李洪云，劉素霞，黃 順，梁金仙，梁冬梅

（解放軍302醫(yī)院，北京 100039）

中毒性表皮壞死性松解癥（Toxic epidermal necrolysis，TEN）是一種可以威脅生命的皮膚病，主要表現(xiàn)為表皮大片脫落，留下廣泛的裸露區(qū)，其典型發(fā)病開始為疼痛性局部紅斑，迅速蔓延，在紅斑上發(fā)生松弛性大泡或表皮剝離，重癥患者常因敗血癥或全身衰竭而死亡[1-3]。有文獻報道[4-5]TEN主要病因為藥物引起，該病發(fā)病急，病情危重，皮損廣泛，很難常規(guī)建立外周靜脈。我院于2017年5月收治1例中毒性表皮壞死性松解癥合并肝損害患者，其全身皮膚破潰、滲液明顯，我院靜脈輸液小組人員經床旁會診，為患者成功置入PICC導管，確保了治療的順利進行，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，48歲，2017年4月因“腰痛”在當?shù)蒯t(yī)院就診，曾服用含蝎子、蛇皮、蜈蚣等十余種成分的中藥制劑，10天后出現(xiàn)全身皮疹，使用多種藥物治療無效，于5月8日以“皮疹、眼黃、尿黃1月，發(fā)熱、肝功異常14天”入住我院。患者入院后高熱、全身皮膚色素沉著，彌漫性紅色皮疹，周身皮膚大片脫屑，滲血、滲液明顯，醫(yī)療診斷為：（1）藥物性肝損害；（2）中毒性表皮壞死性松解癥；（3）貧血；（4）電解質紊亂。為行胃腸外營養(yǎng)、補充電解質、保肝等治療，急需建立有效的靜脈通道，經院靜脈輸液小組會診，結合患者病情及皮膚等綜合情況，5月10日由靜脈輸液小組人員經床旁會診，討論并制訂了個性化的PICC局部消毒、置管及固定方案，在在超聲引導下成功置管。置管45天疾病痊愈后，拔管出院，住院期間未發(fā)生導管滑脫、導管相關性血流感染、靜脈炎等并發(fā)癥。

2 PICC置入過程

2.1 置管前評估是PICC成功置入的關鍵

患者病情危重，急需建立有效的靜脈通路以完成腸外營養(yǎng)、抗炎、糾正電解質紊亂、保肝等治療，但患者全身皮膚破潰，伴滲血滲液（腹股溝、頸部等皮膚皺褶處尤為明顯），體溫37.8℃～38.6℃，血常規(guī)白細胞增高，經我院靜脈治療小組人員會診后，組織了多學科的會診會議，經過反復多次討論，一致認為PICC是患者目前唯一比較安全的輸液通道，且患者右上臂內側皮疹比較稀疏，期間有散在的3 cm×5 cm的正常顏色皮膚，周圍沒有破潰和滲液，為PICC局部消毒及置管提供了最基本的皮膚條件。

2.2 置管前充分準備

對患者實施保護性隔離，安置于層流潔凈病房，調整適宜的室溫。為減少皮內麻醉可能造成的傷害和疼痛，術前2小時在預穿刺點涂抹利多卡因乳膏。置管前30 min，責任護士完成患者的創(chuàng)面護理，使靜脈基本恢復至平時的充盈狀態(tài)。

2.3 采用局部外敷式消毒

針對患者極易破潰的脆弱皮膚，不考慮使用刺激性較強的安而碘、酒精及碘酒等消毒液，洗必泰和碘伏都可以用于黏膜的消毒，經討論為患者選擇消毒效力達到中效的碘伏，碘伏作用3 min可殺滅和清除細菌芽孢以外的各種病原微生物[6]，患者消毒時采用碘伏紗布外敷穿刺側上肢，外敷時間延長至5 min后、碘伏棉球點壓式消毒穿刺點周圍10 cm處的皮膚。

2.4 手壓穿刺點上方使血管充盈

應用止血帶能阻斷靜脈血流使血管充盈，但患者上臂可供壓迫的皮膚面積很小，無法使用止血帶。操作時采用一名?？谱o士手壓穿刺點上方3 cm，囑患者反復松拳、握拳10次后，輕巧而快速的垂直按壓血管上方皮膚，達到增加血管表面張力、增加靜脈回流，使血管充盈。

2.5 必須由PICC?？谱o士穿刺置管

為保證穿刺成功率，置管有中級職稱以上的2名PICC專科護士進行，穿刺的PICC?？谱o士從事靜脈治療工作10年，年置管量1000余例，一針PICC穿刺成功率保證在95%以上。穿刺處選擇在右上臂內側接近貴要靜脈走向3 cm×5 cm正常顏色處的皮膚，因這塊正常顏色的皮膚沒有在血管的正上方，操作者放棄使用導針架，以血管為中心點，進針后調整穿刺角度，手眼合一，將穿刺針皮下移行，推行至血管腔內。術中將常規(guī)的患者轉頭動作改為由助手隔著無菌巾按壓患者術側頸內靜脈體表處，送導管至預定長度后，由助手協(xié)助將B超探頭放置在頸內靜脈體表處觀察頸內靜脈有無導管回聲點，確定導管沒有異位在頸內靜脈后，撤除導絲，使用生理鹽水脈沖式沖管，輕擦局部血漬，安裝連接器及輸液接頭[7-8]。

2.6 妥善解決PICC固定困難的問題

因為患者穿刺周圍皮膚破損，應用透明敷料會加重皮膚的剝脫，討論制定了“皮膚無粘貼三層固定法”，具體方法為：第一層主要固定外露導管近心端，將兩塊8層的7 cm×8 cm無菌紗布自中間不完全剪口，開口相對地將外露導管近心端固定于紗布中間，用無菌膠布在接近導管處粘貼固定紗布剪口，PICC外露導管向近心端方向平置于無菌紗布上；第二層主要固定所有外露導管，包裹穿刺側上臂，用4層14 cm×28 cm無菌紗布無張力地完全包裹第一層無菌紗布、所有PICC外露導管，紗布連接處用無菌膠布粘貼牢固；第三層主要用10 cm寬的自粘性彈力繃帶加壓纏繞于紗布最外層，此層注意繃帶不能直接壓迫皮膚。

3 置管后預防感染

采用保護性隔離措施，預防交叉感染。正確合理的維護是預防導管相關性感染的關鍵，置管后PICC?？谱o士向ICU臨床護士講解并模擬導管的維護流程，制定每日維護2次、每隔1 h觀察導管外露長度、導管固定情況及穿刺點情況的護理措施，維護由經驗豐富的2名護士執(zhí)行。

4 討 論

TEN患者因病情危重、發(fā)病急、住院時間長、需使用多種藥物等原因，需要可靠、牢固、多用的靜脈輸液通道[3]，但TEN患者因皮損廣泛，使靜脈穿刺變得十分困難且常規(guī)周圍血管輸液治療，容易導致血管內皮細胞脫水，并對血管壁造成強烈的刺激，使毛細血管通透性增高，引起血管紅腫、疼痛、硬化、閉鎖，造成再次靜脈輸液時靜脈穿刺困難[9]。PICC作為安全有效的靜脈通路在臨床上已廣泛應用，我院靜脈輸液小組人員針對患者病情會診后決定選擇置入PICC，置管過程中逐步解決了如何選擇最佳穿刺點、穿刺處皮膚如何讓消毒，置管后怎樣固定等難題，成功為該患者置入PICC導管，確保了患者的及時救治，在使用過程中護理人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，避免了靜脈炎、堵管和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療順利完成，使PICC的應用更加廣泛。但是針對TEN患者不同時期的皮膚狀態(tài)如何選擇合適的敷料及在PICC使用過程中具體的維護措施還需要進一步的研究。