張蘅娟，金利玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

低位直腸癌（腹膜返折以下、距肛緣7cm以內(nèi)[2]）的治療一直以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，但由于造口的存在給患者帶來了身心和社會功能方面的問題，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。 我院肛腸科自2016年4月至2017年7月共開展了26例腹腔鏡下改良ISR術(shù)，均取得滿意效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入26例低位直腸癌腹腔鏡下改良ISR術(shù)患者，其中男性18例，女性8例；年齡35～72歲；腫瘤下緣均距肛門2.0～5.0cm。26例患者術(shù)前常規(guī)作直腸手指檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查、直腸腔內(nèi)B超等必要的檢查，均無肝轉(zhuǎn)移，無盆腔淋巴結(jié)浸潤，并經(jīng)病理活檢確診?；颊咭话闱闆r能耐受手術(shù)與麻醉。

1.2 手術(shù)結(jié)果

26例患者平均手術(shù)時間（220±20）min，術(shù)中出血量（150±30）ml，患者平均住院時間（10±0.3）天。

2 護理要點

2.1 術(shù)前訪視

患者及其家屬可能對此改良術(shù)式不甚了解，心存疑慮或恐懼，因此術(shù)前訪視尤為重要。術(shù)前1日下午巡回護士或器械護士訪視患者，訪視內(nèi)容包括：（1）術(shù)前評估：患者個人信息；患者身體狀況；手術(shù)史、藥物過敏史、疾病史；輔助檢查結(jié)果；患者心理狀況；手術(shù)信息如術(shù)中體位、麻醉方法等；（2）術(shù)前宣教：手術(shù)流程如入手術(shù)室大致時間、專人接送、靜脈穿刺。通過術(shù)前訪視幫助患者緩解焦慮、恐懼心理，使其順利度過圍手術(shù)期。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備

術(shù)前30min至手術(shù)間查看層流控制系統(tǒng)是否打開，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在22℃～25℃，濕度40%～60%，該類手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備加溫設(shè)備，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.2.2 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

將腹腔鏡系統(tǒng)放置床尾，在患者左上側(cè)放一顯示器，超聲刀主機、電刀、等置于患者右側(cè)，備好擺放體位所需物品如腿架、肩托、臀墊等，使負壓吸引器處于備用狀態(tài)。

2.2.3 器械物品準(zhǔn)備

器械護士再次檢查器械和一次性用物是否齊全。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護士配合

配合麻醉醫(yī)生氣管插管后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同將患者擺放為截石位，用臀墊將臀部抬高，固定好肩托，將電刀負極板貼于肌肉豐富處，用約束帶固定好患者各部位，做到既充分暴露消毒范圍又給患者適當(dāng)保暖。手術(shù)開始前，連接和調(diào)試各種設(shè)備儀器，確保處于備用狀態(tài)，和器械護士配合將各種管路、導(dǎo)線等連接好。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)節(jié)手術(shù)床，如：游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸時調(diào)至頭高腳低，左高右低位。密切關(guān)注手術(shù)進程，若術(shù)中出現(xiàn)損傷血管、腸壁撕裂、吻合口漏等，需立即配合醫(yī)生搶救或中轉(zhuǎn)開腹。

2.3.2 器械護士配合

器械護士提前15min洗手上臺，仔細檢查所有器械的零部件是否完整，和巡回護士認真清點臺上所有物品，將各種導(dǎo)線分類放好。常規(guī)消毒鋪巾后，有條不紊地將各種管路遞與巡回護士并分別合理固定于手術(shù)臺上，根據(jù)需要做好器械袋，防止器械滑落，方便手術(shù)醫(yī)生取用。手術(shù)分兩部進行：先行腹部手術(shù)，再行會陰部手術(shù)。用非接觸式傳遞法遞11號尖刀，在患者臍上緣正中做觀察孔穿刺建立二氧化碳氣腹，氣腹壓維持在12～14mmHg置入10mm Trocar及腹腔鏡，鏡下引導(dǎo)于左右髂前上嵴與臍連線中外1/3處和平臍左右各5cm腹直肌外側(cè)緣建立4孔置入Trocar和相應(yīng)手術(shù)器械，探查腹腔未見明顯轉(zhuǎn)移和腫大淋巴結(jié)等后遞無創(chuàng)長鉗提起乙狀結(jié)腸，自系膜根部左側(cè)開始用超聲刀分離組織，遞無創(chuàng)鉗予助手協(xié)助暴露術(shù)野，同法打開乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)，兩側(cè)于骶前會合，向上繼續(xù)游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲，使結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸都處于游離狀態(tài)。向下游離直腸周圍系膜，打開盆底筋膜。會陰部手術(shù)：巡回護士提前準(zhǔn)備好矮凳和立燈，器械護士備好會陰部手術(shù)器械及碘伏液。再次消毒肛門，充分擴肛后經(jīng)近肛門內(nèi)外括約肌間隙切開直腸黏膜、肌層，逆襲向上分離至肛管直腸環(huán)上緣，與腹腔組會合，齒狀線粘膜予以電刀燒灼形成創(chuàng)面，將直腸連同已游離的乙狀結(jié)腸拖出，距腫瘤上緣10～20cm閉合器閉合后切斷（器械護士提前備好鹽水盆和紗墊接標(biāo)本）肛門外保留腸管5～10cm，腸管漿肌層與肛門皮膚間斷縫合2針以防腸管回縮入腹腔（4周后腸管與肛門創(chuàng)面粘連牢固，再切除體外腸管）。手術(shù)醫(yī)生、器械護士、巡回護士三方共清點臺上所有用物。常規(guī)于骶前（盆腔最低處）放置引流管由觀察孔引出，遞角針4號線固定引流管。排除腹腔余氣拔出穿刺套管，再次清點無誤后關(guān)腹線縫合各小切口，貼上切口敷料。

2.4 術(shù)后回訪

術(shù)后3日內(nèi)回訪手術(shù)患者，了解其精神狀態(tài)、有無手術(shù)熱、切口愈合情況及肛門外置腸管情況，請患者為手術(shù)室提出寶貴意見，有利于手術(shù)室工作的進一步完善。

3 護理體會

（1）擺放頭低臀高截石位時應(yīng)注意：保護腓總神經(jīng)，保護骶骨、髂髖關(guān)節(jié)韌帶和肌肉；固定好肩托防止身體滑脫，上肢不可過于外展。

（2）腹腔鏡下腹腔內(nèi)縫合時嚴禁使用多根針的可吸收線，以防針體脫落在腹腔。

（3）此類手術(shù)消毒范圍大，監(jiān)督醫(yī)生防止消毒液弄濕電刀復(fù)極板周邊引起電灼傷。

（4）此類腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中多處用到紗布分離組織等用途，建議用鎖邊方紗減少因紗線遺留體腔引起無菌性炎癥。同時因方紗體積小拭血后更不易察覺，器械護士務(wù)必做到見一塊血紗布給一塊白紗布。

（5）手術(shù)中使用的儀器設(shè)備種類較多，術(shù)前要求巡回護士掌握各儀器的操作規(guī)程，準(zhǔn)確無誤地連接和調(diào)節(jié)儀器。手術(shù)過程復(fù)雜多變，要求器械護士術(shù)前要掌握相關(guān)知識，做到主動配合。