賈 峰

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222*通信作者：賈 峰，E-mail：Jiafeng192@163.com)

由于早期生物醫(yī)學(xué)模式的限制，有關(guān)疾病的生物因素研究是主要的集中點(diǎn)。但隨著研究的深入，很多疾病和臨床癥狀并不能完全用生物因素解釋，于是開(kāi)始關(guān)注疾病的心理社會(huì)因素，進(jìn)而提出了“心身疾病”這個(gè)概念，也就有了心身疾病的分類。心理社會(huì)因素能夠更好地解釋除了生物因素以外的個(gè)體行為、性格、思維、情感等對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的作用，若能夠早期干預(yù)，則對(duì)疾病的預(yù)防有益。近年來(lái)心身疾病也越來(lái)越受到重視。心理動(dòng)力學(xué)理論和心理生理學(xué)理論是目前推測(cè)可能的科學(xué)原理[1]。臨床上最常見(jiàn)的心身疾病包括原發(fā)性高血壓、冠心病、消化性潰瘍及支氣管哮喘等[2]，其中冠心病的發(fā)生發(fā)展與患者人格特性及心理社會(huì)因素有關(guān)[3]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠心病的發(fā)病率明顯增加，在重視生物性因素的基礎(chǔ)上更應(yīng)重視心理方面的病因及機(jī)制，盡早預(yù)防其發(fā)生。本文對(duì)冠心病的相關(guān)心理社會(huì)因素及可能的心理生理機(jī)制進(jìn)行探討。

1 生活事件

生活事件包括正性生活事件和負(fù)性生活事件，是指日常生活中遇到的各種生活變化。生活事件對(duì)個(gè)體的影響可分為短期和長(zhǎng)期的影響，短期內(nèi)的影響主要是對(duì)情緒的影響，導(dǎo)致負(fù)性情緒的出現(xiàn)；而如果這些重大生活事件出現(xiàn)在18歲之前，且強(qiáng)度過(guò)大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，由于個(gè)體的心理發(fā)育尚未完全，就可能對(duì)心理發(fā)育、人格的形成產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。這些不良的情緒或心理狀態(tài)可能進(jìn)一步影響機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。孟衛(wèi)平等[4]對(duì)94例60歲以上老年冠心病患者的研究顯示，幾乎所有的負(fù)性生活事件均容易引起焦慮、緊張等不良情緒，而這些不良情緒在冠心病的發(fā)病中有誘導(dǎo)劑的作用。Scott[5]通過(guò)研究親人分離和抑郁與各種疾病的相關(guān)性，結(jié)果顯示多數(shù)患者都存在明顯的失落感，同時(shí)無(wú)助感或絕望感早于臨床癥狀出現(xiàn)。

2 精神應(yīng)激與情緒反應(yīng)

應(yīng)激事件之所以能致病，實(shí)際上是以情緒反應(yīng)作為中介來(lái)實(shí)現(xiàn)的。情緒分為正性情緒和負(fù)性情緒。負(fù)性情緒一方面是個(gè)體適應(yīng)環(huán)境的一種必然反應(yīng)，對(duì)機(jī)體有積極的保護(hù)作用；另一方面如果強(qiáng)度過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可能導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)而致病。同樣，適度的精神應(yīng)激可以提高個(gè)體的警覺(jué)水平，為個(gè)體的生存和發(fā)展提供一定的動(dòng)力；但是持續(xù)的、程度較重的且超出個(gè)體適應(yīng)能力的精神應(yīng)激則可能使得機(jī)體功能失調(diào)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，并影響疾病的預(yù)后，若發(fā)生在個(gè)體成長(zhǎng)的早期階段，甚至?xí)?duì)個(gè)體的生理、心理發(fā)育產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，導(dǎo)致某些人格特征及行為模式的形成。有研究顯示，應(yīng)激源的強(qiáng)度、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持這三個(gè)因素決定應(yīng)激是否會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生[6]。目前的研究顯示，任何與精神應(yīng)激有關(guān)的疾病在出現(xiàn)臨床癥狀之前，其實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)出現(xiàn)病理變化。國(guó)外有研究表明，持久而強(qiáng)烈應(yīng)激作用下的試驗(yàn)動(dòng)物大腦中可以出現(xiàn)海馬CA3區(qū)樹突棘的萎縮與減少，同時(shí)CA3區(qū)神經(jīng)元數(shù)目也減少[7]。兒茶酚胺(去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等)作用于心血管系統(tǒng)后會(huì)出現(xiàn)心率加快、血液重新分配、血壓升高、血糖升高等來(lái)應(yīng)對(duì)外界的變化。而精神應(yīng)激發(fā)生時(shí)，機(jī)體交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌大量?jī)翰璺影?，作用于心血管系統(tǒng)后，出現(xiàn)一系列的反應(yīng)。持續(xù)時(shí)間較短的這種狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)可逆的小血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷等對(duì)心血管系統(tǒng)不利的因素。但如果這種狀態(tài)反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)，不斷累積的這種效應(yīng)則是引發(fā)各種心腦血管疾病的關(guān)鍵病理因素[8]，且急性或慢性的精神應(yīng)激與情緒反應(yīng)均會(huì)促使冠心病的發(fā)生發(fā)展[9]。

3 行為模式及人格因素

人格是指?jìng)€(gè)體的性格、氣質(zhì)、能力、道德、思想、靈魂、情感、態(tài)度及行為等的具體統(tǒng)一，是在社會(huì)化過(guò)程中形成和發(fā)展的特有的自我統(tǒng)合模式。這個(gè)模式包括了個(gè)體獨(dú)具的、有別于他人的、穩(wěn)定而統(tǒng)一的各種特質(zhì)或特點(diǎn)的總體。不同人格特征的個(gè)體會(huì)有不同的行為模式，對(duì)生活事件的情緒反應(yīng)不同，焦慮程度不同，進(jìn)而對(duì)心身疾病發(fā)生發(fā)展的影響也不同。

3.1 A型行為與冠心病的關(guān)系

目前關(guān)于人格與冠心病的國(guó)內(nèi)外研究大多集中于A型行為與冠心病的相關(guān)性。A型行為主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)大抱負(fù)、節(jié)奏快、好爭(zhēng)辯、沖動(dòng)、固執(zhí)、急躁、風(fēng)風(fēng)火火，是一種穩(wěn)定的心理特征[10]。這種性格的行為模式容易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能失調(diào)，容易發(fā)生心身疾病[11]。Petticrew等[12]提出A型行為的個(gè)體更易發(fā)生冠心病，其冠心病的發(fā)病率是B 型行為者的兩倍。楊菊賢等[13]通過(guò)對(duì)比分析100例冠心病患者冠脈造影結(jié)果與性格類型的分布情況，結(jié)果顯示其中83例A型行為患者中81例造影結(jié)果異常，其中72例冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%。王國(guó)富等[14]對(duì)冠心病患者A型行為進(jìn)行干預(yù)后，缺血癥狀及心絞痛等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組血清膽固醇、全血及血漿粘度、血漿兒茶酚胺降低更明顯。血管性血友病因子抗原(VWF：Ag)是血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成的一種蛋白成分，有助于血小板粘附于受損血管壁。而國(guó)內(nèi)外研究均顯示，在應(yīng)激狀態(tài)或交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下以及在冠心病、高血壓患者血液內(nèi)VWF：Ag均高于正常人[15-16]。以上研究提示：冠心病與A型行為有密切的關(guān)系，從生理機(jī)制也可以解釋這些相關(guān)性。如果能夠在冠心病發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù)，減少A型行為，疏解焦慮，可能有助于減少A型行為的個(gè)體冠心病的發(fā)生。

3.2 其他人格特征與冠心病的關(guān)系

作為常見(jiàn)的心身疾病，冠心病個(gè)體可能存在不同的人格特征，這些人格特征對(duì)于冠心病的發(fā)生發(fā)展有著不可忽略的作用。心理學(xué)上可以用艾森克人格問(wèn)卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)評(píng)估個(gè)體的人格特征。孟衛(wèi)平等[4]采用EPQ進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示心肌梗死和心絞痛組神經(jīng)質(zhì)(N)維度評(píng)分較高，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薛一濤等[17]研究顯示，冠心病患者多為混合型人格，而混合型人格的個(gè)體更易出現(xiàn)緊張焦慮、絕望等不良情緒，更易受外界環(huán)境的影響。Beutel等[18-19]研究顯示，D型性格的個(gè)體社會(huì)地位偏低，容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，與冠心病的潛在關(guān)系非常明顯。

以上研究均表明人格及行為模式會(huì)影響冠心病的發(fā)生，尤其是A型行為。但是最近有報(bào)道稱，當(dāng)時(shí)煙草公司贊助了部分研究，為了淡化煙草與冠心病的相關(guān)性，明顯突出了二者的關(guān)系，故這些研究的結(jié)果有待進(jìn)一步考證[12]。

4 個(gè)體易感性

在相同社會(huì)心理?xiàng)l件下的個(gè)體，只有其中一部分會(huì)患心身疾病，而在同樣的刺激下，個(gè)體會(huì)出現(xiàn)不同的反應(yīng)。造成這種差別的原因，一般認(rèn)為與個(gè)體的心理特點(diǎn)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為情緒不僅取決于心理社會(huì)因素，而且也取決于個(gè)體的遺傳傾向，也就是個(gè)體的易感性[20]。張俊先等[21]研究顯示，S等位基因攜帶者暴露于負(fù)性生活事件時(shí)，表現(xiàn)出更多的情緒問(wèn)題，更易發(fā)生抑郁。也有研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能是冠心病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一，其DD型和D等位基因與冠心病患者的A型行為有一定的聯(lián)系[22]。

5 心理生理中介機(jī)制

作為常見(jiàn)心身疾病的冠心病，其發(fā)生發(fā)展與生物、心理社會(huì)因素的相互影響密不可分。有研究顯示[23]，持續(xù)精神應(yīng)激和不良的情緒與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變之間存在心理生理機(jī)制。Philip等[24]研究顯示，冠心病患者在面對(duì)精神應(yīng)激的情況下血小板被激活，心臟收縮壓及輸出量發(fā)生改變，更易導(dǎo)致急性冠脈事件的出現(xiàn)。

6 小 結(jié)

綜上所述，冠心病在常規(guī)降壓、降脂、擴(kuò)血管等軀體治療的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行心理治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)冠心病的干預(yù)應(yīng)采取更全面的治療方法。人格因素、精神應(yīng)激因素、應(yīng)對(duì)方式、防御機(jī)制等心理社會(huì)因素與個(gè)體的成長(zhǎng)經(jīng)歷都有密切關(guān)系。而在成長(zhǎng)過(guò)程中的生活事件對(duì)個(gè)體的心理發(fā)育、人格形成以及將來(lái)固定的行為模式和應(yīng)對(duì)方式都有重要作用。而目前的研究大多集中在這些社會(huì)心理因素對(duì)冠心病的影響及相關(guān)性，如若能夠?qū)υ缙陔A段進(jìn)行研究，盡早地進(jìn)行干預(yù)治療，將有助于降低冠心病的發(fā)病率，改善其預(yù)后。