陳丹玲，梁海英，易 菁，劉國成

(廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 511400)

大量資料顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮愈合是一個(gè)時(shí)間較長的過程，影響創(chuàng)面愈合的因素較多，通過對這些指標(biāo)的變化進(jìn)行有效的監(jiān)測不僅能夠制定有效的干預(yù)方法，同時(shí)能夠幫助產(chǎn)婦獲得更好的妊娠結(jié)局[1-2]。目前在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的子宮愈合與肌肉纖維增生相關(guān)的研究較多，但子宮愈合與膠原蛋白及細(xì)胞基質(zhì)的相關(guān)研究較少，現(xiàn)廣東省婦幼保健院展開如下研究，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期子宮瘢痕愈合組組織與正常組組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)水平的異同，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣東省婦幼保健院自2015年4月至2017年4月收治的45例瘢痕子宮再進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為觀察組。觀察組產(chǎn)婦年齡在27～35歲，平均年齡為(30.9±2.9)歲，孕周為33～42周，平均孕周(38.3±1.4)周；前次剖宮產(chǎn)所存在的指征已不存在，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～12年，平均(6.9±1.4)年，均為子宮下段剖宮產(chǎn)；上次剖宮產(chǎn)指證包括胎兒窘迫9例，產(chǎn)程停滯9例，巨大兒7例，胎盤前置6例，妊娠期高血壓疾病6例，胎盤早剝4例，妊娠合并內(nèi)科疾病4例；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～3次，平均(2.8±0.3)次。另選擇45例因產(chǎn)科并發(fā)癥需要行首次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對照組，年齡25～35歲，平均年齡為(31.6±2.7)歲，孕周為32～41周，平均孕周(37.9±1.5)周。兩組臨床資料比較無明顯差異，具有可比性。全部研究對象均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書，研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2分組

按照剖宮產(chǎn)術(shù)中肉眼可見的子宮瘢痕肌層厚度將觀察組分為A組(子宮下段完整組：指的是子宮下段的肌層與漿膜層均保存完整無缺損，且肌層的厚度在3mm以上)、B組(子宮下段變薄組：指的是子宮下段的肌層與漿膜層均保存完整，但肌層較薄，厚度在3mm及以下)及C組(子宮下段破裂組：指的是子宮肌層部分或全部缺損，僅存在漿膜層者)；將觀察組產(chǎn)婦按照本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔分為6組，分別為<3年組、3～4年組、5～6年組、7～8年組、9～10組及>10年組。

1.3方法

分別收集子宮瘢痕組織與子宮下段正常組織，對兩組收集到的組織進(jìn)行免疫組化染色與檢測。探究子宮瘢痕肌層與剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間的相關(guān)性，并對子宮瘢痕肌層組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行分析。檢測方法為：①收集到兩組產(chǎn)婦的子宮瘢痕組織后，用甲醛固定后制備成石蠟切片。②操作步驟：二甲苯脫蠟→抗原修復(fù)→內(nèi)源性過氧化物酶滅活→加入一抗(1:200 Ⅰ、Ⅲ型膠原)→放置在4℃的環(huán)境中過夜→DAB染色→蘇木精溶液→脫水→封片。③結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：將PBS代替一抗作為空白對照組，對結(jié)締組織的染色情況進(jìn)行觀察，無染色或者是與背景染色一致的即為陰性細(xì)胞[3-4]。著色的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為[5]：無染色為0分；染色弱為1分；中染色為2分；強(qiáng)染色為3分。陽性細(xì)胞的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：陽性細(xì)胞<10%為0分；陽性細(xì)胞在10%～20%為1分；陽性細(xì)胞在30%～50%為2分；陽性細(xì)胞在50%以上為3分?？傮w評分的計(jì)算方法為染色強(qiáng)度與陽性細(xì)胞評分之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，計(jì)數(shù)資料比較則采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間與瘢痕子宮肌層愈合的關(guān)系

本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間在3～4年組的產(chǎn)婦在B組、C組中比例均明顯低于間隔時(shí)間<3年組、5～6年組、7～8年組、9～10年組、>10年組中B組、C組中產(chǎn)婦的比例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間與瘢痕子宮肌層愈合的關(guān)系[n(%)]

Table 1 Relationship between interval of present pregnancy and last cesarean section and healing of scarred uterine muscle [n(%)]

間隔時(shí)間(年)例數(shù)(n)A組B組C組<3年組82(25．00)3(37．50)3(37．50)3～4年組97(77．78)1(11．11)1(11．11)5～6年組72(28．57)3(42．86)2(28．57)7～8年組72(28．57)2(28．57)3(42．86)9～10年組61(16．67)2(33．33)3(50．00)>10年組82(25．00)3(37．50)3(37．50)χ26．987．228．25P<0．05<0．05<0．05

2.2不同時(shí)期子宮瘢痕肌層組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)水平對比

觀察組中3～4年組Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋評分與對照組相比無明顯差異(P>0.05)。觀察組中<3年組、5～6年組、7～8年組、9～10年組、>10年組Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋評分與對照組相比均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2不同時(shí)期子宮瘢痕肌層組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)水平對比(χ±S)

Table 2 Comparison of expression of collagen Ⅰand Ⅲ in scarred myometrium in different periods(χ±S)

間隔時(shí)間(年)例數(shù)(n)Ⅰ型膠原蛋白評分Ⅲ型膠原蛋白評分觀察組 <3年組85．52±0．475．70±0．36 3～4年組92．35±0．452．38±0．41 5～6年組73．35±0．713．29±1．15 7～8年組74．72±0．514．68±0．56 9～10年組65．19±0．605．31±0．68 >10年組85．56±0．615．67±0．53對照組452．36±0．282．40±0．51F6．367．25P<0．05<0．05

3討論

3.1Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白在剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期子宮瘢痕愈合中的表達(dá)

剖宮產(chǎn)在臨床工作中較為常見，目前對于剖宮產(chǎn)的研究也較多，但剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的影響不僅表現(xiàn)為心理以功能方面的變化，對于子宮的恢復(fù)情況及后期創(chuàng)口的愈合也需要進(jìn)行關(guān)注和研究，但目前關(guān)于此方面的分析仍較少。吳彩林等于2013年研究發(fā)現(xiàn)，由于瘢痕子宮的愈合、子宮恢復(fù)與再次妊娠及生產(chǎn)有密切的相關(guān)性，因此，對這方面進(jìn)一步研究至關(guān)重要。有資料顯示，在正常條件下，子宮肌層主要由不同類型的平滑肌組織、彈力纖維及膠原纖維構(gòu)成，其中平滑肌組織與膠原纖維的比例可維持在8:2左右，而在瘢痕組織中則可見到大量分布的、交錯(cuò)縱橫排列的膠原纖維束，同時(shí)伴隨著較少的纖維細(xì)胞數(shù)量[7]。另有報(bào)道指出，由瘢痕組織所構(gòu)成的細(xì)胞通?？煞置诔龆喾N因子，一方面促進(jìn)了肉芽組織的過度表達(dá)，另一方面對膠原纖維及纖維連接蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生了促進(jìn)分泌的作用。其中人體內(nèi)的纖維型膠原以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為主，同時(shí)可作為體內(nèi)含量最高的蛋白質(zhì)，與彈性纖維共同維持組織內(nèi)的彈性功能，并確保提供有效的張力強(qiáng)度[8]。申恒春于2013年臨床資料發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮在愈合期間，同樣也可伴隨成分方面的改變，例如機(jī)體為了進(jìn)一步促進(jìn)組織修復(fù)能力的明顯提升，使得Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的含量發(fā)生相應(yīng)的改變。在瘢痕逐漸形成的過程中，當(dāng)膠原沉積量明顯升高時(shí)則會(huì)導(dǎo)致瘢痕疙瘩的出現(xiàn)，并對膠原分解過程進(jìn)行有效的控制，同時(shí)也在一定程度上減少了膠原過度沉積的情況，促進(jìn)瘢痕縮小并軟化。

3.2Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白表達(dá)在剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期子宮瘢痕愈合中的相關(guān)性

本次研究結(jié)果顯示，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間在3～4年組的產(chǎn)婦在B組、C組中比例均明顯低于間隔時(shí)間<3年組、5～6年組、7～8年組、9～10年組、>10年組中B組、C組中產(chǎn)婦的比例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間在2～4年期間，此時(shí)傷口愈合情況要明顯優(yōu)于其他時(shí)期，出現(xiàn)子宮薄弱甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，分析出現(xiàn)此結(jié)果的原因是在這段時(shí)期，瘢痕肌層所存在的炎癥逐漸消失，平滑肌也隨之修復(fù)，能夠確保子宮瘢痕肌肉達(dá)到最佳的狀態(tài)，相比之前或之后的時(shí)間而言，極大程度地降低了子宮瘢痕愈合不良的情況，也降低了子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。在觀察組中3～4年組Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白評分與對照組相比無明顯差異(P>0.05)。觀察組中<3年組、5～6年組、7～8年組、9～10年組、>10年組Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白評分與對照組相比均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋為人體內(nèi)含量最高的兩類蛋白，在觀察組中3～4年組Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋評分與對照組相比無明顯差異可說明此時(shí)子宮瘢痕基層膠原的表達(dá)情況與正常的子宮無明顯差異，體現(xiàn)出此時(shí)期達(dá)到了最佳的愈合狀態(tài)，且同時(shí)具備了最佳的抗張力強(qiáng)度，而隨后表現(xiàn)為抗張力強(qiáng)度明顯降低，與以往研究報(bào)道基本一致[10]。

綜上所述，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔3～4年可作為子宮肌層修復(fù)的最佳愈合時(shí)期，原因是此時(shí)期內(nèi)Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)水平與正常子宮肌層表達(dá)無明顯差異。由于本次研究樣本量有限，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在一定的缺陷，可通過進(jìn)一步深入分析以獲得精確的結(jié)論。

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