不同通氣方式對(duì)NRDS患兒療效及并發(fā)癥影響分析

陳愛(ài)斌，李志鴻，沈伊娜，茅雙根

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院兒科，安徽 蕪湖 241001)

呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndro￣me，NRDS)多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，由肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭[1]。臨床治療NRDS的主要方法是機(jī)械通氣，但是早產(chǎn)兒肺發(fā)育尚未完善，可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后[2]。同步間歇正壓聯(lián)合容量控制通氣(SIPPV+VG)是一種結(jié)合人體呼吸生理及計(jì)算機(jī)分析的新型通氣模式，能有效降低肺損傷[3-4]。本研究以80例NRDS患兒為研究對(duì)象，探討SIPPV+VG與傳統(tǒng)輔助控制通氣(A/C)對(duì)NRDS患兒的療效及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2013年12月至2015年12月期間皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例NRDS患兒，根據(jù)不同通氣方法將患兒分為同步組(n=40)與傳統(tǒng)組(n=40)。同步組行SIPPV+VG治療，傳統(tǒng)組行A/C治療。在同步組中，男性21例，女性19例；胎齡29～36周，平均胎齡(32.06±2.42)周；出生體重833～2 380g，平均出生體重(1 762.70±541.50)g；平均5min阿氏評(píng)分(6.80±1.50)分；剖宮產(chǎn)22例，順產(chǎn)18例。在傳統(tǒng)組中，男性20例，女性20例；胎齡29～36周，平均胎齡(32.13±2.37)周；出生體重852～2 371g，平均出生體重(1 765.70±542.50)g；平均5min阿氏評(píng)分(6.80±1.60)分；剖宮產(chǎn)23例，順產(chǎn)17例。所有患兒均有呼吸急促(≥60次/min)、呼吸不規(guī)律、暫停呼吸等臨床癥狀。兩組在性別分布、胎齡、出生體重、阿氏評(píng)分、分娩方式方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷的NRDS[5]，具有完整的出入院記錄、分娩記錄等；②胸片示Ⅲ～Ⅳ度NRDS；③無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎損害、氣管畸形、肺出血、氣漏等；④由本院醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)告知本研究情況，患兒家屬已簽署相關(guān)知情同意書(shū)；⑤本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肺出血；濕肺；復(fù)雜性先天性心臟?。幌忍煨院粑阑?；氣漏；胎糞吸入綜合征；顱內(nèi)出血；宮內(nèi)感染性肺炎；拒絕使用外源性肺表面活性物質(zhì)(PS)。

1.2方法

對(duì)同步組行SIPPV+VG治療。采用PB840型號(hào)的嬰兒呼吸機(jī)，初設(shè)參數(shù)：①潮氣量為3～6mL/kg；②呼吸次數(shù)為30～40次/min；③吸氣峰值為15～25cmH2O；④吸氣時(shí)間為0.3～0.5s；⑤呼氣末正壓為4～5cm；⑥吸氧濃度為30%～60%。若流量(8～10L/min)降低至峰流速度的5%，則停止通氣后予以壓力支持治療。經(jīng)氣管插管快速注入珂立蘇(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052128，劑量：70mg/kg)(120～200mg/kg)后4～6h復(fù)查胸片。根據(jù)患兒具體情況予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)等對(duì)癥處理，并及時(shí)調(diào)整參數(shù)。

對(duì)傳統(tǒng)組行A/C治療。采用PB840型號(hào)的嬰兒呼吸機(jī)，初設(shè)參數(shù)同同步組。經(jīng)氣管插管快速注入珂立蘇(120～200mg/kg)后4～6h復(fù)查胸片。根據(jù)患兒具體情況予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)等對(duì)癥處理，并及時(shí)調(diào)整參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)觀察并記錄兩組患兒的氧合狀況，包括：血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)、平均動(dòng)脈壓(manifold absolute pressure，MAP)等，計(jì)算動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧體積分?jǐn)?shù)(P/F)值及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓比(a/APO2)值并進(jìn)行比較。此外，記錄并比較兩組患兒氧療時(shí)間、使用呼吸機(jī)的時(shí)間、胸部X線情況、并發(fā)癥情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)計(jì)算氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間等正態(tài)分布計(jì)量資料平均值的差異程度，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算氣漏、相關(guān)性肺炎等計(jì)數(shù)資料的差異程度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05，若P<α，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)段的氧合情況

兩組的P/F和a/APO2在0h比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；同步組在6、24、72h的P/F和a/APO2均高于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

組內(nèi)比較可知，同步組的P/F、a/APO2在6、24、72h均高于0h(t值分別為3.99、3.42、4.78、6.32、4.52、5.49，均P<0.05)；24、72h均高于6h(t值分別為5.67、4.65、4.78、4.12，均P<0.05)；72h高于24h(t值分別為4.88、5.70，均P<0.05)。傳統(tǒng)組的P/F、a/APO2在6、24、72h均高于0h(t值分別為4.80、6.29、3.99、3.50、4.62、5.44，均P<0.05)；24、72h均高于6h(t值分別為3.26、4.95、6.12、4.33，均P<0.05)；72h均高于24h(t值分別為4.38、566，均P<0.05)。

表1 兩組不同時(shí)段的氧合情況比較結(jié)果(χ±S)

注：Ft、Pt為0h時(shí)間段的統(tǒng)計(jì)值；Fg、Pg為組間因素統(tǒng)計(jì)值；與0h相比，#P<0.05；與6h相比，*P<0.05；與24h相比，^P<0.05；與傳統(tǒng)組相比，@P<0.05。

2.2兩組氧療時(shí)間與呼吸機(jī)使用情況

與傳統(tǒng)組相比，同步組的氧療時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間均較短，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸情況

同步組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；兩組在肺出血、顱內(nèi)出血、肺氣腫和死亡轉(zhuǎn)歸情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2兩組氧療時(shí)間與呼吸機(jī)使用時(shí)間比較結(jié)果(χ±S)

Table 2 Comparison of the time of oxygen therapy and ventilator between two groups(χ±S)

組別例數(shù)(n)氧療時(shí)間(h)呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)同步組40122±43106±45傳統(tǒng)組40180±37150±40t6．474．62P<0．01<0．01

表3 兩組并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1 NRDS的臨床特征

NRDS又稱新生兒肺透明膜病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。該病病理機(jī)制明確，是由肺表面活性物質(zhì)缺乏、功能障礙所致，由于循環(huán)血流經(jīng)肺部時(shí)未能很好的與氧結(jié)合，又循環(huán)到心臟，使患兒處于缺氧狀態(tài)[4-5]。該病臨床常表現(xiàn)為呼吸急促(≥60次/min)、呼吸呻吟、青紫、三凹征等癥狀和體征。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，胎齡≤25周的早產(chǎn)兒，其發(fā)病率約為91%；胎齡為26～28周的發(fā)病率約為58%；胎齡為29～31周的發(fā)病率約為52%[6]。對(duì)NRDS目前常采用外源性肺表面活性物質(zhì)+機(jī)械通氣進(jìn)行治療。

3.2 A/C與SIPPV+VG對(duì)早產(chǎn)兒的優(yōu)缺點(diǎn)

相關(guān)研究表明，早產(chǎn)兒及近足月兒的肺部發(fā)育尚不完善，機(jī)械通氣使用不當(dāng)容易導(dǎo)致肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果[7]。目前，臨床上常用的傳統(tǒng)通氣方式有多種，如間歇指令通氣、A/C等。A/C無(wú)法控制潮氣量，潮氣量過(guò)低易加重肺泡萎陷程度，潮氣量過(guò)高則易導(dǎo)致肺部過(guò)度膨脹，出現(xiàn)容量損傷[8]。還有研究表明，A/C等傳統(tǒng)通氣方式容易導(dǎo)致肺損傷、氣漏等并發(fā)癥，不僅增加了其住院時(shí)間及費(fèi)用，且可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[9]。A/C模式沿用至今，其臨床療效是確切的。A/C不僅能保障與自主呼吸同步通氣，且能為自主呼吸不穩(wěn)定患兒提供低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量[10]。A/C模式無(wú)法調(diào)控潮氣量和壓力是不能忽視的，如若患兒自主呼吸較強(qiáng)，則可導(dǎo)致其高壓力、過(guò)度通氣等情況，進(jìn)而升高肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。SIPPV+VG是一種結(jié)合人體呼吸生理及計(jì)算機(jī)分析的新型通氣模式，能夠有效地控制、限定潮氣量?？筛鶕?jù)患兒的具體情況設(shè)定個(gè)體化的潮氣量，且呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)并反饋患兒呼出的潮氣量，有效地防止了過(guò)度通氣及低碳酸血癥，進(jìn)而降低肺損傷[12]。

3.3本研究情況及總結(jié)

目前，臨床上認(rèn)可小潮氣量通氣是一種保護(hù)性通氣策略[13]。有研究表明，當(dāng)潮氣量<6mL/kg時(shí)，患兒發(fā)生肺部炎癥的概率下降，且能有效縮短氧療時(shí)間。然而對(duì)于新生兒小潮氣量的具體數(shù)據(jù)尚無(wú)明確規(guī)定[14]。本研究在保證患兒治療的前提下，預(yù)設(shè)潮氣量為3～6mL/kg，以減少其肺損傷的發(fā)生。P/F與a/APO2是公認(rèn)的氧合狀態(tài)及呼吸衰竭程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究顯示，兩組患兒的氧合情況隨著時(shí)間的推移不斷改善，且SIPPV+VG改善更佳；行SIPPV+VG患兒的氧療時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間明顯縮短，提示SIPPV+VG療效較A/C更佳。在并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸方面，有研究對(duì)66例NRDS患兒行SIPPV+VG治療，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和氣漏比例分別為12.12%和6.06%，明顯低于A/C治療結(jié)果[15]。本研究顯示，行SIPPV+VG治療的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及氣漏發(fā)生率明顯低于行A/C治療者，而兩種模式的肺出血、顱內(nèi)出血、肺氣腫和死亡轉(zhuǎn)歸情況無(wú)明顯差異(均P>0.05)，表明SIPPV+VG能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，選擇合適的通氣方式是治療NRDS的重要環(huán)節(jié)，不僅能減少肺損傷的發(fā)生，且能提高患兒的預(yù)后效果。SIPPV+VG能保證患兒最佳氧合狀態(tài)，有效地縮短N(yùn)RDS患兒氧療時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低氣漏、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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