陳雁南 楊 立 李飛燕 張 峰 任琛琛 劉 琰

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科(450052)

子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤常用的手術(shù)方式。術(shù)后子宮為瘢痕子宮,有妊娠需求者需在建議生育間隔時(shí)間內(nèi)避孕;無(wú)生育要求者建議長(zhǎng)期避孕,以避免非意愿妊娠。本文對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))術(shù)中及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年7月—2017年6月在本院婦科接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)并術(shù)中放置曼月樂(lè)的患者為研究對(duì)象,均自愿選擇并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。患者伴術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證或貧血糾正至Hb≥80g/L。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后,美國(guó)強(qiáng)生薇喬或美國(guó)泰科寶勝1號(hào)可吸收縫線縫合瘤腔。如瘤腔僅累及淺肌層,縫合1層;如瘤腔深達(dá)內(nèi)膜層,縫合2～3層。術(shù)后探宮腔深度,＞11.0c m放棄放置曼月樂(lè);≤11.0c m行宮腔鏡檢查,如宮腔形態(tài)基本正常給予放置曼月樂(lè)。根據(jù)術(shù)前彩超提示內(nèi)膜厚度及術(shù)中宮腔鏡檢查所見(jiàn)內(nèi)膜情況,如術(shù)前彩超提示內(nèi)膜厚度＞5.0 mm或?qū)m腔鏡檢查見(jiàn)內(nèi)膜厚,先行子宮內(nèi)膜輕度搔刮,降低子宮內(nèi)膜厚度;如宮腔形態(tài)明顯異常,放棄放置。共擬放置32例,2例因?qū)m腔情況不符合要求放棄,最終放置30例。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后分別隨訪1、3、6、12個(gè)月,了解避孕效果、子宮穿孔、術(shù)后陰道出血情況、閉經(jīng)情況、曼月樂(lè)在宮腔內(nèi)的位置等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

30例對(duì)象年齡(38.60±6.10)歲(32～45歲),患病年限(5.20±3.60)年(2～12年)。其中10例有生育要求,20例無(wú)生育要求。肌瘤單發(fā)或多發(fā),單發(fā)直徑≥5.0c m;多發(fā)肌瘤最大肌瘤直徑≥4.0c m,直徑＞2.0c m肌瘤≥3個(gè)。

2.2 避孕情況

30例術(shù)后避孕效果良好,隨訪期間無(wú)妊娠發(fā)生?；謴?fù)性生活時(shí)間為術(shù)后(1.4±3.2)月。

2.3 曼月樂(lè)脫落及子宮穿孔情況

在隨訪的12個(gè)月期間,30例均未出現(xiàn)曼月樂(lè)脫落及子宮穿孔情況。1例出現(xiàn)曼月樂(lè)下移,縱臂仍全部位于宮頸內(nèi)口上方。

2.4 術(shù)后月經(jīng)模式改變

2.4.1 不規(guī)則出血 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均出現(xiàn)不同程度點(diǎn)滴出血,4例在首次月經(jīng)后點(diǎn)滴出血情況消失(13.3%);10例在術(shù)后首次月經(jīng)后至術(shù)后3個(gè)月內(nèi)消失(33.3%),6例在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)消失(20.0%)。隨訪至12個(gè)月,仍有4例存在陰道點(diǎn)滴出血(13.3%),多在劇烈運(yùn)動(dòng)后或勞累時(shí)出現(xiàn)。30例均表示陰道點(diǎn)滴出血可忍受,未使用止血藥物。

2.4.2 閉經(jīng) 30例術(shù)后均有月經(jīng)來(lái)潮。術(shù)后隨訪12個(gè)月有8例出現(xiàn)閉經(jīng),其中4例發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi);2例發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi);2例發(fā)生在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)。6個(gè)月內(nèi)閉經(jīng)率為20.0%,12個(gè)月內(nèi)總體閉經(jīng)率為26.7%。

3 討論

曼月樂(lè)最初發(fā)明即是用于避孕,其含有左炔諾孕酮,現(xiàn)更廣泛的應(yīng)用于治療婦科臨床疾病如子宮腺肌癥、異常子宮出血等[1]。相較于含銅宮內(nèi)節(jié)育器,曼月樂(lè)具有避孕更高效及更柔軟等優(yōu)點(diǎn)。子宮肌瘤剔除術(shù)后患者是瘢痕子宮主要來(lái)源,由于瘢痕子宮患者妊娠所致風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群[2],因此子宮肌瘤剔除術(shù)后避孕,尤其是避免非意愿妊娠尤為重要。

子宮肌瘤剔除術(shù)后需要嚴(yán)格避孕的時(shí)間因人而異,術(shù)后避孕間隔時(shí)間不足1年且有近期生育計(jì)劃者建議使用短效口服避孕藥(COC)或避孕套避孕。本研究所納入的病例,部分為術(shù)后建議避孕時(shí)間在1年以上;部分患者無(wú)生育計(jì)劃,有長(zhǎng)期避孕需求,更適合放置曼月樂(lè)。從本研究隨訪結(jié)果來(lái)看,入組12個(gè)月均未妊娠,證明曼月樂(lè)避孕效果可靠。

子宮肌瘤剔除術(shù)后不同于子宮腺肌癥,一般腺肌癥患者在病灶切除術(shù)后往往使用促性腺激素釋放激素類似物(Gn RHa)數(shù)月后再放置曼月樂(lè)[3],此時(shí)子宮切口已愈合較牢固,穿孔發(fā)生幾率小。子宮肌瘤剔除術(shù)后即時(shí)放置曼月樂(lè)避孕,較患者出院后再放置依從性好,且一次麻醉完成2個(gè)手術(shù),醫(yī)療費(fèi)用較低,患者更易接受。但術(shù)后即時(shí)放置曼月樂(lè)的最大的問(wèn)題在于是否增加術(shù)后子宮穿孔率。

子宮肌瘤剔除術(shù)后即時(shí)放節(jié)育器與子宮穿孔的相關(guān)因素包括:子宮切口愈合情況、縫合線吸收情況、節(jié)育器情況。關(guān)于子宮切口具體愈合時(shí)間,尚沒(méi)有定論。目前認(rèn)為子宮切口愈合與子宮切口的部位、大小、深度,縫合情況,患者營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān),存在個(gè)體差異。本研究在瘤腔縫合時(shí)視瘤腔情況縫合2～3層,宮腔鏡檢查時(shí)腹腔鏡下均未見(jiàn)切口滲水,縫合滿意。關(guān)于縫合線吸收情況,筆者使用縫合線均為美國(guó)強(qiáng)生薇喬或美國(guó)泰科寶勝系列,其材質(zhì)均為乙交酯/聚乙醇酸,完全吸收時(shí)間為56～70d,有效張力時(shí)間為21d,考慮子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中放置曼月樂(lè)在術(shù)后21d均較安全,術(shù)后隨時(shí)間推移,縫合線將逐漸降解吸收,張力下降,子宮切口逐漸愈合牢固。現(xiàn)臨床中使用的新型免打結(jié)倒刺縫合線材質(zhì)為乙二醇酸及亞丙基碳酸酯等,其完全吸收時(shí)間可達(dá)180d,更優(yōu)于普通可吸收縫線。關(guān)于節(jié)育器材質(zhì),相較于含銅節(jié)育器,曼月樂(lè)材質(zhì)為聚乙烯,材質(zhì)柔軟,不易穿孔,且避孕效果優(yōu)于含銅節(jié)育器[4]。在本研究中,所有隨訪患者12個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)子宮穿孔,考慮術(shù)中放置曼月樂(lè)可行。但本研究病例較少,需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床觀察例數(shù)。

本研究設(shè)計(jì)之初將肌瘤剔除術(shù)后宮腔深度11.0c m設(shè)為放置曼月樂(lè)臨界值。入組前有2例為術(shù)中宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤剔除縫合后宮腔形態(tài)改變較明顯,考慮放置曼月樂(lè)脫落可能性大,故未給予放置。放置曼月樂(lè)共30例,術(shù)后1例彩超提示曼月樂(lè)略下移,距宮底內(nèi)膜約2.0 mm,但下緣均在子宮頸內(nèi)口以上,因此未予取出。

本研究還觀察了放置曼月樂(lè)后陰道點(diǎn)滴出血及閉經(jīng)情況,與劉小艷等[5]觀察人工流產(chǎn)后即時(shí)放置曼月樂(lè)相似,但明顯高于陳慧軍等[6]研究結(jié)果。可能是由于正常放置曼月樂(lè)避孕在月經(jīng)7d內(nèi),內(nèi)膜較薄,人工流產(chǎn)后放置時(shí)蛻膜已人工剝脫。常青等[7]研究表明,人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)中即時(shí)放置曼月樂(lè)脫落率明顯降低,本研究給予內(nèi)膜輕度搔刮后放置曼月樂(lè),一定程度上減少了脫落率及淋漓出血程度。

綜上所述,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后即時(shí)放置曼月樂(lè)避孕切實(shí)可行,避孕效果良好 。但由于本研究例數(shù)較少,近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等情況尚需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察隨訪。