劉雪艷*，盧雨零，袁曉茜

（廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院CT室，廣東 韶關(guān) 512026）

CT增強(qiáng)掃描是臨床常用的CT檢查策略之一,以平掃為基礎(chǔ),利用有機(jī)碘造影劑/對(duì)比劑的密度差,對(duì)病變組織進(jìn)行定位和定性[1]。檢查成功與否與病人配合度,穿刺血管質(zhì)量、注射條件及護(hù)理人員技術(shù)水平緊密相關(guān)。由于在操作過(guò)程中需采用高壓注射器，其注射速度快，使造影劑外滲的發(fā)生率增加，尤其是乳腺癌術(shù)后的患者,患側(cè)乳房,及腋下淋巴結(jié)已做清掃,患側(cè)肢體循環(huán)不良,術(shù)后只能在健側(cè)進(jìn)行靜脈注射,經(jīng)多次化療后,血管變細(xì),血管壁變硬[2],在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)更容易發(fā)生造影劑外滲。

我院在2017年4月7日發(fā)生一例乳腺癌術(shù)后,碘比樂(lè)造影劑重度外滲的病例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下

1 病例介紹

患者，女，67歲，因右乳腺癌術(shù)后入院復(fù)查，于2017年04月7日行頭，胸。上腹CT增強(qiáng)掃描，因患者肘部及前臂血管不明顯，檢查前選擇了左手背靜脈用20 g靜脈留置針進(jìn)行穿刺，注射速率3 ml/s，注射時(shí)間25 s。注射造影劑前用生理鹽水15 mL以同樣的流速靜脈注射并無(wú)外滲，檢查完畢后圖像無(wú)碘劑顯影，發(fā)現(xiàn)造影劑已外滲，患者左手背腫脹約6.5×6 cm，手背淤青。將穿刺針邊退針邊回抽并無(wú)液體抽出，拔出留置針后從腫脹周圍向針眼處輕輕擠壓出部分淡紅色的血性液體，腫脹稍緩解。立即給予50%的硫酸鎂加地塞米松10 mg濕冷敷，4 h后腫脹至肘部，8 h后腫脹至上臂，手背出現(xiàn)3個(gè)水泡，最大約1.5×2 cm，持續(xù)硫酸鎂外敷。24 h后，上臂腫脹消退。48 h后，前臂腫脹消退，手背稍有腫脹。水泡用注射器抽吸后，用康惠爾透明貼外敷手背。72 h后，患者自行要求出院，因手背部腫脹并未完全消退，給患者帶康惠兒貼與硫酸鎂出院持續(xù)外敷。囑患者隔天復(fù)查?；颊叱鲈汉笠騻€(gè)人原因一周后（外滲發(fā)生后第10天）回院復(fù)查，右手背仍有3×4 cm的腫脹，手背部於黑，B超檢查顯示約為4 mm深的液化區(qū)。請(qǐng)燒傷科會(huì)診后用聚維酮碘加溫外敷，并口服復(fù)方丹參片，三天后復(fù)查手背仍有3×3 cm的腫脹區(qū)，用手觸摸波動(dòng)感明顯，經(jīng)本院的靜療小組會(huì)診后，判斷腫脹區(qū)可能有積血或積液，在腫脹區(qū)波動(dòng)感最明顯的處，用12號(hào)針頭垂直穿刺抽出約1ml的血性液體，拔針后從針孔處擠出約2 mL的血性液后用碘伏方紗敷傷口并加壓包扎，次日觀察血腫基本消退手背仍有淤黑，頻譜儀照射治療20 min/d，2次/d，3天后，復(fù)診手背血腫完全吸收，淤黑消退。

2 討 論

2.1 造影劑外滲原因分析

（1）患者是一位老年的乳腺癌術(shù)后的病人，患側(cè)肢體不能注射，健側(cè)肢體在術(shù)后反復(fù)化療后血管變細(xì)且脆性增加，造影劑外滲的機(jī)率要大于普通的患者。（2）CT增強(qiáng)掃描靜脈穿刺部位的選擇，根據(jù)管驊的研究結(jié)果顯示前臂小靜脈和手背靜脈的造影劑外滲發(fā)生率明顯高于肘正中及前臂主要靜脈，但本病例因血管選擇受限只能選擇手背靜脈，增加了外滲的機(jī)率[3]。（3）做上腹部CT增強(qiáng)掃描需要撲抓圖像的動(dòng)脈期，注射速率一般在3 ml/s以上，滲透壓＞500 mOsm/kgH，流速快對(duì)血管壁的壓力大[3]，是發(fā)生造影劑外滲的高發(fā)條件之一。

2.2 患者造影劑外滲的護(hù)理措施分析

（1）外滲早期護(hù)理：立即給予50%的硫酸鎂加地塞米松10 mg。避開針尖處進(jìn)行局部濕冷敷，以配制好的藥液浸濕無(wú)菌紗布3～4層，覆蓋腫脹部位，并超過(guò)腫脹范圍1 cm。每3～4 h更換藥液1次，保證局部皮膚濕潤(rùn)。抬高患肢，使其高于心臟水平10 cm。，促進(jìn)靜脈回流?；颊叽捤尚淇诘囊路苊饧又厥直鄣哪[脹。嚴(yán)密觀察患者患肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，及臂圍變化。50%硫酸鎂的高滲作用能迅速消除局部組織炎性水腫，鎂離子具有保護(hù)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及增加內(nèi)皮細(xì)胞前列腺環(huán)素的合成和釋放，從而減輕紅腫、熱痛等炎性反應(yīng)的作用[4]。造影劑外滲早期用地塞米松外敷可阻止致炎、致痛、致敏物質(zhì)的釋放，減輕炎癥擴(kuò)散，降低血管通透性減少滲出[5]。

（2）水泡處理：早期保護(hù)好水泡避免破損防止感染，外滲48 h后的腫脹基本消退，在嚴(yán)格消毒下用5 mL無(wú)菌注射器，從水泡基底部抽出泡內(nèi)液體，再用碘伏消毒，注射器將水泡抽干后。并用康惠貼外敷手背。康惠爾透明貼是一種水膠體類新型敷料，由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混和組成[6]。康惠爾水膠體透明貼薄且有彈性，能順應(yīng)皮膚運(yùn)動(dòng)，不宜松動(dòng)，閉合性好，避免穿刺部位或皮損處微生物侵襲；水膠體還可改善局部的血液循環(huán)，加速炎癥腫脹的消退；促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)，減輕疼痛[7]。

（3）血腫的處理：造影劑外滲出現(xiàn)血腫比較少見(jiàn)。本病例出現(xiàn)造影劑外滲后，手背腫脹，有淤青，表示有血管破裂伴皮下出血，而選擇從針眼處擠壓出造影劑，加重了皮下出血。正確的處理方法是用消毒棉球緊壓穿刺點(diǎn)，以防血液外滲加重腫脹[8]，。本病例造影劑外滲早期忽視了血腫的處理，導(dǎo)致患者外滲后的第10天，手背仍有少許腫脹，范圍3.5×3 cm，B超顯示有4 mm深的液化區(qū)。用聚維酮碘加溫外敷，并口服復(fù)方丹參片，起活血化淤的作用，但作用不明顯。第13天，在腫脹區(qū)域波動(dòng)感最明顯處，用12號(hào)針頭垂直穿刺抽出約1ml的血性液體，拔針后又從針孔擠出約2 mL的血性液后用碘伏方紗外敷針眼，以防感染并加壓包扎，24 h后解除包扎，采用頻譜儀照射2次/d，治療3天后血腫完全消退。

3 結(jié) 論

CT增強(qiáng)掃描中造影劑一旦發(fā)生外滲將給患者帶來(lái)極大痛苦，輕者范圍局限，表現(xiàn)為針刺局部皮丘樣腫脹；較重者表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、疼痛，皮膚蒼白；重者腫脹可以累及整個(gè)上肢軟組織。除了軟組織腫脹外，皮膚可出現(xiàn)張力性水泡。由于造影劑濃度高，久留于肌間隙內(nèi)，還可發(fā)生筋膜間隙綜合征導(dǎo)致組織壞死[9]。本病例是一位老年女性乳腺癌術(shù)后的患者，造影劑重度外滲的同時(shí)合并有血腫，病程處理時(shí)間較長(zhǎng)，早期用硫酸鎂加地塞米松外敷合并使用了康惠爾水膠體貼取得了較好的效果，后期通過(guò)穿刺血腫抽出淤血，及頻譜儀治療，最終痊愈。值得臨床借鑒。

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