何珂 卞榮蓉 陸西宛 朱麗華

糖尿病性非酮癥性高滲昏迷(nonketotic hyperosmolar diabetic coma,NHDC)是糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一,病死率較高,可達(dá)10%～50%[1-2],多見于老年病人。橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis,RM)是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷,細(xì)胞膜完整性遭到破壞,細(xì)胞內(nèi)容物包括肌紅蛋白、肌酸激酶(creatine kinase,CK)等以及離子和小分子毒物的漏出,部分伴有威脅生命的代謝紊亂和急性腎功能衰竭,RM的病死率在3%～27%[3-4]。1974年Gorsman等報(bào)道NHDC與 RM有關(guān),NHDC合并RM國(guó)內(nèi)外報(bào)道罕見[5-6],現(xiàn)報(bào)道老年病人1例如下。

1 病例資料

病人女性,61歲,因“口干多飲乏力半年,神志欠清3天”入院。病人半年前起出現(xiàn)口干多飲乏力,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,一直未予重視。3 d前起病人無明顯誘因出現(xiàn)神志不清,呼之不理,不思進(jìn)食,無畏寒發(fā)熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,至外院急診就診,查腎功能、電解質(zhì):肌酐239.20μmol/L,尿素40.74 mmol/L,尿酸1378μmol/L,鉀3.39 mmol/L,鈉154.9 mmol/L;頭顱及胸部CT未見明顯異常。遂轉(zhuǎn)至我院急診,查血常規(guī):白細(xì)胞13.93×109/L,中性粒細(xì)胞89.3%,血紅蛋白194 g/L,血小板203×109/L,C反應(yīng)蛋白14 mg/L;生化:葡萄糖71.47 mmol/L,鉀3.45 mmol/L,鈉155.0 mmol/L,肌酐311.0μmol/L,尿素44.30 mmol/L,尿酸1426μmol/L,肌酸激酶(CK)1041 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)33.9 U/L,血氨48μmol/L;心肌四聯(lián):肌紅蛋白>400 ng/mL;血?dú)夥治?pH 7.262,血二氧化碳分壓44.50 mmHg,血氧分壓121 mmHg,碳酸氫根19.9 mmol/L,堿剩余-7 mmol/L,血氧飽和度98%;尿常規(guī):葡萄糖++++,酮體+-,蛋白++?？紤]糖尿病高滲昏迷,予靜脈胰島素降糖、靜脈及鼻飼補(bǔ)液等治療,為進(jìn)一步診治收住入院。病人既往無高血壓、冠心病、腦梗死病史,無他汀類藥物使用史,無食物及藥物過敏史。入院查體:體溫37.0 ℃,脈搏105次/min,呼吸18次/min,血壓110/70 mmHg,腰圍108 cm,體質(zhì)量指數(shù)24.97,神志欠清,精神萎靡,呼之不理,查體欠合作。入院后監(jiān)測(cè)生命體征、24 h出入量、電解質(zhì)、血糖,保留胃管、鼻飼飲食,保留導(dǎo)尿,予胰島素泵持續(xù)皮下注射(CSII)門冬胰島素降糖,氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液等靜脈補(bǔ)液，氯化鉀靜脈及鼻飼補(bǔ)鉀、溫開水鼻飼補(bǔ)液，前列地爾改善微循環(huán)等治療。入院第2天病人神志逐漸轉(zhuǎn)清,血糖、血漿有效滲透壓逐漸下降,第4天降至正常范圍,但在入院第4天病人導(dǎo)尿管引流尿液呈茶色,查尿常規(guī):葡萄糖++++,紅細(xì)胞12～16/HP,隱血+++, CK、CK-MB明顯升高,CK 10822 U/L,CK-MB 176 U/L,且呈進(jìn)行性上升,同步血肌紅蛋白387.95 ng/mL,尿肌紅蛋白未能檢測(cè)。予大量補(bǔ)液水化、堿化、利尿、保護(hù)臟器功能等治療,第5天時(shí)CK、CK-MB達(dá)到峰值分別為95641 U/L和406.6 U/L,經(jīng)積極治療,隨后CK、CK-MB逐漸下降,第13天時(shí)CK、CK-MB降至正常。隨后胰島素逐漸減量,住院18 d,出院時(shí)睡前甘精胰島素聯(lián)合三餐前瑞格列奈控制血糖。

2 討論

根據(jù)病人入院時(shí)血糖71.47 mmol/L,血漿有效滲透壓388.37 mmol/L,且尿酮體+-,NHDC可以診斷。CK最高達(dá)95641 U/L,同步CK-MB 406.6 U/L,血肌紅蛋白最高>400 ng/mL,RM診斷明確。在NHDC病人中,大部分是老年人,其中不乏原有腦梗死、長(zhǎng)期臥床等基礎(chǔ)疾病,在發(fā)病過程中可能有攝入過少或因口渴過多飲用軟飲料,使血糖短時(shí)間內(nèi)過高而導(dǎo)致RM的發(fā)生。病人血糖水平顯著升高,在急診予胰島素靜脈泵控制血糖,經(jīng)補(bǔ)液等治療皮膚黏膜干燥改善,入院后改為CSII門冬胰島素控制血糖,相對(duì)靜滴胰島素劑量更為精準(zhǔn),也避免了小劑量胰島素輸注時(shí)靜脈泵堵管問題,在血糖控制方面更具有優(yōu)勢(shì)。病人入院前無外傷、劇烈活動(dòng)史及肢體抽搐史,RM的原因?yàn)榉峭鈧?一般非外傷性RM多由酒精中毒、藥物濫用和感染所致,而本例無上述致病原因的依據(jù)。因此,認(rèn)為RM可能由NHDC引起[7-8],但具體機(jī)制并不完全清楚,通常認(rèn)為NHDC引起RM的原因是多方面的,NHDC時(shí)高糖、高鈉、高滲等多種原因?qū)е律眢w嚴(yán)重失水、血容量減少,局部組織供氧障礙、三磷酸腺苷(ATP)生成不足,使細(xì)胞膜依賴性Na+-K+-ATP 酶耗竭,高鈉、高滲使骨骼肌細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡,引起細(xì)胞水腫及胞內(nèi)一系列酶的激活,最終導(dǎo)致肌細(xì)胞破壞并溶解。CK是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo),不僅用于診斷,還可反映預(yù)后。CK一般在肌肉損傷后12 h內(nèi)開始升高,1～3 d 達(dá)到高峰,3～5 d 后開始下降。一般認(rèn)為 CK超過正常峰值5倍以上對(duì)RM有診斷意義,且CK的值與血糖、血鈉及血漿有效滲透壓的高低密切相關(guān)。發(fā)生RM時(shí),最重要的是盡早盡快足量補(bǔ)液,堿化尿液,利尿促進(jìn)肌紅蛋白和代謝廢物從尿中排出。NHDC所致的RM較少發(fā)生急性腎功能衰竭,本例病人雖然入院時(shí)血肌酐311.0μmol/L,但經(jīng)充分補(bǔ)液擴(kuò)容和胰島素降糖治療后血肌酐逐步下降,即使在CK達(dá)到高峰時(shí)也未有上升,表明入院時(shí)血肌酐的升高是由血容量不足引起,即腎前性腎功能不全,而非RM所致的急性腎衰。NHDC時(shí)亞臨床RM常常發(fā)生,表現(xiàn)為CK輕度升高而無癥狀,僅少數(shù)嚴(yán)重者CK顯著升高而發(fā)生急性腎衰[9]。提示在治療NHDC時(shí),應(yīng)像監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、血糖一樣,常規(guī)監(jiān)測(cè)CK、CK-MB,以免漏診RM[10]。

臨床上NHDC合并RM大多發(fā)病隱匿,尤其是老年病人,易被忽視,但是經(jīng)臨床治療大多預(yù)后良好,少部分病人臨床上肌酐呈進(jìn)行性增高甚至導(dǎo)致死亡。提高對(duì)老年NHDC病人發(fā)生RM的認(rèn)識(shí)和常規(guī)肌酶譜的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),做好早期診斷及預(yù)防極其重要,也是NHDC合并RM臨床診治的關(guān)鍵。