顳肌上入路頭皮冠狀切口治療顱頜面骨折臨床效果分析*

羅 文，文少敏，周 嵐，鄭根建

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科，海口 570102)

頭皮冠狀切口傳統(tǒng)手術(shù)入路早在20世紀70年代就得以確立，現(xiàn)已廣泛應用于顱頜面創(chuàng)傷修復、腫瘤切除及術(shù)后整復和美容外科等各個領(lǐng)域[1]。頭皮冠狀切口具有切口隱蔽安全、術(shù)野暴露清晰等優(yōu)點，但并發(fā)癥也多有報道，如面神經(jīng)損傷、切口附近脫發(fā)和瘢痕、顳窩凹陷等[2-4]，尤其是面神經(jīng)損傷。面神經(jīng)顳支的損傷會引起患者額紋消失或變淺，嚴重影響患者的容貌和生活質(zhì)量。為解決頭皮冠狀切口的并發(fā)癥，尤其是面神經(jīng)損傷的問題。本研究擬根據(jù)解剖學依據(jù)設計頭皮冠狀切口新入路-顳肌上入路，并探討其對面神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 傳統(tǒng)入路組：收集2011年11月至2014年1月本院口腔頜面外科收治的行傳統(tǒng)頭皮冠狀切口手術(shù)的骨折患者52例，其中男42例，女10例，年齡18～54歲，平均(36.0±18.0)歲。單純顴骨顴弓骨折20例，合并其他部位骨折32例，其中全面部骨折8例。顳肌上入路組：收集2014年2月至2016年2月本院收治的行顳肌上入路頭皮冠狀切口手術(shù)的骨折患者30例，其中男22例，女8例，年齡15～56歲，平均(35.5±20.5)歲。單純顴骨顴弓骨折12例，合并其他部位骨折18例，其中全面部骨折5例。術(shù)前手術(shù)側(cè)均無面神經(jīng)顳支功能障礙。本課題研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，并取得納入對象的知情同意。

1.2方法 傳統(tǒng)入路組：采用頭皮冠狀切口傳統(tǒng)入路，見圖1。顳肌上入路組：采用顳肌入路的頭皮冠狀切口完成手術(shù)，方法為：若取全冠狀切口則自一側(cè)耳屏向上橫過頭頂達對側(cè)耳屏緣，切口距發(fā)際后方2～4 cm，若取半冠狀切口則自一側(cè)耳屏向上弧形中止于中線，用1∶200 000腎上腺素鹽水在切口區(qū)作皮下注射，切口應與毛囊方向平行，依次切開頭皮、皮下及帽狀腱膜，切口邊緣頭皮夾止血。(1)在額區(qū)切開骨膜，骨膜下分離至眶上緣，游離松解眶上血管神經(jīng)束，向下分離可顯露眶上緣、鼻骨、眶內(nèi)壁、眶外側(cè)壁；(2)在顳區(qū)近顳淺脂肪墊處切開至顳深筋膜深層，在顳深筋膜深層的深面即顳肌淺面分離至顴弓，于顴弓內(nèi)側(cè)切開顳深筋膜深層或稱骨膜，顯露顴弓；(3)復位、固定骨折斷端；(4)復位、縫合脂肪墊；(5)分層縫合，置引流條，加壓包扎，見圖2。7 d后拆線。術(shù)前、術(shù)后資料采集 ：分別對82例病例術(shù)前采集頜面部正位照、側(cè)位照、仰位照、記錄面神經(jīng)功能(皺額、閉眼、鼓腮、口角)，采集影像資料(CT、全景片、華氏位頜骨片)，術(shù)后第1天、第7天觀察記錄面神經(jīng)功能。

2 結(jié) 果

所有患者面形恢復良好，張口和咬合功能改善，均進行頜骨片復查，結(jié)果提示：骨折復位固定良好，無鈦板鈦釘松動脫落，面部對稱性良好。傳統(tǒng)入路組： 52例病例，術(shù)后第1天出現(xiàn)手術(shù)側(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能障礙共8例，發(fā)生率15.4%，5例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)額紋變淺，3例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)額紋消失。術(shù)后隨訪6～24個月，52例中出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的8例患者面神經(jīng)功能逐漸恢復正常。顳肌上入路組：30例病例，術(shù)后第1天及第7天均未出現(xiàn)手術(shù)側(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能障礙，無額紋變淺或消失。顳肌上入路組面神經(jīng)功能障礙發(fā)生率(0.0%)明顯低于傳統(tǒng)入路組(15.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=54.92，P<0.001)。

A：傳統(tǒng)入路；B：顳肌上入路

圖1手術(shù)入路圖示

A：翻起頭皮瓣及顳淺脂肪墊(STFP);B：暴露顴骨顴弓；C：復位固定骨折斷端；D：復合縫合顳淺脂肪墊

圖2顳肌上入路

3 討 論

盡管頭皮冠狀切口自確立以來得到了廣泛應用，但面神經(jīng)顳支在顳區(qū)的走行仍存在許多的爭議，對顳區(qū)的解剖層次也眾說紛紜，結(jié)合TRUSSLER等[5]與AGARWAL等[6]研究，歸納顴弓顳區(qū)解剖層次如下：顴弓表面軟組織由淺入深為皮膚、皮下脂肪、顳淺筋膜、腮腺顳肌筋膜、骨膜，顴弓的骨膜在顴弓以上層面被顳深筋膜代替，顳區(qū)軟組織層次由淺入深為皮膚、皮下脂肪、顳淺筋膜、腮腺顳肌筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳肌和顱骨外膜，面神經(jīng)在顴弓表面，緊貼骨膜且位于腮腺顳肌筋膜深面，向上行于顳區(qū)，逐漸穿出腮腺顳肌筋膜，分布層面為顳淺筋膜與腮腺顳肌筋膜之間的區(qū)域[7]，再向前上方行走到達眼輪匝肌上部和額肌外側(cè)緣，進入肌的深層，顳淺脂肪墊內(nèi)還有顳中動靜脈穿行[8]。BAEK等[2]研究采用的切口入路與傳統(tǒng)入路區(qū)別在于由顳深筋膜淺面分離至顴弓，在顴弓表面后上方切開顳深筋膜淺層及骨膜，沿骨面剝離，成功暴露顴弓外側(cè)面，該入路雖然避免了顳窩凹陷，但仍然存在2.7%面神經(jīng)顳支暫時性損傷，0.4%面神經(jīng)顳支永久性損傷及其他并發(fā)癥。

傳統(tǒng)入路與本研究的顳肌上入路比較，最關(guān)鍵表現(xiàn)在進入途徑的層次上有所不同。傳統(tǒng)入路的皮膚切口沿至耳屏前，而顳肌上入路沿至耳屏緣。傳統(tǒng)入路切開筋膜位置為顴弓上2～3 cm，切開筋膜深度至顳深筋膜淺層，而顳肌上入路為顴弓上5～6 cm，切開深度為至顳深筋膜深層。傳統(tǒng)入路在脂肪墊內(nèi)分離，顳肌上入路在顳深筋膜深層的深面分離，翻起脂肪墊。傳統(tǒng)入路在脂肪墊分離至顴弓，沿骨面剝離，可完全暴露顴骨顴弓，而顳肌上入路在顴弓內(nèi)上側(cè)切開顳深筋膜深層，沿骨面剝離，可完全暴露顴骨顴弓。對于關(guān)閉切口，傳統(tǒng)入路為復位縫合打開的脂肪墊，分層縫合皮膚，而顳肌上入路為復位縫合完整的脂肪墊，分層縫合皮膚。

面神經(jīng)顳支主要分布于額肌、眼輪匝肌上份、耳前肌和耳上肌，與上頜神經(jīng)的顴神經(jīng)、眶上神經(jīng)、淚腺神經(jīng)之間都可有交通支，損傷面神經(jīng)顳支的臨床主要表現(xiàn)為同側(cè)額紋消失。在行面中部手術(shù)時，顳支是最易受損的面神經(jīng)之一，其損傷可分為暫時性和永久性，大部分為暫時性損傷，多因為術(shù)中牽拉、術(shù)區(qū)腫脹所致[9]。本研究傳統(tǒng)入路的52例病例，術(shù)后第1天出現(xiàn)手術(shù)側(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能障礙共8例，5例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)額紋變淺，3例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)額紋消失，隨訪術(shù)后6～24個月，術(shù)后面神經(jīng)功能逐漸恢復正常。而采用顳肌上入路的30例病例，術(shù)后第1天及第7天觀察均未出現(xiàn)手術(shù)側(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能障礙尤其是顳支顴支的功能障礙，說明顳肌上入路切口未對術(shù)側(cè)面神經(jīng)造成損傷，因為在顳肌上入路手術(shù)過程中，于顳區(qū)進入顳深筋膜深層的深面，在顳肌表面分離至顴弓，翻起顳淺脂肪墊，此過程中，面神經(jīng)無論在翻瓣還是拉鉤牽拉過程中都有脂肪墊全層、顳深筋膜、顳淺筋膜的多重保護，能真正安全的接近顴弓，在暴露顴弓時，于顴弓內(nèi)側(cè)上方切開顳深筋膜深層及骨膜，此過程中，并未涉及到面神經(jīng)走行的層面，而沿骨面剝離時，也避免暴力操作，即可保證面神經(jīng)不受損傷，但不同術(shù)者對切開筋膜位置高于顴弓距離的認識和操作的掌握不同，在分離過程中并不能保證不直接損傷該神經(jīng)，兩種方式中，顳肌上入路造成面神經(jīng)損傷的風險明顯較傳統(tǒng)入路低，手術(shù)方法也更容易理解和掌握[10]。

顳肌上入路具有切口隱蔽安全，術(shù)野暴露清晰，應用范圍廣泛等優(yōu)點，能最大程度避免面神經(jīng)損傷。

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