張竹仙

（江蘇省丹陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

維持性血液透析是尿毒癥患者延長(zhǎng)生命的替代治療途徑之一，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的“生命線”[1]。當(dāng)超聲血流量＜329ml/min時(shí)判斷內(nèi)瘺血栓及狹窄[2],需進(jìn)行血管造影。血管造影為診斷狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)造影顯示＞50%的血管狹窄時(shí)即可進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioPlasty，PTA）治療。

1 臨床資料

患者，男，29歲，CKD 5期，2013年4月起行PD治療，因腹膜感染于2017-1-08行HD治療；2017-1-27轉(zhuǎn)入本中心，予每周3次血透，低分子肝素3000單位抗凝，干體重為56Kg,每次脫水量在3-4Kg,透前血壓145-170/95-115mmHg，透后為95-140/60-110mmHg，透析期間心率62-120次/分。動(dòng)脈壓200mmHg左右，靜脈壓120mmHg左右；2017年5月起月流量由230ml/min降至160ml/min，震顫減弱，搏動(dòng)增強(qiáng)，6月18日B超檢查示內(nèi)瘺狹窄，測(cè)血流量395ml/min。6-21在江大附院收住入院，入院后完善相關(guān)檢查,于2017-06-22在內(nèi)瘺血管造影下施行內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中造影顯示狹窄部位血管腔明顯擴(kuò)張，觸診瘺口處震顫較術(shù)前明顯增強(qiáng)，血流量780ml/min,手術(shù)成功。2017-06-27返回本中心治療。

2 護(hù) 理

2.1 內(nèi)瘺血管精準(zhǔn)護(hù)理

患者術(shù)后第5天返院透析，評(píng)估：瘺口稍上方見(jiàn)一小創(chuàng)口，已經(jīng)閉合，稍有痛感，對(duì)內(nèi)瘺血管評(píng)估震顫明顯，彈性降低，近瘺口5-7cm處管壁增厚，原穿刺處有硬結(jié)，經(jīng)科室3名高年資護(hù)士集中討論后決定在常規(guī)進(jìn)行內(nèi)瘺血管通路護(hù)理的同時(shí)采取：①透析血管通路責(zé)任護(hù)士制---定人穿刺，由科室專科經(jīng)驗(yàn)6年的?？谱o(hù)士擔(dān)任，不使用止血帶，保證穿刺成功率，減少血管損傷；②三點(diǎn)式扣眼穿刺：內(nèi)痰最常見(jiàn)并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤的形成，扣眼穿刺法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯低于區(qū)域穿刺法。為了減少此并發(fā)癥的發(fā)生，制作了穿刺點(diǎn)位卡尺，在動(dòng)靜脈穿刺處重新各選擇一段相對(duì)較好的血管，每處選擇三個(gè)點(diǎn)位，與卡尺位置一致，每個(gè)點(diǎn)位相距1cm進(jìn)行穿刺，按透析周期輪流進(jìn)行，給予血管充足的修復(fù)時(shí)間； ③穿刺記錄表：記錄每次穿刺的點(diǎn)位及穿刺是否順利、有無(wú)其他情況發(fā)生等，利于對(duì)患者情況的掌握；④改變穿刺角度及方向：采用針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°,進(jìn)針角度為35°-45°的改良式穿刺法，減輕患者穿刺疼痛；通過(guò)順?lè)创┙惶娲┐碳夹g(shù)來(lái)降低內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤和狹窄的發(fā)生[3]。⑤雙向回血，擴(kuò)充血管，專職按壓，防止血腫：術(shù)后采用雙向回血，促進(jìn)動(dòng)靜脈狹窄處的擴(kuò)充；一月內(nèi)下機(jī)后的按壓由專職護(hù)士按壓，利用雙指（食指與中指）與血管成十字形按壓，保證能夠止血并能觸及內(nèi)瘺處震顫，減少血腫的發(fā)生，10-15分鐘后觀察無(wú)出血后可離開(kāi)血透室。

2.2 電子信息平臺(tái)應(yīng)用

在返院透析的一月內(nèi)，護(hù)士長(zhǎng)利用微信平臺(tái)與患者進(jìn)行互動(dòng)：①透析隔日晚八點(diǎn)左右，與患者視頻，督促患者做好內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)和鍛煉：透析后24 h 局部行濕熱敷并涂喜療妥軟膏按摩；用手捏橡皮握力球 3～4次/d ,10min/次；也可用止血帶在內(nèi)瘺狹窄的上方加壓至靜脈中度擴(kuò)張并做握拳運(yùn)動(dòng) 5-10min/次,3次/d;對(duì)瘺口狹窄者可沖擊式指壓瘺口上方[4]②在每次透析前透析前3小時(shí)微信詢問(wèn)患者血壓，如在140/90mmHg之內(nèi)即停服一次降壓藥，防止透析中低血壓對(duì)內(nèi)瘺的影響；③每次透析后晚七點(diǎn)至八點(diǎn)間，請(qǐng)患者視頻或傳送內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的圖片資料，掌握患者內(nèi)瘺透后有無(wú)滲血、血腫的發(fā)生；④在微信平臺(tái)上傳各種相關(guān)宣教知識(shí)，特別是關(guān)于飲食方面，指導(dǎo)患者的飲食原則為高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、補(bǔ)充適量水溶性維生素，控制水分?jǐn)z入,使體重增長(zhǎng)控制在1.7-2.8Kg。戒除不良嗜好，禁煙戒酒，減少飲料、夜宵等非正規(guī)餐飲攤點(diǎn)食物，減少高磷食物的攝入對(duì)甲狀旁腺的影響，遵醫(yī)囑使用降磷藥物，減少透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。⑤其次睡眠姿勢(shì)應(yīng)平臥為主或非內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位減少臥位對(duì)內(nèi)瘺血流的影響。⑥與家屬經(jīng)常電話聯(lián)系，做好患者睡覺(jué)姿勢(shì)的監(jiān)督，逐步改變患者喜歡內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位的習(xí)慣，現(xiàn)已經(jīng)能在清醒狀態(tài)下保持平臥或?qū)?cè)臥位；減少了煎炸食品及飲料的攝入次數(shù)。

3 小 結(jié)

患者術(shù)后至今已有九月,內(nèi)瘺血流量充足穩(wěn)定,達(dá)260ml/nin，震顫恢復(fù)，新內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)血管擴(kuò)充均勻，無(wú)動(dòng)脈瘤發(fā)生。三個(gè)月六個(gè)月時(shí)復(fù)查血管B超各1次，顯示無(wú)明顯再狹窄，超過(guò)了部分研究報(bào)導(dǎo)3、6、12個(gè)月初級(jí)通暢率分別為92.9%、75.0%、50.0%[5]的最低值?；颊咦陨淼膬?nèi)瘺保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng)，能每日自主進(jìn)行功能鍛煉，會(huì)判斷內(nèi)瘺正常的觸診方法，避開(kāi)影響內(nèi)瘺的不利因素，生活及飲食習(xí)慣有較大改變，愿意與其他患者交流心得。通過(guò)護(hù)理模式的改良、個(gè)性化的健康教育，有效地降低了內(nèi)瘺功能下降的影響因素，延長(zhǎng)了內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生的間隔時(shí)間，保證了患者的透析效果，增加了患者重返社會(huì)的信心，提高了生活質(zhì)量。