；二是年輕人的肩袖損傷，大部分因外傷引起。頸肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)無力、肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限是退變性肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，其中，頸肩部夜間疼痛、上臂舉過頭頂活動疼痛是老年退變性肩袖損傷患者的主要疼痛，患者通常于側(cè)臥時(shí)疼痛加劇，并嚴(yán)重影響睡眠，導(dǎo)致患者痛苦加劇。目前，臨床醫(yī)學(xué)在治療肩袖損傷上以藥物、物理治療、內(nèi)封閉治療及手術(shù)治療為主，其中肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療為臨床所青睞，對于減輕老年患者痛苦起到了顯著效果。本文通過研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，采用肩關(guān)節(jié)鏡治療老年退變性肩袖損傷創(chuàng)口小，治療效果佳，術(shù)后恢復(fù)快，能夠最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。