違反醫(yī)德的行為，對我們的患者以及我們和社會的關(guān)系造成傷害。由于我們工作環(huán)境和文化的獨(dú)特性，要從醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部尋找解決之道。

許多人已經(jīng)考察過醫(yī)學(xué)職業(yè)道德（醫(yī)德）的定義、違反醫(yī)德行為的社會學(xué)背景和普遍性1-3。但是，如何防止違反醫(yī)德行為反復(fù)發(fā)生，我們?nèi)悦媾R巨大挑戰(zhàn)，迫切需要更有效地應(yīng)對這些挑戰(zhàn)4。

在處理涉及400多位醫(yī)療從業(yè)人員的報告時，我?guī)缀鯖]碰到誰有意用他們的行為進(jìn)行打擊或恐嚇，然而這些行為恰恰有這樣的效果。違反醫(yī)德的行為破壞力極大，并能影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量5-7、臨床學(xué)習(xí)環(huán)境8以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的福利9。久而久之，這可能促成臨床醫(yī)生精疲力竭10甚至自殺，也可能導(dǎo)致工作場所道德貧乏、工作效率降低并影響員工保留、招聘和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。

即使是最有名望的專家也必須對自己的行為負(fù)責(zé)，例如，對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的學(xué)生和其他成員進(jìn)行騷擾、羞辱、威脅。我們想方設(shè)法為容忍這樣的行為找借口：犯事者非常聰明或是享譽(yù)世界的專家；他們給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了大量收入；他們對包括自己在內(nèi)的所有人要求很高；他們盡力去指導(dǎo)和改善其他人的表現(xiàn)；他們是患者利益的倡導(dǎo)者；患者自身的表現(xiàn)存在問題；這些行為是由體制引起的。盡管這些可能是真實(shí)存在的，但是它們都不能證明違反醫(yī)德的行為是有理的。

此外，我們中的許多人害怕面對騷擾者和欺凌者。作為受害者、旁觀者和領(lǐng)導(dǎo)者，我們擔(dān)心會受到報復(fù)、調(diào)查問題的復(fù)雜過程、令人精疲力竭的反擊，以及體制對重大文化變革的阻力?？紤]到醫(yī)療等級制度，直接反饋給管理者，對下級醫(yī)生來說可能造成嚴(yán)重的職業(yè)風(fēng)險。因此，我們必須有報告問題的安全系統(tǒng)。等級制度應(yīng)該是責(zé)任的分級，而不是尊重程度，每個人都應(yīng)該得到尊重。

鑒于這些行為所引起損害的確鑿數(shù)據(jù)，我們不能再避開這個問題。行為符合職業(yè)道德并讓自己和同事都對自己的行為負(fù)責(zé)，是我們每個人都肩負(fù)著的責(zé)任，這比認(rèn)知和技術(shù)能力更重要。

迎接這些挑戰(zhàn)，需要整個體制的意愿和共同的責(zé)任。為了預(yù)防這些危害，我們必須設(shè)定明確的預(yù)期效果，包括正視并上報同事有失醫(yī)德行為的責(zé)任。判定是否存在一個模式以及這種行為是不是違法的、惡劣的，或者兩者都有，是尤其重要的。我們應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)療保健人員一些技能，比如給出困難的反饋、處理沖突和抵制無意識的偏見。我們要在地方層面為報告問題創(chuàng)造安全可及的途徑，并具備評估問題有效性的程序。這個程序要對報告者和被指控者雙方都公平11。

我們要給予反饋意見，以便個人有機(jī)會去提高，聚焦于行為而非人物或診斷。我們應(yīng)該秉持同情和理解來傾聽他們對反饋意見的回應(yīng)，包括導(dǎo)火線是什么以及促成這些行為的制度問題。雖然我們必須努力改善制度，但同時也一定要清楚，那些行為是有害的，并且一定要被制止。要明確申明，我們和監(jiān)督這些行為的程序都對打擊報復(fù)零容忍，這一點(diǎn)是至關(guān)重要的。最后，我們要讓持續(xù)違反職業(yè)道德的人承受更嚴(yán)重的后果。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域支持信任文化是我們共同的責(zé)任12。正如我們希望得到患者及社會的信任和尊重，作為個體和專業(yè)人員都要維護(hù)這份信任。盡管風(fēng)險很高，但回報會更高。

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BMJ 2018;360：k1025

Doi： http：//dx.doi.org/10.1136/bmj.k1025