劉曉萍，顧 鶴，金 穎，寧 波

（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

失眠癥是以入睡困難及睡眠維持困難為特征的一種最常見(jiàn)的睡眠障礙，是睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到人體正常需求的一種主觀體驗(yàn)[1]，是內(nèi)科常見(jiàn)的慢性病和難治病。失眠不僅僅是對(duì)入睡、睡眠維持困難及早醒等睡眠紊亂癥狀的表述，還包括因睡眠不充分而造成的困倦、易激惹、注意力和記憶力下降，以及全身乏力等日常功能缺陷。失眠嚴(yán)重影響著老年人的生活，甚至導(dǎo)致焦慮與抑郁癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有50%的老年人患有睡眠障礙[2]。

1 失眠的病理因素及危害

睡眠受多種因素的影響，但主要是晝夜節(jié)律和自身穩(wěn)態(tài)的相互作用調(diào)節(jié)，其中穩(wěn)態(tài)影響睡眠質(zhì)量，而晝夜節(jié)律決定睡眠時(shí)間。晝夜節(jié)律包括神經(jīng)行為和生理過(guò)程，如體溫、褪黑素以及睡眠覺(jué)醒周期等。褪黑素是調(diào)節(jié)睡眠、體溫和血壓的重要組成部分，是由光作用于視網(wǎng)膜產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)入視交叉上核觸發(fā)松果體后釋放的。任何原因引起此通路異常化，都會(huì)使晝夜節(jié)律紊亂，從而造成睡眠障礙。夜間光刺激影響小，體內(nèi)褪黑素濃度高。老年人隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)晝夜節(jié)律非同步化，甚則失去規(guī)律而產(chǎn)生睡眠障礙[3]。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇[3]，是冠心病事件發(fā)生無(wú)癥狀性糖尿病產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常伴有心悸胸悶、煩躁健忘、頭痛頭暈、神疲乏力等癥狀。失眠癥不僅會(huì)造成注意力、判斷力、記憶力及日常工作能力的下降，還會(huì)引起焦慮、抑郁或恐懼心理。有專家稱其為本世紀(jì)“健康的隱形殺手”，是人類健康的主要問(wèn)題之一[4]。

2 失眠的病機(jī)治則探究

老年性失眠大多是因?yàn)榭陀^體質(zhì)所致，是由老年人全身和大腦皮質(zhì)生理變化而引起，所以治療失眠效果同青、中年相比多不滿意。老年人的睡眠特點(diǎn)表現(xiàn)為入睡時(shí)間短、覺(jué)醒次數(shù)多、睡眠質(zhì)量差、睡眠淺且易受外界因素干擾、正常的睡眠覺(jué)醒周期消失，出現(xiàn)片段化睡眠等等，此外睡眠時(shí)相前移，早睡、早起也是其常見(jiàn)特點(diǎn)[5]。西醫(yī)對(duì)失眠癥患者的治療根據(jù)其病理過(guò)程而定，原發(fā)性失眠用藥物治療敏感，而繼發(fā)性失眠則可針對(duì)失眠的各個(gè)階段用相應(yīng)藥物治療，治療的同時(shí)應(yīng)考慮到對(duì)患者其它臟腑功能的影響，必要時(shí)可借助心理治療。中醫(yī)學(xué)對(duì)老年性失眠有獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為老年人臟器功能衰退，其失眠在病因病機(jī)、臨床癥狀等方面多為以虛為主。在《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中有所提及：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣為伐。故晝不精，夜不寐”。形成了以調(diào)和氣血，通暢經(jīng)絡(luò)，平秘陰陽(yáng)為軸的治療原則[5]。

3 醫(yī)療護(hù)理

3.1 藥物治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠的主要方法是使用西藥治療，上個(gè)世紀(jì)早期主要用藥是巴比妥類藥物，但是由于其副作用較大，已經(jīng)很少使用?，F(xiàn)在治療失眠的臨床常用藥主要是苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗抑郁類藥物及褪黑素類藥物等[6]。非苯二氮卓類催眠藥物唑吡坦可在美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中被認(rèn)定為治療原發(fā)性失眠的首選藥物[7]。個(gè)性化治療與辨證用藥、對(duì)癥治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是中醫(yī)藥治療特點(diǎn)，并且靈活多樣的治療手法如丸散湯藥等的內(nèi)服法和針灸、推拿、壓穴、埋線、藥敷、藥浴等外治法，使中醫(yī)藥治療失眠產(chǎn)生了良好的療效[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為針刺可調(diào)節(jié)人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而中藥可通過(guò)降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性來(lái)調(diào)節(jié)睡眠。因此針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠，具有持久且良好的療效，相比于單純藥物治療或單純針灸治療更加具有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)催眠藥物的使用提出了“按需治療”和“小劑量間斷”的原則，并提倡培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣、通過(guò)心理和環(huán)境的自我調(diào)節(jié)，以改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。中醫(yī)藥是通過(guò)調(diào)整人體氣血陰陽(yáng)、臟腑經(jīng)脈的平衡來(lái)治療失眠，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠的思路相一致[7]。

3.2 物理療法

物理治療是指應(yīng)用各種物理手段作用于人體來(lái)防治疾病的方法，其機(jī)制主要是借助各種外界因素來(lái)改變腦電波活動(dòng)以達(dá)到治療失眠的目的。目前常用的物理療法有磁療法、腦電生物反饋療法、激光治療、高電位靜電療法、經(jīng)顱微電流刺激療法、紫外線光量子透氧療法以及水療等[2]。常見(jiàn)的理療儀主要有低頻磁場(chǎng)誘導(dǎo)儀、大腦電刺激儀、腦電生物反饋同步儀、聲光大腦調(diào)節(jié)儀等。據(jù)報(bào)道，低能量氦-氖激光血管內(nèi)照射治療腦卒中失眠，治愈率90%以上，具有方法簡(jiǎn)便、療效可靠、見(jiàn)效快、無(wú)痛苦等特點(diǎn)[8]。隨著物理療法的逐漸推廣，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道了單獨(dú)運(yùn)用物理療法及其和藥物結(jié)合治療失眠的顯著效果[9-10]。

3.3 自我護(hù)理保健療法

指針是指以手指代針，在一定經(jīng)絡(luò)腧穴部位運(yùn)用手法治療疾病的一種方法。指針在中醫(yī)上例屬于推拿學(xué)范疇，在西醫(yī)上屬于補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的范疇，主要是按照經(jīng)絡(luò)走行，用手法刺經(jīng)脈，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑的功效。明代楊繼洲《針灸大法》卷十記載有“掐揉按穴”之法，晉代葛洪《肘后備急方》里有“令爪其病人人中，取醒”以救猝死之說(shuō)[11]。指針療法集針灸、按摩于一體，安全可靠、簡(jiǎn)便易行，無(wú)創(chuàng)傷，而且能避免暈針，具有很大的臨床使用價(jià)值。有研究認(rèn)為，進(jìn)行穴位指針療法三次即可等同于針剌一次的效果。點(diǎn)壓穴位主要是通過(guò)釋放腦內(nèi)啡、刺激波、刺激膠狀質(zhì)的活性及重新平衡身體的電流型態(tài)來(lái)發(fā)揮作用，具有止痛、放松人體、改善睡眠和增強(qiáng)免疫功能等功效。對(duì)于老年原發(fā)性失眠的患者，通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)神門、三陰交、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、安眠、四神聰使用頻率最高[12]。此外伴有其它癥狀的如肝腎陰虛型可以再加涌泉、太溪等，脾胃不和型可以加足三里、中脘等，肝陽(yáng)上亢型可以加合谷、太沖、行間等[13]。并且經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)后，患者完全可以自行操作，安全可靠。

在飲食起居方面，老年人飲食宜清淡容易消化，以滋補(bǔ)為主，忌肥甘厚味[14]。橙子、香蕉、蘋果等水果中的糖分會(huì)使大腦皮質(zhì)抑制從而進(jìn)入失眠狀態(tài)，而山藥、百合、薏米、蓮子、小米、糯米煮粥更適宜于老年人?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究表明小米中色胺酸含量在所有谷物中最高。小米能促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞分泌五經(jīng)色胺，增強(qiáng)大腦的抑制過(guò)程，從而使患者感到困倦欲睡；另外，醋也能誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生五經(jīng)色胺，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠效果。因此取適量小米熬成米粥，于睡前1 h進(jìn)食，食后半小時(shí)再服米醋10 mL，對(duì)治療失眠療效甚佳。起居方面，老人睡前不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，不飲濃茶咖啡，避免興奮刺激。居住臥室宜通風(fēng)，保持安靜，整潔，老年人“血?dú)庹ィ駵p耗，危若風(fēng)燭，百病易生”，故而應(yīng)養(yǎng)成良好的起居習(xí)慣?？勺裾铡秲?nèi)經(jīng)》春夏宜“夜臥早起”，秋季宜“早臥早起”，冬季宜“早臥晚起”的四時(shí)養(yǎng)生法則[15]。此外運(yùn)動(dòng)療法在國(guó)內(nèi)外都有悠久的歷史，并且形成了許多特色的運(yùn)動(dòng)方式，例如國(guó)外的冥思、瑜伽；國(guó)內(nèi)的武術(shù)、太極拳、五禽戲、八段錦等[16]。對(duì)于老年性失眠癥的治療，運(yùn)動(dòng)療法目前很受歡迎，特別是太極拳運(yùn)動(dòng)。太極拳是一個(gè)緩慢而柔和的運(yùn)動(dòng)，適合患有慢性疾病的老年人，太極拳可以鍛煉身體的柔韌性，增強(qiáng)體力，提高耐力，并且能在不加重基礎(chǔ)疾病的前提下改善老年人的健康狀態(tài)，極利于改善睡眠質(zhì)量[2，17]。此外還可以通過(guò)聽(tīng)、唱、演奏、律動(dòng)等各種方法，使人消除焦慮、緩解煩躁等負(fù)面情緒，從而促進(jìn)身心健康、改善睡眠質(zhì)量音樂(lè)治療，如采用中國(guó)傳統(tǒng)曲調(diào)《春江花月夜》、《漁舟唱晚》等，經(jīng)研究證實(shí)療效顯著[18]。

3.4 其它護(hù)理方法

治療老年性失眠還可以借助穴位敷貼法、中藥足浴法、耳穴壓豆法、認(rèn)知療法、心理疏導(dǎo)療法、放松療法及光療法等非藥物治療手段等幫助老年患者改善生活質(zhì)量，經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床資料跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)提高睡眠效果顯著[4]。

4 總結(jié)與展望

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，我們對(duì)失眠的病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻，與此同時(shí)各種診療手段應(yīng)運(yùn)而生，豐富了失眠癥的治療方法，患者的生活質(zhì)量也明顯提高。在社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)，人們的社會(huì)生活觀念也在逐漸改變，非藥物治療的醫(yī)療護(hù)理方式和與生活習(xí)慣相兼容的自我護(hù)理保健模式備受推崇。為此本文追溯了古今醫(yī)案、文獻(xiàn)記載，探究了非藥物治療方式、方法及特點(diǎn)，尤其重點(diǎn)闡述了與老年患者生活習(xí)慣相兼容的自我醫(yī)療護(hù)模式。以期在既能豐富老年人生活內(nèi)容的同時(shí)，提高年人的生活質(zhì)量，推動(dòng)健康中國(guó)事業(yè)。