趙艷馨 天津市濱海新區(qū)塘沽結(jié)核病防治所 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染和（或）胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率較高，在我國(guó)約占胸腔積液的半數(shù)。臨床結(jié)核性胸膜炎檢查診斷方法效率低，胸水中難以找到抗酸桿菌，通過(guò)目前臨床常用方法不能訊速診斷，高效率確診仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。

結(jié)核病在全球廣為流行，結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的一種，居第二位，結(jié)核分枝桿菌感染中大約5%發(fā)生結(jié)核性胸腔積液。胸腔積液是胸膜疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可原發(fā)于胸膜疾病或繼發(fā)于肺部以及全身性疾病。在結(jié)核病高疫情的國(guó)家，延誤診治嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。就結(jié)核性胸膜炎的診斷進(jìn)展作如下總結(jié)。

1.臨床特點(diǎn)

結(jié)核中毒癥狀，80%患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴乏力納差盜汗等。胸痛常見(jiàn)于疾病初期及病程后期呈針刺樣或隱痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，隨著胸腔積液的增多，胸痛隨之消失而出現(xiàn)氣急和呼吸困難。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性干咳。胸液量較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音降低或消失，大量胸腔積液氣管移向健側(cè)。干性胸膜炎時(shí)X線片無(wú)變化。小量積液時(shí)見(jiàn)肋膈角變鈍。中等量積液可見(jiàn)密度均勻增高自上而下弧形陰影，凹面面向肺門(mén)。大量胸腔積液患側(cè)致密陰影，縱膈向健側(cè)移位。典型胸腔積液多是單側(cè)性。CT可以顯示肺內(nèi)結(jié)核病灶、葉間積液、包裹積液、胸膜肥厚等。超聲可檢測(cè)肋膈角的少量積液等。

2.診斷

2.1 結(jié)核性胸膜炎，胸水常規(guī)檢查，為滲出液，常為草黃色透明或微濁，少數(shù)呈黃色、深褐色乃至血性，比重1.018以上，粘蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)，蛋白定量＞30g/L，細(xì)胞數(shù)（0.5～2）×109，早期以中性粒細(xì)胞為主，后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。

2.2 胸腔積液生化檢查

（1）胸液腺苷脫氨酶（ADA）及其同工酶檢測(cè)：胸液ADA＞45U/L，胸液與血清ADA比值＞1，結(jié)核性胸膜炎ADA明顯高于癌性胸水、漏出液、肺炎旁積液。是目前臨床接受的輔助診斷指標(biāo)，目前廣泛應(yīng)用于結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷[1]。腺苷脫氨酶（ADA）同工酶有兩種，是ADA1和ADA2，結(jié)核性胸水ADA2活性增高，非結(jié)核性胸水ADA1活性增高。但臨界值的不確定影響了陽(yáng)性結(jié)果的判定，年齡因素對(duì)結(jié)果有一定的影響。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分有增高，需要鑒別診斷；（2）胸液溶菌酶（LZM)＞80μg/mL，胸液與血清LZM比值＞1，多為結(jié)核性。胸液溶菌酶LZM結(jié)核性明顯高于惡性胸腔積液；（3）胸液乳酸脫氫酶（LDH）＞200U/L，高于漏出液，低于癌性胸水。針對(duì)結(jié)核性特異性不高；（4）癌胚抗原（CEA），惡性胸腔積液CEA水平顯著高于結(jié)核性和炎性性；（5）胸液C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)：C反應(yīng)蛋白是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)的、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要對(duì)外界細(xì)菌感染起作用，有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬和其他免疫調(diào)節(jié)作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞性（淋巴細(xì)胞百分率＞50%）胸腔滲液C反應(yīng)蛋白水平升高是結(jié)核性胸膜炎的一項(xiàng)輔助診斷指標(biāo)。結(jié)核性胸液C反應(yīng)蛋白明顯高于癌性胸水、漏出液，可作為鑒別診斷的指標(biāo)[2]；（6）結(jié)核性胸液降鈣素水平明顯高于非結(jié)核性。對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷可能是有益的補(bǔ)充；（7）胸水CA-125檢測(cè)：CA-125是一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物，在結(jié)核性胸膜炎胸水中也會(huì)升高，對(duì)結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液的鑒別意義不大，但動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷有意義。

2.3 胸液病原學(xué)檢查

（1）胸水涂片及集菌法查結(jié)核菌陽(yáng)性率不高，僅0%～25%；（2）胸水培養(yǎng)陽(yáng)性率一般為8.5%～38.3%。胸膜活檢培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性率10%～50%；（3）近年，結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，使快速診斷技術(shù)出現(xiàn)。出現(xiàn)多種快速液體培養(yǎng)系統(tǒng)，如Bactec960臨床應(yīng)用廣泛；（4）顯微鏡觀察藥物敏感度技術(shù)（MODS），其培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)法；（5）噬菌體生物擴(kuò)增法，快速檢測(cè)胸水中結(jié)核分枝桿菌，只需2天時(shí)間，操作簡(jiǎn)便，診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度高、特異性強(qiáng)，都顯著高于圖片法和培養(yǎng)法[3]；（6）核酸擴(kuò)增檢測(cè)法（Xpert MTB/RIF）檢測(cè)胸膜活檢組織或胸腔積液標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)分析利福平的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。Xpert MTB/RIF法和傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)方法相比較，敏感度及特異度高，時(shí)間短，適用于可疑胸膜結(jié)核患者的臨床快速診斷。且胸膜活檢組織標(biāo)本較胸腔積液標(biāo)本更適合Xpert MTB/RIF方法快速診斷[4]。胸水的一些限制因素和結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞內(nèi)因素會(huì)造成敏感性低或者假陰性，對(duì)臨床產(chǎn)生一定影響；（7）PCR技術(shù)，又稱(chēng)體外基因擴(kuò)增技術(shù)，PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA，可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽(yáng)性率和略高于培養(yǎng)的陽(yáng)性率，具有快速和敏感性高的特點(diǎn)。目前實(shí)驗(yàn)室是脫氧核糖核酸聚合酶鏈反應(yīng)應(yīng)用更加廣泛。雖然不同的研究報(bào)道其診斷的敏感性和特異性差距較大，并存在假陽(yáng)性的問(wèn)題，仍成為結(jié)核性胸膜炎病原學(xué)診斷價(jià)值較大的方法。

2.4 免疫學(xué)檢查

（1）抗結(jié)核抗體的檢測(cè)。胸液中抗結(jié)核抗體的檢測(cè)，對(duì)結(jié)核性胸膜炎有非常大的診斷意義，是重要的輔助診斷技術(shù)。目前的包被抗原較多，常用有PPD、脂阿拉伯甘露糖（LAM）、A60、抗結(jié)核糖脂抗原等。并且胸液中抗體的意義明顯優(yōu)于血清；（2）細(xì)胞因子檢測(cè)。結(jié)核性胸液中細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、IL-18等均有不同程度的增高，有力于結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷。趨化因子CXCL12目前在研究階段，未臨床應(yīng)用；（3）胸液的IFN-γ檢測(cè)。IFN-γ水平反映了胸腔炎癥反應(yīng)的不同狀態(tài)，研究表明結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中IFN-γ水平明顯高于血清，更明顯高于惡性胸腔積液。多項(xiàng)研究顯示IFN-γ陽(yáng)性，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷可能性大，陰性則診斷的可能性小；（4）γ干擾素釋放試驗(yàn)。以檢測(cè)T細(xì)胞產(chǎn)生結(jié)核桿菌抗原特異性γ干擾素為基礎(chǔ)的γ干擾素釋放試驗(yàn)。近些年臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，胸液IFN-γ釋放試驗(yàn)是診斷結(jié)核有效手段之一，且不受卡介苗接種和機(jī)體免疫狀態(tài)的影響，有無(wú)創(chuàng)快速及較高特異度及高敏感度特點(diǎn)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）它是應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（enzymelinked immunospot assay，ELISPOT）檢測(cè)機(jī)體內(nèi)經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激后釋放γ干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞數(shù)量，協(xié)助診斷結(jié)核感染的存在。T-SOPT.TB是一種主要結(jié)核分枝桿菌輔助診斷技術(shù)，在醫(yī)院推廣迅速，是一種具有較高敏感性和特異性的檢測(cè)結(jié)核感染的技術(shù)，這對(duì)快速而準(zhǔn)確地診斷胸膜結(jié)核病是有用的[5]。

2.5 病理檢查

胸膜穿刺活檢簡(jiǎn)便、相對(duì)安全、可重復(fù)操作，但對(duì)胸膜炎的診斷率較低。胸腔鏡檢查對(duì)胸膜炎的診斷率明顯提高，結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜腔內(nèi)均發(fā)現(xiàn)明顯病灶如充血水腫、肉芽結(jié)節(jié)、纖維粘連包裹、胸膜肥厚等。國(guó)內(nèi)研究病理確診率70.2%，同時(shí)胸水、胸腔清除物結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率46.3%[6]。胸腔鏡對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎有較高價(jià)值。但創(chuàng)傷相對(duì)大技術(shù)要求高。為胸膜疾病的診斷開(kāi)辟了新途徑。診斷金標(biāo)準(zhǔn)的胸膜活檢組織病理學(xué)診斷，仍有20%左右陰性結(jié)果。

目前臨床工作，主要依據(jù)臨床特點(diǎn)和相關(guān)檢查進(jìn)行綜合判斷，包括結(jié)核性胸膜炎多發(fā)于青壯年，典型的癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)、胸液的各項(xiàng)檢查等，但由于醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件的限制，工作中的病原學(xué)診斷依據(jù)的獲得往往更低，使結(jié)核性胸膜炎的快速診斷相對(duì)比較困難?，F(xiàn)在主張全方位綜合診斷策略，需要免疫檢測(cè)、分子生物學(xué)方法、病原學(xué)檢測(cè)等方面新技術(shù)新方法的應(yīng)用，為結(jié)核性胸膜炎快速診斷提供高效依據(jù)，有利于臨床的診斷和治療。