沈金飛，胡夢(mèng)雪，嚴(yán)曉鷗

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224001）

妊娠晚期處于特殊的生理狀態(tài)，針對(duì)妊娠晚期大面積燒傷的病例，既要治愈孕婦，同時(shí)又需嚴(yán)密保護(hù)腹中胎兒，治療及護(hù)理難度較大。文章總結(jié)了1例妊娠晚期大面積燒傷患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，該患者經(jīng)兩次切痂植皮及多次創(chuàng)面換藥后，創(chuàng)面愈合出院，病程中胎兒發(fā)育正常。對(duì)于此類患者，完善的治療計(jì)劃和縝密的護(hù)理、有效的消毒隔離措施、并發(fā)癥的防治等是治療成功的關(guān)鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，24歲，妊娠28周＋，孕產(chǎn)史G2P0A0L1，2012年8月因“全身大面積火燒傷后3 h”急診入院?；颊呷朐呵? h余在家中因液化氣罐爆炸致全身多處被火燒傷，家人立即予以冷水沖洗約1 min后，緊急呼叫救護(hù)車將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以補(bǔ)液后轉(zhuǎn)至我院。患者孕婦體型，痛苦面容，無咳嗽及聲音嘶啞，神智清晰，無昏迷、嘔吐，無腹部劇烈疼痛，無陰道溢血，訴口渴，小便未解。查體：體溫37℃、心率122次／min、呼 吸 24次／min、血 壓 115／60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。產(chǎn)科檢查：宮高 26 cm，腹圍90 cm，胎心率164次／min，胎方位為左枕位，陰道無溢血。燒傷?？魄闆r：雙上肢Ⅲ°皮革樣改變蒼白創(chuàng)面，前臂環(huán)形焦痂形成，腫脹明顯；雙手表皮剝脫，基底蒼白，末梢冰涼，痛覺差；面頸部、胸腹部及背部創(chuàng)面表皮未剝脫，基底潮紅，散在小水皰形成，水皰液澄清，痛覺靈敏。入院診斷為：面頸、軀干及雙上肢火燒傷45%Ⅱ°～Ⅲ°。

1.2 治療經(jīng)過 患者入院后立即行右側(cè)股靜脈置管，補(bǔ)充膠體及晶體溶液，予抗休克治療、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧，完成必要的術(shù)前準(zhǔn)備后于急診行“雙前臂焦痂切開減張術(shù)”以改善前臂血液循環(huán)。48 h休克期平穩(wěn)度過后，于入院第4天及第14天兩次行“雙上肢切痂同種異體皮（液氮凍存）＋自體微粒皮（頭皮）移植術(shù)”。兩次手術(shù)微粒皮均存活良好，余創(chuàng)面予以愛康膚銀離子敷料（康維德）包扎。病程中，每次換藥時(shí)取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌鑒定培養(yǎng)，均提示“無菌生長”。每3天請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，評(píng)估胎兒大小、心音等，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況。病程中，患兒發(fā)育始終正常?？股剡x用青霉素，靜脈滴注2次／d，800萬IU／次，入院后連續(xù)用藥1周后停用，第2次手術(shù)圍手術(shù)期用藥3 d。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 入院55 d后，患者創(chuàng)面愈合，肩、肘、腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)無攣縮，活動(dòng)自如。病程中，胎兒發(fā)育始終正常。

2 護(hù)理

2.1 一般情況護(hù)理

2.1.1 生命體征護(hù)理 從患者入院開始，即予以心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，并建立靜脈通道及留置導(dǎo)尿。協(xié)助患者取半臥位，以利于呼吸，并嚴(yán)密觀察患者是否有呼吸費(fèi)力或呼吸困難等癥狀，床頭備氣管切開包。該患者住院期間呼吸平穩(wěn)，維持在20次／min左右，血氧飽和度始終在99%以上，脈搏平穩(wěn)。入院后，即遵醫(yī)囑對(duì)該患者開放兩條靜脈通道（包括右側(cè)股靜脈置管），并快速補(bǔ)充平衡液及血漿，補(bǔ)液半小時(shí)后患者有小便排出，色暗紅，繼續(xù)補(bǔ)液至小便呈色淡黃。此時(shí)，該患者血壓維持在140／100 mmHg，經(jīng)治醫(yī)師評(píng)估已補(bǔ)足燒傷后機(jī)體丟失的體液量及基礎(chǔ)需要量，即患者的低血容量已得到改善，遵醫(yī)囑調(diào)回正常補(bǔ)液速度。治療護(hù)理中，遵循先晶體后膠體、先快后慢的補(bǔ)液原則，嚴(yán)密關(guān)注血壓、心率變化及尿量情況，每日早、中、晚各一次手動(dòng)測量血壓，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，予以調(diào)整補(bǔ)液量及速度。每日清晨及患者清醒時(shí)測量體溫?；颊呷朐汉笄?天及每次手術(shù)后均出現(xiàn)體溫偏高現(xiàn)象，最高體溫達(dá)38.8℃?？紤]主要由于急性應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致及手術(shù)熱，予以降溫貼、溫水擦拭等物理降溫手段，將體溫控制到37.0℃以下。

2.1.2 營養(yǎng)支持 大面積燒傷可致機(jī)體超高代謝，加之妊娠期婦女本身營養(yǎng)需求大、新陳代謝快［1］，遵醫(yī)囑靜脈滴注脂肪乳和氨基酸，對(duì)患者進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)其多食用高蛋白、高熱量食物。

2.2 環(huán)境護(hù)理 該患者住院期間，始終提供單人病房，并且配備燒傷科及產(chǎn)科高年資護(hù)士專門陪護(hù)，除患者直系親屬每日上下午各探視陪護(hù)半小時(shí)外，謝絕其他探視。醫(yī)護(hù)人員及患者直系親屬進(jìn)入室內(nèi)均戴口罩、帽子，穿隔離衣等。每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持室溫28℃左右，每日早晚用84消毒液擦地并更換床單被套?；颊甙滋烨逍褷顟B(tài)時(shí)，播放輕快的搖籃曲及鋼琴曲，以利于其保持積極樂觀的心情。

2.3 圍手術(shù)期護(hù)理

2.3.1 術(shù)前心理護(hù)理 患者入院后，完善必要的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，擬行“雙前臂焦痂切開減張術(shù)”?；颊哂捎趽?dān)心手術(shù)麻醉會(huì)影響胎兒安全，開始時(shí)對(duì)麻醉及手術(shù)有強(qiáng)烈的抵觸情緒，醫(yī)護(hù)人員向其多次詳細(xì)解釋靜脈麻醉對(duì)胎兒的安全性及切開減張的必要性。病程中，始終對(duì)患者加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，告知其治療的方案及恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其保持樂觀的情緒。后兩次手術(shù)患者均能積極地面對(duì)和配合。

2.3.2 術(shù)后生命體征護(hù)理 術(shù)后患者安返病房后，予以常規(guī)持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，平臥6 h后，協(xié)助其取半臥位，喂食少量流質(zhì)，并觀察有無嘔吐癥狀。術(shù)后每小時(shí)監(jiān)聽胎動(dòng)、胎心率?；颊咝g(shù)后清醒后予測量體溫，兩次切痂植皮術(shù)后6 h患者體溫分別為38.8℃和38.5℃，除訴植皮創(chuàng)面輕度疼痛外無其他異常主訴。匯報(bào)醫(yī)師后，遵醫(yī)囑予以降溫貼及溫水擦拭，復(fù)測體溫恢復(fù)至37.0℃和36.5℃。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理 患者軀干屬Ⅱ°度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)用愛康膚銀離子敷料（美國康維德）覆蓋創(chuàng)面，其吸收滲液后粘附于創(chuàng)面，使得創(chuàng)面免受滲液中炎性介質(zhì)的浸漬，可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合［2-3］，敷料外再用無菌紗布覆蓋、包扎。另外，予以白熾燈照射烘烤雙上肢創(chuàng)面，以利于患者創(chuàng)面保溫。醫(yī)師每次換藥時(shí)，提前準(zhǔn)備好溫度適宜的0.9%氯化鈉溶液，以便浸潤創(chuàng)面，利于揭除內(nèi)層敷料。

2.5 產(chǎn)科護(hù)理

2.5.1 孕婦產(chǎn)科護(hù)理 觀察該患者下肢水腫情況，一般范圍為膝以下，且經(jīng)過抬高小腿和適當(dāng)按摩能消退的水腫屬于孕婦的正常水腫。如水腫累及大腿、外陰，則為病理性水腫，需報(bào)告醫(yī)師，并輸入白蛋白或脂肪乳、氨基酸予以糾正。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，膳食成分需包括雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、維生素及鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)。協(xié)助患者每日適當(dāng)活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，保證其每日睡眠時(shí)間8 h以上，其中午休不少于1 h，臥床時(shí)宜左側(cè)臥位，增加胎盤血供。指導(dǎo)其每日用溫水清洗乳頭，并用軟毛巾擦干，涂油脂。協(xié)助患者掌握健康育兒知識(shí)，使其能適應(yīng)母親角色，教會(huì)其通過音樂、語言、撫摸等胎教形式，主動(dòng)給胎兒有益的信息刺激。病房每日適時(shí)播放一些輕柔的鋼琴曲或搖籃曲，使患者處于穩(wěn)定、樂觀、輕松的情緒中。另外，隨時(shí)觀察患者有無妊娠反應(yīng)。

2.5.2 胎兒監(jiān)測 白天每小時(shí)監(jiān)測患者胎心音、胎動(dòng)1次，夜間每4 h監(jiān)測1次，告知患者胎心、胎動(dòng)正常與否，以評(píng)估胎兒是否缺氧。每周觸診，了解胎兒體位是否固定，了解宮底高度，評(píng)估胎兒大小是否與孕周相符等?；颊呷朐汉蠹葱写策匓超，提示：單活胎，左枕位，雙頂徑 80 mm，羊水指數(shù)11，胎盤 I級(jí) ＋，S／D比值2.8。病程中，每2周復(fù)查1次B超。入院時(shí)及病程中B超檢查結(jié)果均提示患兒發(fā)育正常。

2.6 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)已接近預(yù)產(chǎn)期，指導(dǎo)其保持樂觀、輕松的心態(tài)，生活環(huán)境盡量安靜，注意衛(wèi)生，觀察陰道有無血性分泌物或規(guī)律宮縮，如有相關(guān)情況需及時(shí)就醫(yī)。定期監(jiān)測胎心率，如少于120次／min或多于160次／min，提示胎兒缺氧，需及時(shí)就醫(yī)。另外，囑患者雙上肢植皮創(chuàng)面堅(jiān)持應(yīng)用疤痕貼及彈力套1年以上，以抑制瘢痕增生。

3 小結(jié)

妊娠晚期燒傷治療的特殊性主要體現(xiàn)在兩方面：一是盡快治愈創(chuàng)面使孕婦康復(fù)，二是盡可能地保證胎兒不受任何損害。相應(yīng)的護(hù)理工作中需特別重視的是盡量避免患者創(chuàng)面及全身感染。本例患者創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)一直提示“無菌生長”，病程中始終僅用青霉素一種抗生素預(yù)防感染。另外，由于創(chuàng)面是燒傷患者感染及各種并發(fā)癥發(fā)生的源泉，積極處理創(chuàng)面尤為重要。本例患者為雙上肢Ⅲ°創(chuàng)面，入院第4天及第14天，兩次行“雙上肢切痂同種異體皮（液氮凍存）＋自體微粒皮（頭皮）移植術(shù)”?；颊哕|干Ⅱ°創(chuàng)面應(yīng)用愛康膚銀離子敷料（美國康維德）換藥，前兩次換藥時(shí)機(jī)均為手術(shù)時(shí)。銀離子敷料可減少換藥次數(shù)，減輕換藥時(shí)產(chǎn)生的疼痛，減輕Ⅱ°創(chuàng)面感染幾率。該例患者，始終未發(fā)生創(chuàng)面或全身感染。另外，在病程中需特別重視的是產(chǎn)科單元的護(hù)理，包括患者的營養(yǎng)加強(qiáng)、心理調(diào)節(jié)、體位護(hù)理、生理變化的護(hù)理以及胎心、胎動(dòng)、胎兒大小監(jiān)測等。在本例患者的護(hù)理工作中，迅即成立了特別護(hù)理小組，燒傷科及產(chǎn)科高年資有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士協(xié)同護(hù)理，充分保證了燒傷及產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量。該患者住院55 d后創(chuàng)面愈合出院，胎兒發(fā)育一直無異常。通過該患者的治療及護(hù)理回顧認(rèn)為，通過手術(shù)及換藥盡快促進(jìn)創(chuàng)面愈合，病程中合理用藥，做好對(duì)燒傷科、產(chǎn)科的協(xié)同護(hù)理及對(duì)其出院后的嚴(yán)密指導(dǎo)，可以使妊娠期燒傷患者順利康復(fù)，且不影響胎兒的正常健康發(fā)育。

［1］毛遠(yuǎn)桂，劉德伍，張志安，等.治療孕婦燒傷21例［J］.中華燒傷雜志，2005，21（5）：302.

［2］鄭炣.孕婦特大面積燒傷一例［J］.中華燒傷雜志，2005，21（1）：73-74.

［3］刁永力，王書軍，陳濛.水凝膠敷料愛康膚銀在淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，31（6）：729-731.