孟麗 ，劉浩 ，沈軍 ，穆潔 ，向旭 ，張軍 ，彭歆 ，毛馳 ，嚴(yán)穎彬 △

舌是口腔癌最高發(fā)的部位。為獲得滿意的療效，晚期舌癌患者常需手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療。為改善生存質(zhì)量，舌癌切除后遺留的大型缺損常需要組織瓣修復(fù)，目前游離前臂皮瓣（free radial forearm flap，F(xiàn)RFF）和股前外側(cè)皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是舌重建的主流皮瓣，但臨床醫(yī)師對(duì)兩種皮瓣的選擇具有個(gè)人傾向性，缺乏客觀依據(jù)。關(guān)于兩種皮瓣修復(fù)舌缺損后口腔功能的差異，目前的報(bào)道較多，但結(jié)論尚存在爭(zhēng)議［1-2］。游離皮瓣手術(shù)的受區(qū)結(jié)果和供區(qū)病態(tài)對(duì)患者術(shù)后的生存質(zhì)量均有重要影響，除了口腔功能，皮瓣切取后的供區(qū)病態(tài)也是影響皮瓣選擇的重要因素。有研究采用客觀評(píng)估法表明，與FRFF相比，采用ALTF重建的患者有較低的供區(qū)病態(tài)、更好的功能和美觀結(jié)果［3-6］。然而，少有研究比較患者對(duì)兩種皮瓣供區(qū)病態(tài)的主觀感受［7-8］。本研究旨在評(píng)估FRFF與ALTF修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的供區(qū)滿意度，以期為臨床上舌重建時(shí)皮瓣的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 搜集2011年8月—2014年12月天津市口腔醫(yī)院和北京大學(xué)口腔醫(yī)院接受FRFF或ALTF重建的原發(fā)性舌鱗狀細(xì)胞癌（ICD-10，C02和C01.9）患者。排除因復(fù)發(fā)而手術(shù)、術(shù)前放療或醫(yī)療記錄不充分的病例，排除曾患其他部位惡性腫瘤或皮瓣壞死者。共計(jì)得到資料完整的患者121例。兩家醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本次回顧性研究。

1.2 隨訪及供區(qū)滿意度評(píng)估 2016年10月—2017年1月由1位訓(xùn)練有素的醫(yī)生采用自制的供區(qū)病態(tài)特異性問卷對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。醫(yī)生將問卷讀給患者聽并根據(jù)他們的語言反應(yīng)來完成問卷。該問卷詢問患者最近7 d對(duì)曾接受手術(shù)的前臂或大腿區(qū)域的主觀感受，分為5個(gè)條目，其中4個(gè)為疾病特異性問題，包括感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、外觀和社交活動(dòng)；1個(gè)為一般性問題，考察供區(qū)病態(tài)對(duì)患者生存質(zhì)量的總體影響。該5個(gè)條目為：（1）您是否抱怨過因手術(shù)導(dǎo)致的前臂區(qū)（或大腿）麻木或感覺異常？（2）您是否因手術(shù)導(dǎo)致的前臂區(qū)（或大腿）運(yùn)動(dòng)障礙影響日常活動(dòng)而抱怨？（3）前臂（或大腿）手術(shù)區(qū)的外觀是否讓您煩惱？（4）前臂（或大腿）手術(shù)區(qū)的病態(tài)在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居及社會(huì)團(tuán)體的正常社交活動(dòng)？（5）總的來講，前臂（或大腿）手術(shù)區(qū)的病態(tài)在多大程度上影響了您的生存質(zhì)量？每個(gè)條目包括5個(gè)答案選項(xiàng)：根本沒有、很少有、有時(shí)、比較常有、總是。各條目得分采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，從0分（“總是”）到100分（“根本沒有”）。量表總分為各條目得分的平均分，分值范圍從0分到100分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

121例中有34例因腫瘤或其他疾病死亡，2例因皮瓣重建術(shù)后復(fù)發(fā)而被剔除，11例失聯(lián)，共有74例（61.2%）完成問卷。根據(jù)74例患者的測(cè)量結(jié)果，該量表的內(nèi)部一致性信度（Cronbach’s α）為 0.716，分半信度為 0.817。關(guān)于量表的結(jié)構(gòu)效度，因子分析的結(jié)果顯示，量表的5個(gè)條目可分為2個(gè)領(lǐng)域，領(lǐng)域1包括外觀和社交活動(dòng)，領(lǐng)域2包括感覺、運(yùn)動(dòng)障礙和一般性問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用兩樣本 Kolmogorov–Smirnov 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征 74例患者中，男38例，女36例；平均年齡（52.4±10.9）歲。25例（33.8%）僅手術(shù)治療，49例（66.2%）為手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療。39例采用FRFF修復(fù)，35例采用ALTF修復(fù)。2組患者的性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ALTF組修復(fù)次全舌缺損的比例和皮瓣切取面積均大于FRFF組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between FRFF group and ALTF group表1 前臂皮瓣組與股前外側(cè)皮瓣組的社會(huì)人口學(xué)特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)比較

2.2 2組供區(qū)病態(tài)比較 ALTF組在感覺、外觀、一般性問題和量表總分幾個(gè)方面得分高于FRFF組（P＜0.05），在社交活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙方面2組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of scores of the donor site morbidity questionnaire between two groups of patients表2 前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的供區(qū)病態(tài)滿意度比較 ［分，M（P25，P75）］

3 討論

ALTF的最大優(yōu)勢(shì)可能在于供區(qū)病態(tài)。ALTF的供區(qū)缺損可直接縫合，而切取FRFF后遺留的較大缺損常需要植皮。本研究結(jié)果顯示，采用ALTF重建的患者有更優(yōu)的供區(qū)感覺、外觀及對(duì)總體生存質(zhì)量的不良影響更小，這與先前的研究結(jié)果一致［4，7-9］。FRFF 的切取會(huì)導(dǎo)致由前臂皮神經(jīng)支配的感覺減退，感覺異常的發(fā)生率為 26%～80%［4，7，10］。而切取ALTF時(shí)，由于損傷或犧牲股外側(cè)皮神經(jīng)導(dǎo)致大腿外側(cè)感覺異常的發(fā)生率為24%［11］。因此，切取ALTF發(fā)生感覺異常的風(fēng)險(xiǎn)低于FRFF，相應(yīng)地，患者的主觀感受也有差異。FRFF供皮區(qū)通常需要斷層或全厚皮片移植，盡管缺損面積小于6 cm×4 cm時(shí)可通過尺側(cè)皮筋膜皮瓣V-Y型轉(zhuǎn)移而直接縫合［3］，但兩種方法均會(huì)導(dǎo)致前臂區(qū)疤痕明顯，可能會(huì)困擾患者。相反，除非切取寬度大于8 cm，大多數(shù)ALTF的供區(qū)可直接縫合。盡管ALTF供區(qū)遺留的瘢痕也很明顯，但由于部位隱蔽，對(duì)外觀損害更小，患者相對(duì)容易接受。

前臂運(yùn)動(dòng)障礙是FRFF移植的另一個(gè)重要的并發(fā)癥。有研究通過客觀評(píng)估發(fā)現(xiàn)FRFF切取后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及力量降低或手的靈活性減低［4，8，10］。另有研究則表明FRFF切取后很少或無運(yùn)動(dòng)障礙［7，12］。本研究中2組供區(qū)的運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與 Huang等［7］的報(bào)道結(jié)果相近，他們發(fā)現(xiàn)FRFF或ALTF沒有人抱怨供區(qū)對(duì)日?；顒?dòng)有影響。相反，Cigna等［8］發(fā)現(xiàn)33.3%的FRFF患者術(shù)側(cè)手的靈活性差于非手術(shù)側(cè)，而ALTF患者膝關(guān)節(jié)功能在供區(qū)和非供區(qū)是相同的。然而，由于切取FRFF通常是非優(yōu)勢(shì)手臂，所以手靈活性的差異可能是使用慣用手的結(jié)果［8］。另外，對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的主客觀評(píng)估的差異值得關(guān)注，可客觀測(cè)量到的手功能變化可能僅會(huì)導(dǎo)致患者能察覺到的有限變化或無變化［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)ALTF組傾向于有更好的社交活動(dòng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cigna等［8］研究表明ALTF有更好的社會(huì)功能。Huang等［7］發(fā)現(xiàn)10%的FRFF患者認(rèn)為供區(qū)病態(tài)是對(duì)生存質(zhì)量有負(fù)面影響的社會(huì)恥辱，而ALTF患者無這種感覺。Li等［9］采用SF-36量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RFF重建的患者在社會(huì)功能方面比ALTF得分低，表明供區(qū)疤痕可能會(huì)影響患者的日?；顒?dòng)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致的重要原因，一方面來自文化的差異，另一方面對(duì)社交活動(dòng)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)是不同的。本研究使用的是供區(qū)病態(tài)特異性問卷，僅測(cè)量供區(qū)病態(tài)對(duì)社交活動(dòng)的影響。而 Li等［9］和 Huang 等［7］的研究未區(qū)分受區(qū)和供區(qū)，測(cè)量的是兩者對(duì)社交活動(dòng)的總體影響。

綜上所述，本研究顯示ALTF患者較FRFF有更好的供區(qū)病態(tài)，主觀滿意度較好。這一結(jié)果對(duì)外科醫(yī)生選擇適宜的皮瓣進(jìn)行舌重建提供了有用的信息。

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