上海市低風(fēng)險孕產(chǎn)婦二孩分娩意愿與方式的對比研究

，， ，

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042； 2.蘇州職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009；3.上海市婦幼保健中心，上海 200042)

隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人口老齡化問題日益凸顯，我國政府對計劃生育政策進(jìn)行了適應(yīng)性調(diào)整。由單獨(dú)二孩到目前普遍二孩的新政出臺[1]，引發(fā)了部分原獨(dú)生子女家庭生育意愿和行為的變化[2]。隨著高齡孕婦的增多，我國居高不降的剖宮產(chǎn)率可能繼續(xù)上升，而無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)不但帶來手術(shù)風(fēng)險，增加產(chǎn)婦感染、大出血、新生兒窒息，以及小兒免疫力、平衡感、空間感缺陷等后遺癥，而且對產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源配置、家庭和社會的財政經(jīng)濟(jì)都形成巨大壓力。目前有關(guān)二胎孕婦分娩意愿及分娩方式研究較少，如何選擇最佳分娩方式，保證母嬰健康，有效降低剖宮產(chǎn)率是整個社會亟需解決的嚴(yán)峻問題。本研究通過比較上海市低風(fēng)險初產(chǎn)和二胎孕婦產(chǎn)前分娩意愿和最終分娩方式，分析影響分娩結(jié)局的相關(guān)因素，從而為政府部門完善生育政策及產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效實(shí)施孕期保健服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

2013年5至7月在上海市8個區(qū)(松江、閔行、長寧、嘉定、靜安、徐匯、浦東新區(qū)、普陀)各抽取1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每家選擇200名左右孕晚期婦女作為研究對象，進(jìn)行產(chǎn)前和產(chǎn)后的問卷調(diào)查。調(diào)查對象中初產(chǎn)婦作為初產(chǎn)組，二胎孕產(chǎn)婦作為二胎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕28周；②根據(jù)上海市現(xiàn)階段妊娠風(fēng)險預(yù)警評估評定為“綠色”孕婦(即無妊娠合并癥或其他妊娠風(fēng)險的孕婦)；③知情同意，自愿參加。

1.2方法

1.2.1研究工具

自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括產(chǎn)前基線調(diào)查表和產(chǎn)后隨訪表。了解孕產(chǎn)婦一般人口社會學(xué)特征、參加分娩教育及對分娩方式知曉情況、產(chǎn)前分娩方式的選擇意愿及原因、最終實(shí)際分娩方式等。

1.2.2資料收集

采用統(tǒng)一問卷調(diào)查表格及說明，指導(dǎo)說明語言應(yīng)通俗易懂，不會產(chǎn)生歧義。各區(qū)安排受過規(guī)范化培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行面對面調(diào)查，問卷由孕婦本人親自填寫，當(dāng)場回收。產(chǎn)后隨訪由相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員在第一次產(chǎn)后訪視(3～7天)時帶給產(chǎn)婦填寫完成。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL統(tǒng)一錄入資料建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析中，二分類資料采用非條件Logistic逐步回歸模型，得到影響二分類結(jié)局的獨(dú)立因素，并計算OR值及95%可信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查共收到問卷1 568份，剔除不合格問卷，有效問卷1 559份，有效率99.40%。全體調(diào)查對象中，1 299名初產(chǎn)孕婦，260名二胎孕婦；陰道分娩882例，陰道分娩率56.60%，剖宮產(chǎn)分娩677例，剖宮產(chǎn)率43.40%，其中37.70%符合醫(yī)學(xué)指征，5.70%無明顯醫(yī)學(xué)指征。二胎組剖宮產(chǎn)率顯著高于初產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1初產(chǎn)孕婦與二胎孕產(chǎn)婦分娩方式比較[n(%)]

Table 1 Comparison of delivery modes between primipara and second birth parturient[n(%)]

組別 例數(shù)(n)陰道分娩有醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)無指征剖宮產(chǎn)χ2P初產(chǎn)組1299756(58．20)470(36．18)73(5．62)8．6040．014二胎組260126(48．46)118(45．38)16(6．15)

2.2調(diào)查對象的人口社會學(xué)特征`

兩組孕婦之間戶籍地、族別、職業(yè)、家庭人均月收入等方面無顯著差異，而有統(tǒng)計學(xué)差異的人口社會學(xué)特征見表2。

表2初產(chǎn)與二胎孕產(chǎn)婦人口社會學(xué)特征比較[n(%)]

Table 2 Comparison of maternal demographic and socioeconomic characteristics between primipara and second birth parturient[n(%)]

項(xiàng)目初產(chǎn)組(n=1299)二胎組(n=260)χ2P年齡(歲)63．120．00 <25154(11．90)22(8．50) ≥25～30722(55．60)109(41．92) >30～35374(28．80)89(34．23) >3549(3．80)40(15．38)文化程度62．330．00 初中及以下133(10．24)62(23．85) 高中中專144(11．09)53(20．38) 大專370(28．48)56(21．54) 本科及以上652(50．19)89(34．23)獨(dú)生子女?31．600．00 雙方都是511(41．7)64(25．8) 母獨(dú)生子女142(11．6)25(10．1) 父獨(dú)生子女187(15．3)38(15．3) 都不是386(31．5)121(48．8)生育保險?35．990．00 無319(26．10)106(43．40) 有869(71．20)126(51．60) 其他保險32(2．60)12(4．90)分娩費(fèi)報銷?14．030．001 不可以368(30．10)105(42．20) 可以295(2．10)52(20．90) 不清楚561(45．80)92(36．90)

注：*各別孕婦未做回答。

2.3參加分娩相關(guān)教育與分娩方式的知曉情況

孕期參加過“分娩教育”例數(shù)：初產(chǎn)孕婦1 026名，占本組人數(shù)78.98%；二胎孕婦203名，占本組人數(shù)78.08%，二組間無顯著差異，分娩方式知曉情況見表3。

兩組對分娩方式的知曉率無顯著差別，其中“陰道分娩的產(chǎn)婦有短暫的輕中度尿失禁的風(fēng)險”“剖宮產(chǎn)比陰道分娩經(jīng)歷的產(chǎn)痛小”“您認(rèn)為子宮可耐受剖宮產(chǎn)的次數(shù)”3道題回答正確率均不高，說明孕婦對分娩知識掌握情況不全面。

2.4選擇分娩方式意愿和態(tài)度

產(chǎn)前分娩意愿調(diào)查，初產(chǎn)孕婦中選擇自然分娩940名，占72.40%；選擇剖宮產(chǎn)118名，占9.08%；選擇聽從醫(yī)生建議241名，占18.55%。二胎孕婦中選擇自然分娩178名，占68.46%；選擇剖宮產(chǎn)39名，占15.00%；選擇聽從醫(yī)生建議43名，占16.54%。結(jié)果顯示兩組孕婦分娩意愿比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.472，P=0.014)，二胎孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩意愿率高于初產(chǎn)孕婦。調(diào)查選擇剖宮產(chǎn)分娩的原因發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦均將擔(dān)心受兩次罪、擔(dān)心安全、擔(dān)心無法忍受產(chǎn)痛等列為主要考慮原因，至于選擇良辰吉日或?yàn)榱藢殞毬斆鞫x擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)不多。而選擇剖宮產(chǎn)分娩原因中“其他”原因一項(xiàng)兩組間比較卻呈現(xiàn)顯著差異(χ2=14.392，P=0.001)。具體“其他”原因：初產(chǎn)婦中有26人具體描述，占本組選擇剖宮產(chǎn)人數(shù)的22.03%，包括尾椎骨折和氣胸3人、有疾病史2人、嚴(yán)重眼疾4人、年齡原因5人、骨盆和子宮肌瘤問題3人、胎兒原因9人(包括臍繞頸、雙胎、胎位不正等)；二胎孕婦中有13人具體描述，占本組選擇剖宮產(chǎn)人數(shù)的33.33%，包括子宮和產(chǎn)科原因12人，雙胎1人。結(jié)果顯示二胎孕婦自述有手術(shù)指征的比率顯著高于初產(chǎn)婦。

2.5分娩意愿與實(shí)際分娩方式

孕婦產(chǎn)前分娩意愿與實(shí)際分娩方式之間關(guān)系見表4，結(jié)果顯示不論初產(chǎn)婦或二胎孕婦不同產(chǎn)前分娩意愿與實(shí)際剖宮產(chǎn)率比較，差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3分娩方式知曉情況回答正確率(%)

Table 3 Maternal awareness of delivery modes correct rate of answer(%)

內(nèi)容初產(chǎn)組二胎組陰道分娩是符合生理情況的分娩方式98．5098．80陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)較快98．4098．50陰道分娩有利于寶寶建立正常呼吸94．1094．20陰道分娩的產(chǎn)婦有短暫的輕中度尿失禁的風(fēng)險67．1065．40剖宮產(chǎn)是及時解決難產(chǎn)的一種有效的手術(shù)方法96．8096．90隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)安全性越來越高91．0089．20某些危急情況下，剖宮產(chǎn)可挽救孕婦和胎兒的生命91．0097．20剖宮產(chǎn)比陰道分娩經(jīng)歷的產(chǎn)痛小68．8070．00剖宮產(chǎn)的孕婦有手術(shù)傷害和手術(shù)意外的風(fēng)險92．1093．50您認(rèn)為子宮可耐受剖宮產(chǎn)的次數(shù)20．6023．50您認(rèn)為剖宮產(chǎn)對下次分娩有影響嗎92．7090．80

表4 孕婦產(chǎn)前分娩意愿與實(shí)際分娩方式關(guān)系[n(%)]

2.6實(shí)際分娩方式多因素分析

以全部調(diào)查對象實(shí)際分娩方式(陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩)為因變量，剖宮產(chǎn)分娩包括符合手術(shù)指征者和無手術(shù)指征者，以單因素分析初產(chǎn)與二胎孕產(chǎn)婦之間有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，當(dāng)P<0.05時進(jìn)入模型。納入分析的影響因素有：①年齡(歲)；②文化程度(1初中及以下，2高中和中專，3大專，4本科及以上)；③是否獨(dú)生子女(1雙方都是，2母單獨(dú)，3父單獨(dú)，4雙方都不是)；④有無生育保險(1無，2有，3有其他保險)；⑤分娩費(fèi)用報銷(1不可以，2可以，3不清楚)；⑥分娩意愿(1自然分娩，2剖宮產(chǎn)，3聽醫(yī)生建議)；⑦選擇剖宮產(chǎn)分娩原因中“其他原因”(0無，1有)；⑧胎次(0初產(chǎn)，1二胎)。其中多分類變量均設(shè)置啞變量。回歸分析模型中分娩意愿、孕母或胎兒原因、孕母文化程度、夫妻是否獨(dú)生子女進(jìn)入回歸方程，其中母親或胎兒存在危險因素、孕期打算剖宮產(chǎn)分娩、孕母文化程度較低是危險因素，而父母雙方都不是獨(dú)生子女是保護(hù)因素，見表5。

表5 分娩方式的多因素Logistic回歸分析

注：*Ref多分類變量在設(shè)置啞變量時作為參考變量。

3討論

3.1生育政策調(diào)整初期分娩方式現(xiàn)狀

本次調(diào)查對象中，總體陰道分娩率為56.60%，剖宮產(chǎn)分娩率為43.40%，結(jié)果與2007年全國剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計數(shù)據(jù)46.20%接近[3]，遠(yuǎn)超出世界衛(wèi)生組織(WHO)設(shè)置的15.00%警戒線[4]。其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為41.80%，二胎產(chǎn)婦為51.54%，二者之間有顯著差異(P=0.014)。剖宮產(chǎn)術(shù)是在高危妊娠及難產(chǎn)等緊急狀況時的有效手段，但絕不是保障胎兒安全的最佳分娩方式。在國家政策調(diào)整初期，對于二胎孕婦，如何選擇最佳的分娩方式，不只是孕婦個人、家庭或某位醫(yī)生的決策，而應(yīng)當(dāng)是整個醫(yī)療服務(wù)體系和全社會共同參與的過程，它體現(xiàn)以人為本，社會主義醫(yī)療服務(wù)的核心價值觀。

3.2從初產(chǎn)和二胎孕婦內(nèi)在差異分析影響剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素

本研究從人口社會學(xué)特征、參加孕期教育、對分娩方式知曉情況、分娩意愿、選擇剖宮產(chǎn)原因等多方面比較兩組間差異，尋找可能引起不同剖宮產(chǎn)率的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間年齡、母親文化程度、是否獨(dú)生子女、生育保險、分娩費(fèi)用報銷、分娩意愿、選擇剖宮產(chǎn)原因7個方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨即將這些有差異的因素及胎次作為自變量，分析對最終分娩方式(剖宮產(chǎn))的影響。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：母親文化程度，雙方都不是獨(dú)生子女是剖宮產(chǎn)的保護(hù)性因素。文化程度低的孕婦獲取知識的主動性不強(qiáng)，對自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥了解不多，可能認(rèn)為剖宮產(chǎn)不痛而且更安全，而且余桂香[5]研究發(fā)現(xiàn)文化程度低的母親比高學(xué)歷母親發(fā)生產(chǎn)前焦慮、抑郁率高，不良的心理狀態(tài)下更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩。但施文瑤等于2014年研究發(fā)現(xiàn)高學(xué)歷孕婦選擇不合理剖宮產(chǎn)的危險性增高，結(jié)果不一致可能與研究對象、所在地區(qū)及分娩教育普及等情況有關(guān)。獨(dú)生子女一般嬌生慣養(yǎng)，不能吃苦，過度恐懼和害怕分娩時的疼痛，更愿意選擇剖宮產(chǎn)，而父母和家人往往傾向于支持的態(tài)度，增加了剖宮產(chǎn)風(fēng)險，反之雙方都不是獨(dú)生子女成為保護(hù)因素。產(chǎn)前剖宮產(chǎn)分娩意愿、有明確母親或胎兒因素是剖宮產(chǎn)分娩的重要危險因素。國內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)孕期分娩意愿影響著孕婦最終的分娩方式[6-9]，本研究中孕婦剖宮產(chǎn)意愿增加了實(shí)際剖宮產(chǎn)的危險，而且不論是初產(chǎn)還是二胎分娩，分娩意愿都是顯著影響因素。孕母和胎兒因素是臨床實(shí)施剖宮產(chǎn)的最重要原因，本研究中顯示該因素的OR值最高，符合實(shí)際情況。年齡因素和胎次的差異并未納入模型，表明單純母親年齡和二胎分娩并未對剖宮產(chǎn)構(gòu)成危險。因此加強(qiáng)孕婦和家屬的分娩教育，提高孕婦對陰道分娩的信心和家人、社會的大力支持，減少分娩恐懼是促進(jìn)自然分娩的有力手段。

3.3孕婦產(chǎn)前選擇剖宮產(chǎn)原因分析及對策

選擇剖宮產(chǎn)分娩的原因調(diào)查顯示，兩組孕婦均將擔(dān)心受二次罪、擔(dān)心安全、害怕不能忍受產(chǎn)痛等視為主要原因，盡管二胎孕婦有過分娩經(jīng)歷，但對疼痛仍心存余悸。調(diào)查對象中參加分娩教育的人數(shù)初產(chǎn)婦為78.98%、二胎孕婦為78.08%，尚未全面普及，而且進(jìn)一步調(diào)查分娩方式知曉情況發(fā)現(xiàn)，孕婦對自然分娩知識了解不全面、不充分，對剖宮產(chǎn)仍存在認(rèn)知偏差。建議產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多途徑、多形式加強(qiáng)產(chǎn)前教育的普及率和提高宣教質(zhì)量，糾正產(chǎn)婦及家屬對分娩方式的錯誤認(rèn)知和態(tài)度，減少對陰道分娩的恐懼，而且通過積極的專業(yè)支持和指導(dǎo)，如積極開展自然分娩的導(dǎo)樂陪伴、分娩鎮(zhèn)痛、水中分娩、拉瑪澤呼吸分娩等服務(wù)，達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)自然分娩的目的。

另外選擇剖宮產(chǎn)“其他”原因的選項(xiàng)，二胎孕婦明顯多于初產(chǎn)孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。二胎孕婦中有33.33%具體列出剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，其比率高于初產(chǎn)孕婦的22.03%，如子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)史，妊娠并發(fā)癥等。但最終實(shí)施剖宮產(chǎn)中符合醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)比率，初產(chǎn)婦為36.18%，二胎產(chǎn)婦為45.38%，遠(yuǎn)高于孕期統(tǒng)計情況，不排除在圍生期出現(xiàn)緊急狀況。但由于本次調(diào)查實(shí)際分娩方式是由產(chǎn)婦完成問卷填寫，沒有查閱住院病例和詢問醫(yī)生核實(shí)，目前統(tǒng)計的符合醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率可能不完全準(zhǔn)確，因此產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者在對孕婦分娩方式?jīng)Q策的評估和正確引導(dǎo)的同時，圍產(chǎn)期嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)手術(shù)指征也至關(guān)重要。

3.4結(jié)論

隨著二孩政策的全面放開，分娩人數(shù)和分娩人群都在悄然變化，初產(chǎn)孕婦考慮生二胎，剖宮產(chǎn)率會有所下降，但二胎孕婦可能考慮年齡、身體因素、第一次分娩的陰影等選擇剖宮產(chǎn)意愿率會升高。本次研究表明單純年齡不是實(shí)際剖宮產(chǎn)的危險因素，而選擇分娩方式意愿更為關(guān)鍵。因此，鼓勵調(diào)動全社會力量關(guān)心支持二胎孕婦，提供更為完善的個人和家庭產(chǎn)前教育體系，充分告知分娩方式的相關(guān)實(shí)證信息，利用人性化的服務(wù)指導(dǎo)，專業(yè)化的助產(chǎn)技術(shù)，幫助孕婦增強(qiáng)自然分娩的信心，才能真正有效地降低社會因素性剖宮產(chǎn)。本次調(diào)查研究中并未涉及所有的影響因素，如有家人選擇的分娩方式、住院期間周圍孕婦分娩方式，以及準(zhǔn)確統(tǒng)計符合醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率等，這些均需要在今后的研究中不斷完善和探討。

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