靳光輝,徐思美,張　榮,黎　梅,李大權(quán)

(畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州　畢節(jié)　551700，276152619@qq.com)

醫(yī)患矛盾被認(rèn)為是醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題所在。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，首先應(yīng)從化解醫(yī)患矛盾入手。正如診治疾病一樣，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，也必須得對(duì)癥下藥，才能藥到病除。那么，當(dāng)前醫(yī)患矛盾激化、醫(yī)患關(guān)系緊張的病因又在哪里呢？要如何對(duì)癥下藥？本文將試著對(duì)醫(yī)患矛盾成因進(jìn)行分析，挖掘醫(yī)患矛盾問(wèn)題根源，以期找到解決醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的路徑。醫(yī)患矛盾的形成，原因是多方面的，大致可以歸納為外因和內(nèi)因兩個(gè)方面。外因指社會(huì)、法律、教育、媒體等醫(yī)患主體之外的因素；內(nèi)因指醫(yī)患關(guān)系兩大主體的問(wèn)題，即醫(yī)生和患者的問(wèn)題。

1　醫(yī)患矛盾形成的外因

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在醫(yī)患矛盾成因上開展了許多研究，主要集中在醫(yī)患主體之外的因素中尋求答案，可以歸納為以下幾個(gè)方面：

1.1　社會(huì)因素

醫(yī)患關(guān)系作為一種社會(huì)關(guān)系，其矛盾的產(chǎn)生與激化有其社會(huì)根源。有學(xué)者將之歸結(jié)為政府在醫(yī)療投入方面的不足、不均與體制機(jī)制不完善[1]，形成了醫(yī)患矛盾激化的一個(gè)基礎(chǔ)環(huán)境。一方面，醫(yī)療投入不足，衛(wèi)生資源缺乏，導(dǎo)致醫(yī)患之間呈現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài)，有時(shí)出現(xiàn)患者之間爭(zhēng)搶醫(yī)療資源的情況，甚至一些無(wú)證行醫(yī)、醫(yī)托等違法分子進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，擾亂醫(yī)療秩序[2]。最終，受傷害的是患者，進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾；另一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)療投入比例失衡，導(dǎo)致?lián)碛写蟛糠秩丝诘霓r(nóng)村醫(yī)療資源嚴(yán)重不足[3]，農(nóng)村患者“看病難、看病貴”問(wèn)題難以解決，成為加劇醫(yī)患矛盾的一個(gè)原因。此外，醫(yī)療收入分配機(jī)制不完善，甚至出現(xiàn)醫(yī)療紅包、醫(yī)療賄賂、選擇患者和醫(yī)療服務(wù)差別化等，這些在一定程度上助長(zhǎng)了部分醫(yī)者的逐利性，激化了醫(yī)患矛盾。

1.2　法律因素

當(dāng)前，我國(guó)正處在法治社會(huì)建設(shè)的進(jìn)程中，部分民眾法律意識(shí)不強(qiáng)，表現(xiàn)為不知法、不守法和不會(huì)用法律手段維護(hù)自身權(quán)益。因此，有些患者利用一些醫(yī)院、醫(yī)生息事寧人的心理，在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理上，不是尋求法律途徑解決，而是采取粗暴的“醫(yī)鬧”途徑解決，一度出現(xiàn)“小鬧小賠”“大鬧大賠”和“凡鬧必賠”現(xiàn)象。而一些醫(yī)者為了在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生后，能夠“舉證”，而導(dǎo)致保護(hù)性醫(yī)療文書的出現(xiàn)、重大檢查的濫用和保守性治療的開展。醫(yī)患互信喪失，醫(yī)療活動(dòng)只能依靠各式各樣的“同意書”“輔助檢查報(bào)告”來(lái)維系，醫(yī)患關(guān)系為此逐漸“契約化”。醫(yī)者以此在“舉證倒置”的法定程序下證明自身“清白”，然而卻導(dǎo)致大量醫(yī)療資源浪費(fèi)，也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的不滿，成為激化醫(yī)患矛盾的一個(gè)方面[4]。

1.3　教育因素

一方面，為了解決衛(wèi)生人才的嚴(yán)重不足，各大高校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)教育不再是精英教育，而是淪為普通的職業(yè)教育，在一定程度上降低了醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，醫(yī)學(xué)生教育出現(xiàn)重專業(yè)能力、輕醫(yī)德素養(yǎng)培育的現(xiàn)象[5]。這些教育因素，導(dǎo)致了部分醫(yī)務(wù)工作者素質(zhì)低下，醫(yī)德不彰[6]；再者，國(guó)民教育的不足，民眾對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺，導(dǎo)致對(duì)疾病的恐懼和對(duì)醫(yī)療常識(shí)的不了解，對(duì)醫(yī)生報(bào)以過(guò)高的期望等。這些都與醫(yī)患關(guān)系的惡化有一定關(guān)系。

1.4　媒體及其他因素

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，部分媒體在醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛中起到了激化的作用。比如2010年深圳“縫肛門”事件、2011年的深圳“八毛門”事件、2013年泉州“烤嬰門”事件、2016年的徐州“偷腎門”事件等，調(diào)查結(jié)果多與媒體報(bào)道不符。這些輿論報(bào)道，在凸顯醫(yī)患矛盾的同時(shí)，不僅不能提供有效解決方案，反而多是為了博取眼球，或斷章取義，或曲解事實(shí)，或選擇性報(bào)道[7]。新聞媒體的不實(shí)與渲染，可謂正能量傳遞不足，負(fù)能量影響巨大[8]。醫(yī)患矛盾激化，部分信息媒體難辭其咎[9]。有學(xué)者認(rèn)為，繁重的醫(yī)療任務(wù)和“一對(duì)多”的醫(yī)患診療模式下，醫(yī)患溝通嚴(yán)重不足。科技的發(fā)展進(jìn)一步物化了醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)師過(guò)度依賴于輔助檢查，減少了醫(yī)患之間的溝通[10]，成為醫(yī)患矛盾加深的又一因素；也有學(xué)者認(rèn)為，文化信仰、個(gè)人意識(shí)等在醫(yī)患關(guān)系的維系中起著舉足輕重的作用。隨著改革開放，中西方文化交融、碰撞，傳統(tǒng)文化受到現(xiàn)代、后現(xiàn)代文化思潮的沖擊，一些無(wú)信仰、無(wú)道德、無(wú)底線，唯利是圖的思想大行其道，醫(yī)患沖突不斷[11]，矛盾不斷。

綜上所述，醫(yī)患矛盾形成的外因是多方面的。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要是從社會(huì)體制機(jī)制、法律、教育、媒體、溝通、文化信仰等外在的方面進(jìn)行研究；但是，醫(yī)患關(guān)系作為一組倫理關(guān)系，其矛盾核心是醫(yī)患主體雙方的問(wèn)題，醫(yī)患本身才是醫(yī)患矛盾問(wèn)題的內(nèi)在原因和根源所在。

2　醫(yī)患矛盾形成的內(nèi)因

唯物辯證法認(rèn)為，內(nèi)因是事物發(fā)展的動(dòng)力和根據(jù)，外因是事物運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展的條件，外部因素必須通過(guò)內(nèi)因才能發(fā)揮作用[12]。醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，終究是人的問(wèn)題，離開醫(yī)患關(guān)系兩大主體“醫(yī)生”和“患者”去思考是脫離根本的、不徹底的，也是舍本逐末的。本文重點(diǎn)從人的角度，去研究醫(yī)患矛盾形成的根本問(wèn)題，大致歸結(jié)為以下四個(gè)方面：

2.1　醫(yī)患身份差別

醫(yī)方和患方共同構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系，二者在醫(yī)患關(guān)系中有著不同的身份，扮演著不同的角色，患方為求救者，醫(yī)方為施救者。無(wú)論時(shí)代如何變遷，醫(yī)患關(guān)系如何演化，這一點(diǎn)都是不變的。這種求救與施救的關(guān)系，從根本上來(lái)說(shuō)：目標(biāo)是一致的，即使患者得到救治。但由于雙方身份的差別，在現(xiàn)實(shí)的診療情境中，不可避免地會(huì)產(chǎn)生矛盾。在某一時(shí)段中，患者可能只求診、求治于某一醫(yī)者(臨床主管醫(yī)師)；但作為醫(yī)者，不可能只為一位患者服務(wù)。這就導(dǎo)致患者的需求可能得不到及時(shí)滿足，從而產(chǎn)生矛盾。另外，即使有足夠多的醫(yī)生，解決了醫(yī)患這種“一對(duì)多”的診療模式，使患者的需求隨時(shí)能夠得到滿足，但這僅是在一定程度上減少醫(yī)患矛盾發(fā)生，而不能完全消除醫(yī)患矛盾。因?yàn)樽鳛槭┚日咭环?，醫(yī)生無(wú)論知識(shí)與能力都是具有局限性的，不可能也做不到——能夠接診和處理所有疾??；而對(duì)于求救一方的患者，是希望醫(yī)生都能夠治愈疾病，藥到病除。這種診療效果的不確定性，與患者求診、求治的迫切性以及對(duì)診治懷有較高期望值之間難免出現(xiàn)背離，從而為醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生埋下了隱患。

2.2　醫(yī)患義利沖突

患者求診，希望康復(fù)；醫(yī)生施救，也是為了患者康復(fù)，兩者目標(biāo)具有共同性。同時(shí)，通過(guò)診療活動(dòng)，患者獲得健康，醫(yī)者得到肯定，收獲報(bào)酬，兩者利益具有一致性。但是，由于二者在醫(yī)患關(guān)系中角色與身份的差異，導(dǎo)致二者在權(quán)利和義務(wù)方面存在一定的義利沖突。

從義務(wù)方面說(shuō)，傳統(tǒng)的醫(yī)德理論更多的是強(qiáng)調(diào)醫(yī)者義務(wù)，而在一定程度上忽略患者義務(wù)和道德。即使今天的多數(shù)醫(yī)學(xué)倫理理論，在討論患者義務(wù)時(shí)，仍是基于患者健康利益的。醫(yī)患義務(wù)的不對(duì)等，導(dǎo)致醫(yī)、患心理的普遍不平衡。一些患者認(rèn)為醫(yī)者治病救人是其職業(yè)要求，也是其基本義務(wù)，理所應(yīng)當(dāng)；況且，醫(yī)者也獲取了應(yīng)得的報(bào)酬，醫(yī)者與其他職業(yè)并沒(méi)有什么不同，不過(guò)是服務(wù)于不同行業(yè)的“服務(wù)員”而已。醫(yī)者則認(rèn)為，身為醫(yī)生，一切為了患者，一切以患者利益為重，卻得不到起碼的信任、肯定和尊重。如“偷腎門”事件之后，大部分民眾建議在每所醫(yī)院的每個(gè)角落都安裝攝像頭，監(jiān)視醫(yī)者的一舉一動(dòng)[13]。盡管這個(gè)建議未被采納，但患者和民眾對(duì)醫(yī)者的信任程度就可見一斑了。醫(yī)者會(huì)想：既然醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)并無(wú)不同，那么患者何以要求得到不一樣的服務(wù)？機(jī)械修理師不會(huì)考慮所修理的機(jī)器的感受，同樣不會(huì)考慮拒絕修理會(huì)產(chǎn)生怎樣的后果，因?yàn)闆](méi)有法律明文規(guī)定不可拒絕客戶。但是，醫(yī)者在其執(zhí)業(yè)能力和職責(zé)范圍之內(nèi)沒(méi)有拒絕患者求醫(yī)的權(quán)利。

從利益方面說(shuō)，患者就醫(yī)付錢，醫(yī)者診療收費(fèi)，往往成為矛盾的焦點(diǎn)。因?yàn)檫@里面包含著收費(fèi)適當(dāng)與正義的問(wèn)題。收費(fèi)過(guò)多，傷害患者利益自然是不應(yīng)當(dāng)；但收費(fèi)過(guò)少，患者也會(huì)懷疑：這么點(diǎn)錢能治好病嗎？所以，收費(fèi)已經(jīng)不是單純的關(guān)系到經(jīng)濟(jì)利益問(wèn)題，而是關(guān)系到患者對(duì)醫(yī)者的信任，直接影響到后續(xù)治療中患者的依從性，甚至關(guān)系到患者能否繼續(xù)治療和康復(fù)的問(wèn)題。所謂正當(dāng)，包括法定正當(dāng)、實(shí)際正當(dāng)與心理正當(dāng)。一般醫(yī)療類別收費(fèi)均有國(guó)家規(guī)定，比如基本藥物制度、零差率銷售制度等。但是，國(guó)家規(guī)定(法定正當(dāng))不可能窮盡所有細(xì)節(jié)，也就不可能做到完全的正當(dāng)(實(shí)際正當(dāng))，也不可能滿足每一位患者的心理預(yù)期(心理正當(dāng))。所以法定的正當(dāng)未必就是實(shí)際的正當(dāng)，實(shí)際的正當(dāng)未必是心理的正當(dāng)。再者，一定程度上說(shuō)，行醫(yī)也是醫(yī)者謀生的一種職業(yè)。收費(fèi)過(guò)少必然影響醫(yī)者收入，從而影響醫(yī)者從醫(yī)的積極性，同時(shí)也影響年輕人才進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，導(dǎo)致后繼無(wú)人；收費(fèi)過(guò)多，直接損害患者利益，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致看病貴問(wèn)題。收費(fèi)適當(dāng)又與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r息息相關(guān)，而國(guó)家政策調(diào)整又往往具有滯后性。那么，一定程度上說(shuō)，醫(yī)患矛盾就是不可能避免的了。

此外，為了使患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)者的獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制必須建立，而對(duì)醫(yī)者的激勵(lì)無(wú)外乎兩方面：一是精神上的，二是物質(zhì)上的。這里不討論二者的輕重關(guān)系，只談物質(zhì)激勵(lì)是必不可少的，而且效果也是最直接、最有效的。但是，這樣就無(wú)可避免地與患者的利益發(fā)生沖突了。一些醫(yī)院表現(xiàn)尤為明顯，大處方、大檢查、誘導(dǎo)患者選擇昂貴診療方式等，最終受傷害的是患者。對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)療仍是其謀生的手段，自然希望收入越高越好，這也是醫(yī)患利益沖突的原因所在。2006—2013年《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，衛(wèi)生社會(huì)保障福利業(yè)的人員工資位居全國(guó)第9位[14]?？雌饋?lái)已經(jīng)相當(dāng)高了，但實(shí)際上，這是不考慮付出的單純的收入比較。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2014年調(diào)研統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：14.43%的醫(yī)師工作時(shí)間在40小時(shí)以內(nèi)，52.72%的醫(yī)師平均每周工作時(shí)間在40～60小時(shí)，32.69%的醫(yī)師在60小時(shí)以上[15]。即85%以上的醫(yī)師每周工作時(shí)間超過(guò)40小時(shí)，而每周工作40小時(shí)則是多數(shù)工種周工作量的上限?！度嗣袢?qǐng)?bào)》撰文稱：別讓醫(yī)生累倒了[16]。

綜上所述，理想的醫(yī)療行為無(wú)疑是應(yīng)該符合于道德的，動(dòng)機(jī)是善的。在《實(shí)踐理性批判》中，康德這樣寫道：一切道德判斷中最為重要的就是，格外準(zhǔn)確地注意一切準(zhǔn)則的主觀原則，這樣，行為的一切道德性才被安置在行為出于職責(zé)和出于對(duì)法則的敬重必然性之中，而不是安置在行為出于對(duì)行為可能產(chǎn)生的東西的熱愛(ài)和傾心的必然性之中[17]。按照其“動(dòng)機(jī)善則行為善，動(dòng)機(jī)惡則行為惡”的義務(wù)論推定：理想的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療行為的道德價(jià)值并不決定于其所要達(dá)到的目標(biāo)，而是決定于其所遵循的道德法則，即“不以成敗論英雄”。但現(xiàn)實(shí)是，受功利主義的影響，醫(yī)患雙方在付出與回報(bào)的利益對(duì)比中沉淪，在動(dòng)機(jī)上首先發(fā)生改變，喪失掉“本于行為義務(wù)感、唯理性法則和善良意志是從的行為原動(dòng)力”[18]，其行為的“善”便無(wú)法體現(xiàn)或得不到保證。因而，醫(yī)患義利沖突成為醫(yī)患矛盾的一個(gè)主要的、根本的因素。

2.3　醫(yī)患互動(dòng)不足

由于醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足，每個(gè)醫(yī)生每天要接診多位病人，在“一對(duì)多”的醫(yī)患診療模式下，繁重的醫(yī)療任務(wù)使一些醫(yī)者沒(méi)有充裕的時(shí)間和患方進(jìn)行深入地交流[19]。同時(shí)，隨著醫(yī)療分工的進(jìn)一步細(xì)化，兼之疾病本身的復(fù)雜性、多樣性和差異性，過(guò)去一個(gè)醫(yī)生解決的問(wèn)題，現(xiàn)在分解為多個(gè)學(xué)科和多名醫(yī)生共同解決。即以前患者與醫(yī)生之間“一對(duì)一”的關(guān)系也分解成“一對(duì)多”的關(guān)系，患者在各環(huán)節(jié)中分別由不同醫(yī)者負(fù)責(zé)。醫(yī)患關(guān)系的分解一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)的專科化、優(yōu)質(zhì)化，同時(shí)也使患者對(duì)醫(yī)者越來(lái)越陌生，醫(yī)患之間被分解成陌生的、短暫的、不全面的碎片化服務(wù)。醫(yī)患之間很難有深入的交流和溝通，醫(yī)患互動(dòng)變得程序化和簡(jiǎn)單化。同時(shí)，醫(yī)生過(guò)度依賴輔助檢查，在原本直接、密切的醫(yī)患之間插入了冰冷無(wú)情的機(jī)器，減少了醫(yī)患之間的溝通，物化了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)患互動(dòng)。醫(yī)患情感紐帶的缺失，一定程度上降低了患者對(duì)醫(yī)者的信任。

另外，部分醫(yī)者或因職業(yè)倦怠，對(duì)患者漠不關(guān)心；或因注重研究，忽略患者感受；或因接診任務(wù)過(guò)重，時(shí)間緊張，對(duì)待患者不能細(xì)心周全地進(jìn)行問(wèn)診，把疾病資料采集交給冰冷無(wú)情的機(jī)器設(shè)備完成等，對(duì)患者視而不見，或只見病不見人，分離了患者與疾病。加之信息技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)患關(guān)系逐漸向人機(jī)化演變。患者走進(jìn)醫(yī)院，可能尚未見到醫(yī)生，就先面對(duì)掛號(hào)(取號(hào))機(jī)；即使見到醫(yī)生，醫(yī)生也只是簡(jiǎn)單地詢問(wèn)幾句，迅速開出各種檢查或治療。更有網(wǎng)絡(luò)診斷和健康咨詢等，患者看病不一定親臨診室，可能利用網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)計(jì)算機(jī)，甚至手機(jī)等傳遞影像、視頻和語(yǔ)音來(lái)完成。甚者醫(yī)患都不能保證同時(shí)在線，而通過(guò)留言的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)。新技術(shù)帶來(lái)便利的同時(shí)，也進(jìn)一步加重疾病與患者的分離，同時(shí)也減少了醫(yī)患互動(dòng)。

醫(yī)患關(guān)系的物化、分解和病患分離，使得醫(yī)患之間無(wú)論是在認(rèn)識(shí)上、行為上，還是情感上，互動(dòng)都嚴(yán)重不足，成為加劇醫(yī)患矛盾的又一因素。

2.4　醫(yī)患關(guān)系變異

在古代樸素的醫(yī)德觀念下，由于醫(yī)療衛(wèi)生人才的極度匱乏，兼之醫(yī)者治病救人的天職，使醫(yī)者被尊為“白衣天使”。醫(yī)者也以普度眾生為本，要求為醫(yī)者當(dāng)懷大慈惻隱之心，好生之德[20]，把“懸壺濟(jì)世”當(dāng)作終極目標(biāo)來(lái)追求，尤其在儒家積極入世思想的影響下，“不為良相，就為良醫(yī)”得到醫(yī)者的廣泛認(rèn)同?；颊邔?duì)醫(yī)者也是極度信任，把醫(yī)者尊為“再生父母”，對(duì)自己具有“再生之德”“再造之恩”。這一時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題主要表現(xiàn)為過(guò)度尊醫(yī)，導(dǎo)致患者權(quán)利得不到保障。

隨著近代社會(huì)的發(fā)展，全社會(huì)開啟了法制化進(jìn)程，患者法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)。尤其是社會(huì)契約論在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)患關(guān)系也逐步契約化，在信托關(guān)系的基礎(chǔ)上逐漸凸顯出契約關(guān)系的性質(zhì)。這看似最基本的權(quán)利，在現(xiàn)實(shí)中很多疾病卻是無(wú)法治愈的，這就無(wú)可避免地產(chǎn)生矛盾?；颊叩匚坏玫綐O大提升，同時(shí)權(quán)利也在一定程度上得到了保障。醫(yī)患關(guān)系的信托性質(zhì)逐漸弱化，而契約性質(zhì)不斷強(qiáng)化。醫(yī)患關(guān)系的這種契約性質(zhì)，表面的平等并未切實(shí)地保障醫(yī)患雙方權(quán)利，更未切實(shí)落實(shí)醫(yī)患義務(wù)。相反，在“以患者為中心”的尊患倫理思想的指導(dǎo)下，舉證倒置的法規(guī)頒布，醫(yī)者不再是單純地為患者健康服務(wù)，更多地在為醫(yī)患契約服務(wù)。而在患者利益受損的情況下，很多不能正當(dāng)維權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)鬧事件和涉醫(yī)上訪事件的頻頻發(fā)生。

隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的推廣，人類健康意識(shí)覺(jué)醒，人們不再滿足于身體上的沒(méi)有病痛，更追求心理和精神上的滿足；加上經(jīng)濟(jì)全球化和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)化，醫(yī)患關(guān)系不可避免地向客服關(guān)系演進(jìn)。很多患者把醫(yī)者的診療看成自己花錢購(gòu)買的服務(wù)，認(rèn)為錢出得越多，所受到服務(wù)(診療)就越好，效果也就會(huì)越好，甚至出現(xiàn)有些患者在治療的關(guān)鍵階段自愿給醫(yī)生送紅包等情況。如果診療出現(xiàn)問(wèn)題，患者就會(huì)認(rèn)為所支付的費(fèi)用沒(méi)有得到應(yīng)有的效果。醫(yī)患關(guān)系逐步退化成消費(fèi)與服務(wù)、支出與療效的客服關(guān)系。

從“信托關(guān)系”到“契約關(guān)系”，再到“客服關(guān)系”，醫(yī)患關(guān)系不再是單純的醫(yī)療人際關(guān)系，同時(shí)具有信托關(guān)系、契約關(guān)系和客服關(guān)系等三重性質(zhì)。醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)物化、分解和病患分離等變異現(xiàn)象，使醫(yī)療服務(wù)不斷職業(yè)化，專業(yè)技術(shù)方面不斷得到發(fā)展，而道德方面逐漸淡化。這些變化將醫(yī)療服務(wù)與其他職業(yè)服務(wù)類同，甚至等同。有的患者甚至用其他行業(yè)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生就在所難免了。

綜上所述，醫(yī)患之間存在身份差別、義利沖突、互動(dòng)不足和關(guān)系變異等問(wèn)題，構(gòu)成了醫(yī)患矛盾問(wèn)題的內(nèi)在根源。

3　化解醫(yī)患矛盾何以可能

無(wú)論內(nèi)在因素還是外在因素，任何一個(gè)方面出現(xiàn)問(wèn)題都可能引起醫(yī)患矛盾。在醫(yī)患矛盾形成過(guò)程中，或者患者未得到尊重，或者醫(yī)者未得到尊重，從而激化醫(yī)患矛盾。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理理論多在探討前者，即以“患者為中心”進(jìn)行的倫理思考，單方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)德培養(yǎng)，缺乏對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理性認(rèn)識(shí)，在患者德行方面要求和規(guī)范相對(duì)不足，更是忽略對(duì)醫(yī)者權(quán)利的尊重。在這種尊患思想的指導(dǎo)下，政策、法規(guī)、教育、輿論等都向患方傾斜，使醫(yī)患天平失衡，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。因此，為了化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建議如下：

3.1　構(gòu)建尊醫(yī)倫理體系

當(dāng)下，在人本思潮的影響下，單方面的強(qiáng)調(diào)過(guò)度尊醫(yī)或者過(guò)度尊患都是不合時(shí)宜的，都是有違公平正義和倫理道德。筆者提出“構(gòu)建尊醫(yī)倫理”，不是對(duì)尊患的否定，相反是對(duì)尊患倫理思想的進(jìn)一步鞏固。針對(duì)當(dāng)前過(guò)度尊患的倫理思潮，構(gòu)建尊醫(yī)倫理，是合理的，也是必要的。在尊醫(yī)且尊患的思想指導(dǎo)下，完善相關(guān)政策、法規(guī)，對(duì)醫(yī)、患權(quán)利進(jìn)行明確的法律界定。在保障醫(yī)者權(quán)利的基礎(chǔ)上去保障患者權(quán)利，具有相當(dāng)?shù)目尚行?。如加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，兼顧醫(yī)者利益公正的同時(shí)，保證患者的醫(yī)療公平；強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)，也不忽略以醫(yī)者為中心的診療；強(qiáng)調(diào)醫(yī)者醫(yī)德的同時(shí)，也要重視培育患者的素養(yǎng)等?？傊?，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)者義務(wù)的同時(shí)，保障醫(yī)者權(quán)利；維護(hù)患者權(quán)利的同時(shí)，強(qiáng)化患者義務(wù)。做到醫(yī)患義利均衡，筑牢理想醫(yī)患關(guān)系的義利基礎(chǔ)。如此，化解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系就有了希望。

3.2　發(fā)揮倫理協(xié)調(diào)作用

倫理道德通過(guò)社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和人們的內(nèi)心信念來(lái)協(xié)調(diào)倫理主體行為，從而發(fā)揮倫理協(xié)調(diào)作用。醫(yī)學(xué)倫理也不例外，也應(yīng)從以下三方面努力：

第一，在社會(huì)輿論方面，應(yīng)強(qiáng)化輿論的正面引導(dǎo)作用。嚴(yán)厲打擊辱醫(yī)、傷醫(yī)、殺醫(yī)、“醫(yī)鬧”等涉醫(yī)違法行為，同時(shí)也不放松打擊醫(yī)托、無(wú)證行醫(yī)等非法行醫(yī)的態(tài)勢(shì)。在全社會(huì)營(yíng)造一種尊醫(yī)且尊患的醫(yī)療氛圍，給醫(yī)者減壓，給醫(yī)學(xué)松綁，保障醫(yī)療公平，增進(jìn)醫(yī)患互信。第二，在傳統(tǒng)習(xí)俗方面，繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)習(xí)俗文化。在全社會(huì)營(yíng)造尊醫(yī)重藥的氛圍。通過(guò)醫(yī)學(xué)習(xí)俗文化的傳播，充分發(fā)揮文化育人功能，形成醫(yī)患互尊的優(yōu)良傳統(tǒng)。第三，內(nèi)心信念通過(guò)個(gè)體自律實(shí)現(xiàn)。醫(yī)患因?yàn)榍缶群褪┚鹊尼t(yī)療行為而連接，兩者目標(biāo)具有共同性，利益具有一致性。完善醫(yī)學(xué)倫理體系，宣揚(yáng)醫(yī)患互尊的倫理道德，使醫(yī)患雙方都能正確認(rèn)識(shí)到彼此角色差別，明確權(quán)利和義務(wù)。在理論上給予倫理辯護(hù)和指導(dǎo)，完善醫(yī)者激勵(lì)機(jī)制和考評(píng)制度，在切實(shí)維護(hù)醫(yī)者利益的同時(shí)保障患者健康權(quán)益。同時(shí)，在醫(yī)患互尊的倫理思想指導(dǎo)下，完善法律法規(guī)，筑牢道德底線，這樣才有可能構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

經(jīng)過(guò)改革開放40年的發(fā)展，中國(guó)船供油市場(chǎng)經(jīng)歷了從國(guó)營(yíng)企業(yè)壟斷到民營(yíng)企業(yè)異軍突起再到市場(chǎng)逐步放開的進(jìn)程；經(jīng)歷了從賣方市場(chǎng)到買方市場(chǎng)的轉(zhuǎn)變，市場(chǎng)化進(jìn)程不斷加速；經(jīng)歷了調(diào)和原料從石油基產(chǎn)品到涉足頁(yè)巖油以及煤系產(chǎn)品的變化，質(zhì)量構(gòu)成日趨復(fù)雜；經(jīng)歷了市場(chǎng)由魚龍混雜、混亂無(wú)序逐漸向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行的轉(zhuǎn)變。與周邊國(guó)家比較，中國(guó)是僅次于新加坡和歐洲鹿特丹的全球第三大船供油市場(chǎng)。

3.3　強(qiáng)化醫(yī)患素養(yǎng)教育

構(gòu)建尊醫(yī)倫理，改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理單方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)者德行的思想。不僅要求醫(yī)者精益求精、醫(yī)德高尚；同時(shí)也要求患者明理守法、尊醫(yī)自重。強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的同時(shí)，也加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾的法律道德教育，整體提高醫(yī)、患道德素養(yǎng)，使雙方都對(duì)醫(yī)患角色定位有一個(gè)理性的認(rèn)知，清楚什么該做，什么不該做，什么能做，什么不能做。這樣，使醫(yī)者盡其力，患者竭其誠(chéng)，醫(yī)者彰其德，患者明其理，醫(yī)患權(quán)利得到保障，義務(wù)都切實(shí)履行。如此，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系才有群眾基礎(chǔ)，這樣的醫(yī)學(xué)也才有生命力和創(chuàng)造力。

在人本思潮的影響下，以患者為中心的醫(yī)學(xué)倫理理論得到了極大的認(rèn)可和發(fā)展。在這種過(guò)度尊患的理論指導(dǎo)下，政策、法規(guī)片面地向患方傾斜，在一定程度上加劇了醫(yī)患的對(duì)立，導(dǎo)致醫(yī)者權(quán)利得不到保障的同時(shí)，也間接損害了患者利益。在當(dāng)下過(guò)度尊患的情境下，構(gòu)建尊醫(yī)倫理，調(diào)節(jié)醫(yī)患天平，通過(guò)保障醫(yī)者權(quán)利來(lái)實(shí)現(xiàn)患者權(quán)利的保障，不是對(duì)尊患的否定，相反是對(duì)尊患倫理思想的進(jìn)一步鞏固。樹立醫(yī)患互尊的健全思想，維持醫(yī)患義利平衡是合理的，也是必要的。醫(yī)患關(guān)系作為一種倫理關(guān)系，醫(yī)患雙方目標(biāo)和利益一致，沒(méi)有不可調(diào)和的矛盾，恰恰是尊醫(yī)才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的尊患。因此，構(gòu)建尊醫(yī)倫理不僅具有理論意義，更具有現(xiàn)實(shí)意義，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，更是符合當(dāng)下化解醫(yī)患矛盾和解決醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的迫切需求。