楊亞婷，尹君蘭，安 娜

（湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院老年病科，湖北 襄陽 441000）

隨著人口老齡化的加劇，老年癡呆的發(fā)病率不斷增加。據(jù)WHO2016年最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全世界有老年癡呆病人高達(dá)4700萬人，而中低收入國家占58%[1]。老年人群體在我國占4%～5%，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。老年癡呆排在我國老年人死亡病因的第4位，僅次于腫瘤、心臟病和腦血管病[2]。目前我國對癡呆老人的護(hù)理，仍以家庭照護(hù)為主，社區(qū)干預(yù)政策和管理手段尚處在起步階段，家庭照顧者是主要的照顧人群[3]。癡呆老人生活不能自理，多病共存，同時伴有行為、精神障礙，照顧負(fù)擔(dān)過重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。老年癡呆患者及家屬可以通過院外護(hù)理及指導(dǎo)得到延續(xù)性的護(hù)理，患者的依從性也得到改善。

1 概 念

1.1 延續(xù)性護(hù)理的定義

延續(xù)性護(hù)理在1966年由Folsom、Millis和Willard提出奠定基礎(chǔ)。20世紀(jì)80年代,美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)出延續(xù)性護(hù)理的定義。其老年協(xié)會指出延續(xù)性護(hù)理是指患者在不同的健康照護(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及健康照護(hù)場所（如醫(yī)院的不同科室）通過系列的設(shè)計，不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù),通常是指醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的院外護(hù)理隨訪與指導(dǎo)[4-5]。實現(xiàn)了患者在院內(nèi)和院外之間生活模式的平穩(wěn)過渡[6-7],主要重點在于幫助病人及其家屬或照顧者提高其自我護(hù)理和疾病管理的能力[8-10]。

1.2 老年癡呆的定義

老年癡呆又稱阿爾茨海默癥（Alzheimer’s disease,AD），是指持續(xù)時間過久的老年患者智力損害，表現(xiàn)為情感障礙、思維、計算、記憶、定向力及人格改變出現(xiàn)的日常生活能力喪失和社會適應(yīng)能力減退[11]。

2 老年癡呆患者及照顧者對延續(xù)性護(hù)理的需求

2.1 老年癡呆患者的需求

老年癡呆患者出院后進(jìn)行系統(tǒng)全面的延續(xù)護(hù)理，如：用藥方面、飲食方面、安全護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方面。

老年癡呆患者在用藥方面缺乏自我管理，服藥依從性差，易錯服，漏服，因記憶障礙， 服藥問題頻發(fā)，因此有照顧者盡量做到口服藥親手送服。嚴(yán)重精神癥狀患者，服藥后應(yīng)檢查其口腔，確保藥物已經(jīng)服下[12]。根據(jù)患者疾病的發(fā)展，飲食需求不一，食物的種類、形狀選擇不同，可避免進(jìn)食中出現(xiàn)窒息、誤吸的意外。安全方面需要加強(qiáng)陪護(hù)，24 h不能離開患者，家庭條件允許的應(yīng)安置座便器、扶手、防滑地板，以防患者損傷導(dǎo)致骨折、跌倒、墜床等意外。患者出院后要加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，如肢體功能訓(xùn)練和智能認(rèn)知訓(xùn)練，延緩記憶力衰退，維持原有的智能水平，維持和改善患者的自理能力。

2.2 老年癡呆家庭照顧者的負(fù)擔(dān)及需求

2.2.1 家庭照顧者的負(fù)擔(dān)

大量研究表明，家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)主要包括情感負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生理負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)等。其中社會負(fù)擔(dān)最重，其次為心理負(fù)擔(dān)及生理負(fù)擔(dān)[13]。

2.2.2 家庭照顧者的需求

2.2.2.1 社會關(guān)愛的需求

照護(hù)者與癡呆患者長期相處及照護(hù)，自己沒有其他時間和他人聯(lián)系和交往，有很大的心理負(fù)擔(dān)。Covinsky等[14]的研究顯示，老年期癡呆患者的年齡越小，照顧者抑郁的發(fā)生率越高，家庭負(fù)擔(dān)越重。護(hù)理人員應(yīng)幫助照顧者獲得社會關(guān)愛而臨床人員時間有限，因此借助醫(yī)院平臺為癡呆患者義診、癡呆照顧者病友會、癡呆照顧者心理訪談等活動，通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)微信建立癡呆患者照顧者朋友圈、有醫(yī)護(hù)人員參加的癡呆患者互助圈等，采取電話以及家訪等多種形式引導(dǎo)患者及其照顧者走出封閉的環(huán)境，去獲得更多人的幫助，體會到被社會關(guān)注和愛護(hù)的溫暖。

2.2.2.2 心理疏導(dǎo)的需求

照顧者會產(chǎn)生壓力和負(fù)面情緒。長期照顧患者,壓力大、任務(wù)重,易產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)面情況，不良情緒會發(fā)泄到患者身上，因此,護(hù)理人員定期與照顧者進(jìn)行溝通，了解心理狀況進(jìn)行疏導(dǎo)和幫助或應(yīng)用音樂療法等對患者和照顧者進(jìn)行放松訓(xùn)練[15]。

2.2.2.3 經(jīng)濟(jì)援助的需求

照顧者需投入大量的精力,面對較大的經(jīng)濟(jì)壓力[16]。護(hù)理人員可向照顧者提出建議，辦理醫(yī)療保險，低收入家庭可以辦理低?；虻玫缴鐓^(qū)幫助。家庭成員進(jìn)行合理分工排班，輪流照顧患者，讓照顧者得到充足休息，緩解疲憊身體[17]。

3 老年癡呆患者家庭照護(hù)的延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容及形式

3.1 延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

3.1.1 制定合理的飲食習(xí)慣

相關(guān)指南指出，患輕度認(rèn)知障礙（MCI）可以選擇地中海型飲食降低阿爾茲海默型癡呆的機(jī)率[18]。家庭照護(hù)者應(yīng)為老年癡呆患者選擇均衡的飲食，一日三餐要定時定量。盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，富含纖維素、維生素豐富、健腦的食物。如高蛋白健腦食品如玉米、小米、雜糧、豆類、核桃、魚、花生、水果、雞蛋、牛奶、肉類等，葉酸豐富的食物有西紅柿、綠葉蔬菜、柑橘、菜花、菌類等[19]。減少油炸，高脂肪，高鹽食物，進(jìn)食時，可以選擇專用的餐具，鼓勵患者自己喂食。食物溫度適宜，進(jìn)食緩慢不可催促，避免噎食和嗆咳。同時，保持口腔清潔，在進(jìn)餐后，要給予口腔護(hù)理，控制口腔感染。餐具選擇不易破損的不銹鋼等材料[20]。

3.1.2 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

老年癡呆患者居家衛(wèi)生很重要，可減少感染的機(jī)會。照護(hù)者可根據(jù)天氣變化及時添減衣被，居室常開窗換氣，被褥常曬太陽。經(jīng)研究表明規(guī)律的作息時間，適宜的溫室度、柔和的室內(nèi)光線和舒適的睡眠環(huán)境，選擇性播放音樂，以促進(jìn)患者睡眠。選擇右側(cè)臥位有助睡眠，睡前熱水泡腳。失眠老人可以用中藥調(diào)理，恢復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量[21]。

3.1.3 適當(dāng)參加適當(dāng)活動

針對性地做好患者功能鍛煉其目標(biāo)是提高生活自理能力和生活質(zhì)量。照護(hù)者與患者在空閑時間做些有意義活動，如養(yǎng)動物、看報、練字、唱歌、打牌等，讓照護(hù)者與患者生活更充實，心情也舒暢。

3.1.4 心理療法

早期進(jìn)行心理療法可以減輕了照顧者的壓力，促進(jìn)患者增加精神健康和預(yù)防腦老化有積極作用。耐心傾聽患者訴說，并建立良好的關(guān)系，及早發(fā)現(xiàn)精神癥狀和性格變化，得到信任和好感。密切觀察患者的心理，樹立好信心，制定不同的疾病計劃、與患者很好的交流，及早發(fā)現(xiàn)問題，采用良好的技巧和方式可以減少患者思想顧慮，讓交流效果更好。對不同的心理特點進(jìn)行有效的開導(dǎo)[22-23]。

3.1.5 回憶療法

回憶療法是指通過對以往生活的往事回憶，能改變目前生活質(zhì)量，得到幸福感和滿足感的一種治療方法[24]。

回憶療法在治療老年癡呆中具有正面作用，回憶療法可以重復(fù)不斷的喚醒遠(yuǎn)期記憶能力，不斷加強(qiáng)患者的思維活動，長時間的指導(dǎo)和訓(xùn)練則可以幫助患者將受損記憶找回，在此過程中其認(rèn)知功能也會得到一定的改善，避免病情的持續(xù)惡化[25-26]。許多種回憶是治療老年癡呆患者的有效護(hù)理措施。癡呆病人在與他人談?wù)撘酝信d趣事件時，交流的更流暢，感覺自己和他人多交流很有意義。

3.1.6 預(yù)見性護(hù)理程序

老年癡呆患者在家中很可能出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、墜床等情況，對患者的生活質(zhì)量造成消極影響，如果能夠在患病前就做好預(yù)防工作，將會提高該疾病的治療效果。因此，段翠蘭[27]的研究表明，家庭護(hù)理干預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減少感染、誤吸、跌倒的發(fā)生率，給予患者一定的精神安慰，戒驕戒躁，保證預(yù)后效果[28-29]。

3.1.7 激越行為護(hù)理

Cohen等[30]將激越行為定義為不能用患者的特定需求或意識混亂來解釋的某些不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運動性行為。激越行為在癡呆患者身上表現(xiàn)為言語和肢體行為對社會的偏移，包括對處理事情的不正確及對聲音、尖叫、咒罵、煩躁不安、徘徊、行蹤怪異等[31]。癡呆患者現(xiàn)有的生活環(huán)境按原有的生活習(xí)慣設(shè)置讓他感受到家的氛圍，適應(yīng)能力會增加，同時滿足其生理需求。在護(hù)理的過程中，盡量鼓勵病人自己完成任務(wù)，這樣護(hù)理也得到配合也減少有激越行為。轉(zhuǎn)移注意力讓有激越行為的病人到他感興趣地方能有效地減少激越行為的發(fā)生，另外減少激越行為有效的方式是音樂療法[32]。

3.2 延續(xù)性護(hù)理的形式

3.2.1 建立老年癡呆?？谱o(hù)理小組

選取從事老年科護(hù)理工作3年以上的護(hù)士，具有本科以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，經(jīng)過專業(yè)的理論知識和豐富臨床經(jīng)驗，通過專家授課、自學(xué)教材和視頻等方法接受培訓(xùn)[33]。入院后為患者建立個人檔案，根據(jù)治療效果為不同的病情策劃不同的出院計劃，出院后，囑家屬每日記錄患者病情變化，定期隨訪，根據(jù)不同的狀況做好相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。

3.2.2 定期多形式的隨訪評估

采取網(wǎng)絡(luò)、1～2周電話、1個月家庭隨訪方式，通過對病人及家屬的訪談與交流收集患者的資料，進(jìn)行一系列的護(hù)理查體評估[34]。趙正清等[35]研究表明，隨訪內(nèi)容包括患者的認(rèn)知狀況、日常生活能力和各種治療的效果以及藥物的不良反應(yīng)，照顧者在短期訓(xùn)練中達(dá)不到專業(yè)性護(hù)理，因此通過多種形式的隨訪評估，可以對患者的康復(fù)訓(xùn)練及時糾正，使患者得到規(guī)范的居家康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.3 健康教育

患者出院時，護(hù)理人員發(fā)放健康知識科普小冊子和健康教育處方，并對家屬進(jìn)行口頭健康知識宣教。告知家屬對患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練、智能訓(xùn)練、體能鍛煉和邏輯思維訓(xùn)練，強(qiáng)度不宜過大，每周3～5次為宜，每次控制在1 h內(nèi)。陪同患者去戶外散步，改善患者心情[36]。

3.2.4 成立病友會

護(hù)理人員組織患者及家屬成立老年癡呆病友會，定期舉辦病友交流會或參與戶外活動等，共同訓(xùn)練患者日常生活自理能力、認(rèn)知功能、安全管理能力，促進(jìn)患者間的溝通交流，使之相互學(xué)習(xí)，相互督促，并提高患者的語言、社交能力。

3.2.5 成立老年癡呆咨詢門診

簡易智能狀態(tài)檢查表（MMSE）、日常生活自理能力表（ADL）、老年癡呆患者生活質(zhì)量量表（QOL）量表的調(diào)查方法和項目、延續(xù)性護(hù)理模式內(nèi)容（如何對照顧者進(jìn)行培訓(xùn)等）。服務(wù)于老年癡呆患者和家屬及照顧者。通過隨訪老年癡呆患者的綜合能力：如日常生活自理能力、飲食、睡眠、二便、安全管理、語言認(rèn)知功能訓(xùn)練等方面的指導(dǎo)，并根據(jù)期間出現(xiàn)的問題與家屬或照顧者進(jìn)行溝通，以使得家庭護(hù)理合理化和有效化[37]。

4 展 望

延續(xù)性護(hù)理采用系統(tǒng)的護(hù)理措施,進(jìn)行嚴(yán)格評估、多學(xué)科的干預(yù)，改善患者日常生活質(zhì)量，并減緩了認(rèn)知功能的衰退，減輕了家屬照護(hù)者的焦慮、抑郁和消極情緒。然而，我國延續(xù)性護(hù)理正處在起步階段，其中仍有諸多問題值得注意和探討。建議加強(qiáng)健康檔案的信息化建設(shè)，并將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)保體系。老年人大多都有慢性疾病，加強(qiáng)老年人健康檔案的信息化建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息互通，不僅可以及時掌握老年患者出院后的健康狀況，而且針對慢性疾病進(jìn)程制定有效的治療方案，提供高效的治療、護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理較少的收費外[38]，大多數(shù)仍為免費服務(wù)，為以后的發(fā)展無償?shù)难永m(xù)性護(hù)理制約其發(fā)展方向。而納入醫(yī)保體系，護(hù)理費用得到合理規(guī)范，未來的發(fā)展得到了經(jīng)濟(jì)保障，促進(jìn)了延續(xù)性護(hù)理的長遠(yuǎn)發(fā)展。

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