湯 芳，朱霞明，陸 茵，葛永芹，傅琤琤

（蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院血液科，江蘇 蘇州 215000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統(tǒng)的第二大疾病，美國(guó)1975～2007年的數(shù)據(jù)[1]表明，60%以上的MM患者是65歲以上的老年人。隨著人口老齡化，在近幾十年，老年人中MM發(fā)病率逐漸升高[2]。而一項(xiàng)針對(duì)亞裔人群的調(diào)查[3]證實(shí)，75～79歲年齡段的MM發(fā)病率在20多年間增加了5.2倍。年齡是MM獨(dú)立的預(yù)后影響因素，多項(xiàng)研究表明，高齡患者相較于年輕患者的療效差，這可能與老年患者化療耐受性差相關(guān)[4-6]。

老年評(píng)分系統(tǒng)（Geriatric Assessment，GA）由國(guó)際骨髓瘤工作小組(International Myeloma Working Group，IMWG)[1]于2015年正式提出，包含年齡、日常基本活動(dòng)量表（Activities of Daily living，ADL）、Lawton和Brody的工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估(Instrumental Activities of Daily living，IADL)、Charlson共存病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)四項(xiàng)內(nèi)容，是聚焦身體、功能和社會(huì)心理方面來客觀地評(píng)價(jià)老年人的健康狀態(tài)的工具，已廣泛用于評(píng)估老年惡性腫瘤患者的綜合狀態(tài)[7-8]。本文就近年來國(guó)內(nèi)外應(yīng)用老年評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)行綜述，以期更好的識(shí)別出虛弱的老年MM患者，為臨床治療護(hù)理提供幫助。

1 針對(duì)老年MM患者的GA評(píng)分系統(tǒng)測(cè)量工具

1.1 年齡

根據(jù)First研究顯示，超過75歲患者的療效明顯要比年輕患者差 。為了區(qū)別年齡的評(píng)分，IMWG將患者年齡分為表1顯示的三組：年齡≤75歲為0分，76～80歲為1分，＞80歲為2分[1]。見表1。

表1 年齡[1]

1.2 ADL

20世紀(jì)60年代中期，Katz教授設(shè)計(jì)了ADL量表[9]。1990年，瑞典的Asberg教授對(duì)ADL量表進(jìn)行簡(jiǎn)化[10]。ADL量表在中國(guó)的應(yīng)用起步于21世紀(jì)。如果患者可以獨(dú)立完成表內(nèi)4項(xiàng)以上的內(nèi)容，那么打0分，如果不能，則打1分[1]。見表2。

1.3 IADL

IADL是1969年由Lawton等[11]提出，主要用于患者在家庭和社區(qū)中的獨(dú)立能力評(píng)估。IADL量表中評(píng)估的項(xiàng)目類別有別于ADL量表，并且也更和患者所處的家庭和社區(qū)環(huán)境相關(guān)[11]。如果患者能夠獨(dú)立進(jìn)行5項(xiàng)以上的活動(dòng)，那么他的評(píng)分為0分，反之，患者的評(píng)分為1分[12]。見表3。

表2 ADL[1]

表3 IADL[1]

1.4 CCI

CCI是由Charlson教授在1987年提出來的[13]。在多發(fā)性骨髓瘤這個(gè)疾病領(lǐng)域，2011年Kleber M教授提出了CCI指數(shù)會(huì)影響患者的預(yù)后生存，而這一觀點(diǎn)也得到了來自塞爾維亞Bila教授的認(rèn)可。如果患者的共病指數(shù)是≤1的，那么評(píng)分為0分，反之則為1分[12]。在中國(guó)，除了上海中山醫(yī)院實(shí)踐了IMWG組包括CCI在內(nèi)的GA評(píng)分之外，濟(jì)南的臨床工作組分析了CCI與急性腦梗死長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系[14]，陜西的學(xué)者探究了CCI對(duì)卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[15]。見表4。

1.5 IMWG的GA評(píng)分系統(tǒng)

GA評(píng)分系統(tǒng)最終的Cox回歸模型，見圖1，這張表格對(duì)上述的四張量表的評(píng)分做了匯總，四張量表加起來的總分即為GA的總分，其中0分患者是Fit型，1分是Intermediate-fitness型，如果總分≥2分即為Frailty患者，IMWG的GA評(píng)分系統(tǒng)也可以在網(wǎng)站上找到，輸入患者的情況即可得到患者最終的GA評(píng)分。見表5。

表4 CCI[12]

圖1 GA評(píng)分系統(tǒng)最終的Cox回歸模型[12]

表5 MM患者體能衰弱評(píng)分[12]

2 國(guó)際GA應(yīng)用研究現(xiàn)狀

國(guó)際骨髓瘤工作小組將GA評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)老年MM患者，并結(jié)合年齡因素組成新的老年MM患者Frailty評(píng)分體系，根據(jù)不同評(píng)分將患者分為Fit（合適）、Intermediate-fitness（中等）、和Frailty（虛弱）這三種不同的類型[1-12]。

Palumbo教授在2015年Blood雜志上發(fā)表的文章指出，F(xiàn)railty類型的患者建議給到減劑量的治療方案[12]。而對(duì)于Fit類型的患者，他們需要足劑量的給藥方式來確保治療的療效。

針對(duì)Frailty類型的MM患者，減劑量方案的療效也獲益得到了不同臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。根據(jù)一個(gè)近期的臨床試驗(yàn)，在新診斷的老年MM患者中，對(duì)于超過75歲的患者而言，足劑量的給藥方案和減劑量方案相比，并未顯示出有明顯的優(yōu)勢(shì)[16]。而在另一項(xiàng)研究中，針對(duì)老年和Frailty這部分的MM患者，減劑量方案和足劑量方案相比療效相同并且毒性更小[17]，并發(fā)癥少，護(hù)理難度系數(shù)降低。

美國(guó)2014年對(duì)社區(qū)醫(yī)院1088例老年腫瘤患者運(yùn)用GA評(píng)分，結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)院GA評(píng)分也能很好的執(zhí)行[18]。

3 國(guó)內(nèi)GA應(yīng)用研究現(xiàn)狀

早前國(guó)內(nèi)采用老年的綜合評(píng)分系統(tǒng)（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）較多。但CGA十分復(fù)雜、填寫起來花費(fèi)時(shí)間也很久，IMWG對(duì)其進(jìn)行了簡(jiǎn)化，全面評(píng)估患者的綜合健康狀況[1]。解放軍總醫(yī)院在2012年發(fā)表的文章中就詳細(xì)闡述了老年人虛弱狀態(tài)評(píng)估及其在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[19]。上海中山醫(yī)院血液科將GA評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用在29例MM患者身上，得到了很好的臨床結(jié)果的分析[20]。我中心為參加國(guó)際多中心初診多發(fā)性骨髓瘤前瞻性研究的國(guó)內(nèi)8個(gè)骨髓瘤治療中心之一，選擇初治及復(fù)發(fā)的老年MM患者進(jìn)行GA評(píng)分，尚處于對(duì)量表的信度、效度檢測(cè)階段。

4 結(jié) 論

綜合國(guó)內(nèi)外研究，年齡、ADL、IADL、CCI量表分別有著非常廣泛的使用，IMWG對(duì)其結(jié)合，第一次大樣本的應(yīng)用在多發(fā)性骨髓瘤這個(gè)領(lǐng)域，其有著極為詳細(xì)評(píng)分規(guī)則，評(píng)分方式科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，而每個(gè)量表和生存預(yù)后及不良反應(yīng)的關(guān)系都得到了驗(yàn)證。另一方面，在IMWG提出的GA評(píng)分中，老年MM患者第一次根據(jù)總分被清晰地分為了Fit、Intermediate-fitness、和Frailty這三種類型，三種患者生存和不良反應(yīng)的差異被明顯地反映出來。如何針對(duì)這三種不同類型的患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，這對(duì)于老年MM患者以及臨床工作者而言，都有著重要、實(shí)際的臨床意義，值得進(jìn)一步實(shí)踐。

我國(guó)GA評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用尚處于起步階段，不僅要學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，還要重點(diǎn)關(guān)注符合我國(guó)國(guó)情和傳統(tǒng)文化的GA護(hù)理模式的構(gòu)建。重視GA護(hù)理專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)，制定GA評(píng)分結(jié)果與護(hù)理等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理資源分配提供依據(jù)。使GA護(hù)理模式系統(tǒng)化、規(guī)范化，為我國(guó)老年MM病人提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)提供幫助。