——周海龍

2016年12月29日，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號)，提出逐步形成科學的醫(yī)聯(lián)體組織模式，以醫(yī)聯(lián)體為載體推進分級診療等意見，要求探索多種形式的醫(yī)聯(lián)體組建形式。2016年12月嘉定區(qū)政府也下發(fā)了《嘉定區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點實施方案(2016-2020年)》(嘉府發(fā)〔2016〕74號)，提出探索開展區(qū)域性、學科型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，其中以專科協(xié)作為紐帶的醫(yī)聯(lián)體是推進分級診療的一個有效的抓手。本研究對?？菩歪t(yī)聯(lián)體進行SWOT分析，并提出發(fā)展戰(zhàn)略，以期為分級診療政策的推進提供決策依據(jù)。

1 SWOT分析實踐

SWOT分析是哈佛商學院K．J．安德魯斯于1971年在其《公司戰(zhàn)略概念》一書中提出的。SWOT指的是與企業(yè)發(fā)展密切相關(guān)的四個因素：S(Strength)優(yōu)勢，即企業(yè)自身所具有的各種有利方面；W(Weaknesses)劣勢，即企業(yè)自身所存在的弱點或不利方面；O(Opportunity)機遇，即企業(yè)所處環(huán)境的有利條件；T(Threats)挑戰(zhàn)，即企業(yè)所處環(huán)境的不利因素。這種方法在戰(zhàn)略管理中得到廣泛應用，成為對經(jīng)濟主體進行診斷并策劃的有效方法[1]。本文對分級診療背景下專科型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運用該方法進行剖析，以提高建設(shè)成效，進而有效推進分級診療政策的實施。

1.1 內(nèi)部優(yōu)勢(Strength)

1.1.1 前期合作基礎(chǔ) 某院與鄰近區(qū)三級兒科?？漆t(yī)院有多年的合作關(guān)系，2016年又簽署了兒科對口支援框架協(xié)議，雙方擬于2017年建成上海市標準化示范兒科門急診，并以此為契機，建立半緊密型或緊密型專科型醫(yī)聯(lián)體。同時，該院又與上海某區(qū)三級腫瘤?？漆t(yī)院進行了前期協(xié)商，擬在外科消化道腫瘤和婦科宮頸腫瘤等專病方面進行協(xié)作，成立以專家工作室為主要方式的腫瘤醫(yī)聯(lián)體分中心，并以此為抓手，推進腫瘤?？菩歪t(yī)聯(lián)體的建設(shè)。

1.1.2 地理位置適中 該院處于嘉定區(qū)東南部，已被區(qū)政府定位于東部醫(yī)療服務(wù)圈。南翔鎮(zhèn)現(xiàn)有戶籍人口6萬余，外來人口10萬余，加上周邊如江橋、馬陸、黃渡、桃浦、寶山等地區(qū)，服務(wù)人口達30～40萬。另外，南翔大型居住區(qū)建設(shè)及中心城區(qū)人口的導入，未來5年～10年內(nèi)服務(wù)人口可達50萬左右，就醫(yī)需求量呈不斷攀升態(tài)勢。

1.1.3 臨床資源豐富 2016年該院門急診量達703 278人次，出院11 540人次，手術(shù)4 695人次。其中，兒科2016年門急診量達93 995人次，出院達985人次；外科2016年門急診量達60 874人次，出院達845人次，手術(shù)752人次；婦產(chǎn)科2016年門急診量達72 446人次，出院達3 252人次，手術(shù)1 274人次?？梢娺@3個專科均有較豐富的臨床資源，這也是?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)的一個良好的基礎(chǔ)。

1.1.4 ?？苹A(chǔ)較好 該院兒科近10年來連續(xù)3次入選嘉定區(qū)重點學科；10年中成功申報區(qū)級以上課題17項(其中市級課題2項，多中心研究6項)；目前完成區(qū)級及以上課題11項，在研課題5項，1項結(jié)題中。初步建立了兒童哮喘區(qū)域性聯(lián)合管理模式，與社區(qū)合作，實行雙向轉(zhuǎn)診，序貫梯度治療。規(guī)范化管理和哮喘?？莆絹碓蕉嗟膬和皝砭驮\，每年約有30%的患兒來自南翔周邊地區(qū)(普陀、寶山、青浦、閔行)等。

1.2 內(nèi)部劣勢(Weaknesses)

1.2.1 管理方式差異 三級?？漆t(yī)院和二級綜合性醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)水平、管理理念、服務(wù)能力和醫(yī)療設(shè)備等方面存在較大差異，雙方聯(lián)合需要一個“磨合”過程。

1.2.2 利益協(xié)調(diào)問題 不同層級的醫(yī)院有不同責任和利益訴求，如何兼顧各方利益是合作取得成效的保證。尤其是啟動之初需要相當?shù)耐度氩趴赡馨言擁椖孔鰧崳@時政府一定的資金投入是?？菩歪t(yī)聯(lián)體形成的催化劑，而最終項目的有效運行還要靠各方的利益能夠達到一平衡點，這也是?？菩歪t(yī)聯(lián)體形成的基礎(chǔ)和前提。為了建設(shè)上海市標準化示范兒科門急診，上海市擬為每個建設(shè)項目投入1 000萬元，由某院所在區(qū)衛(wèi)生計生委牽頭，資金分配擬支援單位占1/3，建設(shè)單位占2/3，用于信息對接、門急診改造、設(shè)備購入、遠程會診和人員培訓等，雙方的權(quán)利和義務(wù)清晰，這樣就為合作打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2.3 信息發(fā)展不均 不同層級的醫(yī)院在信息上差距很大，有的電子病歷已達六級，有的可能勉強達到四級，要達到信息互通存在較大障礙。如果雙方采用不同的信息系統(tǒng)，除了接口問題還會存在兼容問題，這也是一個技術(shù)層面較難解決難題。此外，不同醫(yī)院之間信息互通還存在信息安全問題，這些問題都需要在?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中逐個加以解決。

1.2.4 ?？圃庥霭l(fā)展瓶頸 該院兒科經(jīng)過近十年來的發(fā)展雖然取得了一定的成績，但也遭遇到發(fā)展瓶頸。首先是人才問題，除了人才緊缺問題外，還存在人才年齡結(jié)構(gòu)不合理、相對老化、高學歷高職稱人才相對缺乏等；其次是醫(yī)師繼續(xù)教育問題，兒科醫(yī)師總體上知識結(jié)構(gòu)老化，學習培訓機會不多，不利于知識更新；三是學科建設(shè)問題，疾病譜較窄，病種較單一，主要在呼吸系統(tǒng)，學科范圍較窄；四是發(fā)展后勁問題，由于南翔周邊小工廠的外遷，外來打工人口減少，對未來業(yè)務(wù)量會有一定的影響；兒童哮喘防治的社區(qū)管理模式有待于進一步加強等。

1.3 外部機遇(Opportunity)

1.3.1 政策支持 按照“國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》”(國辦發(fā)〔2015〕70號)和上海市“關(guān)于印發(fā)《加強本市兒童健康服務(wù)能力建設(shè)的指導意見》的通知”(滬衛(wèi)計婦幼〔2016〕002號)精神，在嘉定區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會的指導下，上海市某三級專科醫(yī)院與二級醫(yī)院已建立聯(lián)合體框架，這就為專科型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)打下了良好的基礎(chǔ)。目前上海市建設(shè)的不同類型的醫(yī)聯(lián)體都能不同程度的看到政府的身影，政府不僅僅是政策的制定方，同時也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導方和推進方。就上海市標準化示范兒科門急診項目而言，政府為每個項目投入了1 000萬元，并直接主導項目實施，由此可見政府支持力度之大。這種強力支持也是醫(yī)聯(lián)體項目成功的有效保證。

1.3.2 發(fā)展需要 上海三級醫(yī)院云集，很多醫(yī)院底蘊深厚，實力相當強大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分布比較均勻，硬件設(shè)施設(shè)備健全。相比較而言，二級醫(yī)院不上不下，地位比較尷尬，無論醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備都拚不過三級醫(yī)院，又沒有政府保底，不僅難以招聘到優(yōu)秀人才，自己培養(yǎng)的人才也面臨著向上或向下流失的可能；而成立?？菩歪t(yī)聯(lián)體，因不觸動原有體制和利益格局，可以減少很多人為障礙，同時因聯(lián)大靠強、借梯登高，有利于提升?？聘偁幜Γ灿欣趯？破放平ㄔO(shè)，最終可以以點代面，帶動整個醫(yī)院發(fā)展。

1.3.3 抱團取暖 分級診療對各級醫(yī)院都是機遇與挑戰(zhàn)并存，都將面臨著利益格局的調(diào)整，沒有絕對的好或不好。合理協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診機構(gòu)間的利益分配是分級診療的重要保障，建立科學、合理的補償機制可以避免各級醫(yī)療機構(gòu)的趨利行為[2]。分級診療總的思路是要建立合理的診療秩序，即把多發(fā)病、常見病解決在基層，三級醫(yī)院主要解決疑難雜癥。但這里存在三級醫(yī)院是否肯“放”，二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否有能力“接”和老百姓是否肯“來”的問題，而實行專科型醫(yī)聯(lián)體，有利于順勢調(diào)整利益格局，取長補短，在?？菩歪t(yī)聯(lián)體內(nèi)先理順診療秩序，促進各級醫(yī)院的發(fā)展。

1.4 外部挑戰(zhàn)(Threats)

1.4.1 無成熟模式可循 由于各級醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)體制和管理模式均存在差異，所以專科型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)都有各自的特殊性，有分散型、半緊密型和緊密型等形式，無固定和成熟模式可循。同時，各級醫(yī)療機構(gòu)都有自己的利益訴求，如果不能較好地協(xié)調(diào)相互間的關(guān)系，?？菩歪t(yī)聯(lián)體必難以建成，就是勉強建成也難以發(fā)揮理想的效果。

1.4.2 短期難以見效 一家醫(yī)院的品牌建設(shè)少則幾十年，多則上百年，才能取得成效。?？菩歪t(yī)聯(lián)體要得到老百姓的認可，也不是一朝一夕之功。人才建設(shè)，醫(yī)療水平的提高，相互協(xié)作的加強，均需要長期不懈的努力。若要讓人民群眾愿意在基層首診，關(guān)鍵是要讓人民群眾相信基層的服務(wù)能力，信賴基層醫(yī)生的水平[3]。所以，?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)，要克服急功近利的思想，立足長遠，通過自己方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來贏得老百姓的認可。

2 對策

2.1 利用外部機遇，發(fā)揮自身優(yōu)勢(SO 戰(zhàn)略)

俗話說：“一分部署，九分落實”。國家現(xiàn)在醫(yī)改的大方向已定，分級診療正在有序推進，嘉定區(qū)也出臺了《關(guān)于印發(fā)<嘉定區(qū)兒科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)工作方案>的通知》(嘉衛(wèi)計醫(yī)政〔2016〕36號)，要求2017年建設(shè)成標準化示范兒科門急診項目，這就為兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)營造了非常良好的外部環(huán)境。同時，嘉定區(qū)政府也下發(fā)了相關(guān)文件，要求探索開展區(qū)域性、學科型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。在區(qū)衛(wèi)生計生委的主導下，相關(guān)醫(yī)院已進行了初步協(xié)商和摸底，這也為外科、婦科腫瘤?？菩歪t(yī)聯(lián)體的建設(shè)打下了良好的基礎(chǔ)，下一步要做的是借此強勁東風，有序推進，把?？菩歪t(yī)聯(lián)體做實。

二級醫(yī)院在規(guī)模、人才、技術(shù)、設(shè)備和品牌建設(shè)等方面都與三級醫(yī)院有較大差距，分級診療要真正的“落地”，歸根結(jié)底要靠自己的技術(shù)和服務(wù)得到老百姓的認可。只有基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平這一核心問題得以完善, 患者才愿意將自身健康交托到基層, 逐級就醫(yī)。然而, 要實現(xiàn)基層醫(yī)療技術(shù)水平的提升, 醫(yī)療人才培養(yǎng)是關(guān)鍵[4]。所以，對二級醫(yī)院而言，應采取切實舉措，加大人才招聘和培養(yǎng)力度；在人員增加的基礎(chǔ)上，宜采取高強度、廣覆蓋、不停步的方式加快人才培養(yǎng)力度；同時以學科建設(shè)為抓手，鼓勵積極申報新一輪區(qū)級重點學科，鼓勵單獨或聯(lián)合申報科研課題，到三級?？漆t(yī)院進行短期進修或彈性進修，積極參加市內(nèi)學術(shù)會議或培訓，開展新技術(shù)、新項目，多管齊下，全面夯實?？苹A(chǔ)。

2.2 強化自身優(yōu)勢，緩解外部壓力(ST 戰(zhàn)略)

某院地處嘉定東南部，周邊有數(shù)十萬人口，適中的地理位置和比較豐富的病人資源也成為某院的優(yōu)勢。但也應清醒地看到，嘉定區(qū)近5年內(nèi)有兩家著名三甲醫(yī)院入駐，雖然相距有一段距離，但畢竟會分流相當?shù)尼t(yī)療資源。同時，嘉定南部正在建設(shè)由本市著名三甲醫(yī)院托管的一家二級綜合性醫(yī)院，該院2019年開業(yè)后勢必分流相當一部分嘉定南部患者。所以說，如不盡快加強?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高自己的技術(shù)水平和服務(wù)能力，穩(wěn)定市場份額，未來5年隨著區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院的“精耕密植”，同時“頂端優(yōu)勢”持續(xù)發(fā)力，勢必會更加“枝繁葉茂”。加之未來周邊醫(yī)院的興起，該院未來發(fā)展將會面臨更大的挑戰(zhàn)。也正因為此，應積極利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在分級診療的大背景下，把壓力轉(zhuǎn)變?yōu)閯恿Γ詫？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)為破局的突破口。

“?？菩汀贬t(yī)聯(lián)體是新醫(yī)改后出現(xiàn)的以醫(yī)療技術(shù)幫扶為目標的協(xié)作模式，遵循自愿互利的原則，通過協(xié)同聯(lián)動服務(wù)和靈活多樣的聯(lián)合進行合作，具有操作性強、成本低等顯著特點[5]。?？菩歪t(yī)聯(lián)體起點較低，不打破原有體制和格局，不涉及復雜的利益糾葛，這樣就減少了不必要的人為阻礙。專科型醫(yī)聯(lián)體是經(jīng)過慎重選擇的，有較好的基礎(chǔ)，建設(shè)成本相對較低，也易于取得成效。?？菩歪t(yī)聯(lián)體建成后，將以此為“模板”，建設(shè)更多的?？菩歪t(yī)聯(lián)體，希望通過量的積累，最終引起“質(zhì)變”，建成院級綜合性醫(yī)聯(lián)體。

2.3 抓住外部機會，彌補自身不足(WO 戰(zhàn)略)

?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)，離不開相應的組織架構(gòu)，最好通過協(xié)議來明確合作單位的權(quán)利和義務(wù)，還要設(shè)一個工作小組負責具體事務(wù)。工作小組要考慮?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)的每一個細節(jié)，并制定相應的工作流程，最后經(jīng)領(lǐng)導審核，通過后方可實施。

信息化是分級診療制度建設(shè)中重要的支撐力量，推動著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提升服務(wù)效率與服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與健康管理一體化[6]。不同醫(yī)療機構(gòu)由于采用不同的信息系統(tǒng)，且有內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)的區(qū)別，要在信息上實現(xiàn)網(wǎng)上直接預約和上下轉(zhuǎn)診及相互調(diào)閱資料有一定困難，加上還要考慮網(wǎng)絡(luò)安全及信息泄露問題，打通信息要有一個過程。所以，在有足夠投入的情況下，可以建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)平臺，開展遠程聯(lián)合門診、遠程查房、遠程會診和遠程處方等工作，也可以采取數(shù)據(jù)庫的互聯(lián)互用；如信息建設(shè)一時有困難，也可以先采取預留號源、定向預約、現(xiàn)場取號等方式為病人服務(wù)。總之，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)是一個長期的過程，唯有依托強有力的信息化手段，才能實現(xiàn)各單位間信息的互聯(lián)互通，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息的有效共享[7]。

2.4 解決內(nèi)在問題，回避外部威脅(WT 戰(zhàn)略)

二級醫(yī)院由于自身條件的限制，在危重患兒救治方面與三級醫(yī)院存在較大的差距，但很多時候急救患兒又是第一時間到二級醫(yī)院就診，這就存在一個首診救治問題。如第一時間救治不及時或不規(guī)范、不到位將直接影響救治效果，這往往是最需要三級醫(yī)院給予技術(shù)支持的時候。三級醫(yī)院可以將住在二級醫(yī)院周邊的兒科醫(yī)生組成應急支援小組，收到救治請求時可以第一時間趕到二級醫(yī)院參加救治及途中轉(zhuǎn)運護送，確保急救患兒安全送至三級醫(yī)院。條件具備的話，亦可通過遠程會診方式，通過在線視頻互通實時指導搶救，這也有助于提高搶救成功率。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行全面質(zhì)量管理，制定適用于各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量標準，確保全程管理并且醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定[8]。從本質(zhì)上說，穩(wěn)定的醫(yī)療質(zhì)量并持續(xù)改進，是醫(yī)院發(fā)展的基石，也是醫(yī)聯(lián)體成功的必要保證。

醫(yī)聯(lián)體的生態(tài)系統(tǒng)充分體現(xiàn)了創(chuàng)新的醫(yī)療體制、協(xié)調(diào)的醫(yī)療管理、綠色的醫(yī)療服務(wù)、開放的醫(yī)療格局和共享的醫(yī)療資源5大發(fā)展理念，符合國際潮流和中國實際，富有前瞻性、針對性、可操作性。在當前新醫(yī)改和全面健康建設(shè)大背景下，是非常值得研究和推進的改革舉措[9]。雖然?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)有了一個良好的外部環(huán)境，但面臨的困難和問題并不因政策的支持而有所減少。如何抓住時機將醫(yī)聯(lián)體項目“落地”還要付出扎扎實實的努力。 所以應有“咬定青山不放松”的精神，借勢借力，苦練內(nèi)功，取長補短，扎實有序的推進，才能把這項工作真正的落實。

總之，?？菩歪t(yī)聯(lián)體建設(shè)符合國家分級診療的政策導向，有強大的生命力。在建設(shè)過程中，要政府主導，多方合力，集合眾智，才能把這項工作做實。同時，以此為抓手，推進整個分級診療體系的建設(shè)。

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