——張 晗 張紅霞 靳 斌 宋 寧

醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲不僅造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金面臨越來越大的結(jié)余壓力，也加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，加劇了“看病難、看病貴”。自付費(fèi)方式改革以來，有效地降低了就醫(yī)費(fèi)用，目前主要的付費(fèi)方式有按病種付費(fèi)、總額預(yù)付及DRGs等[1]?？傤~預(yù)付制自2011年在北京市實(shí)施以來，取得了良好效果，本研究通過分析，探討總額預(yù)付對門診醫(yī)保費(fèi)用的影響[2]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

某三甲醫(yī)院作為北京市第二批試點(diǎn)醫(yī)院于2012年6月開始實(shí)施總額預(yù)付制試點(diǎn)，本研究選取實(shí)施前兩年(2010年6月-2012年5月)和實(shí)施后兩年(2012年7月-2014年6月)的門診次均費(fèi)用、門診藥品次均費(fèi)用、門診材料次均費(fèi)用和門診檢查次均費(fèi)用作為研究對象，對實(shí)施前后門診醫(yī)?；颊叩拇尉M(fèi)用進(jìn)行分析，以評價總額預(yù)付實(shí)施效果。

1.2 分析方法

數(shù)據(jù)采用Excel 2003和SPSS19.0統(tǒng)計軟件來進(jìn)行分析和整理，采用t檢驗(yàn)分析方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1總額預(yù)付制實(shí)施前后門診醫(yī)保次均費(fèi)用比較(元)

時間次均費(fèi)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差tP2010.06-2012.05(實(shí)施前)458.8626.2911.387<0.012012.07-2014.06(實(shí)施后)352.6425.45

2 結(jié)果

2.1 次均費(fèi)用

自2012年6月實(shí)施總額預(yù)付制后，門診醫(yī)保費(fèi)用明顯降低，總額預(yù)付實(shí)施前兩年門診醫(yī)保次均費(fèi)用平均為458.86元，實(shí)施后平均為352.64元，整體呈下降趨勢，比實(shí)施前下降23.15%(P<0.01)，實(shí)施前后費(fèi)用有顯著性差異(表1)。實(shí)施前醫(yī)保門診患者月平均人次為46 311人次，實(shí)施后為63 582人次，增幅為37.29%；門診人次人頭比由實(shí)施前的1.80上升到實(shí)施后1.91。

2.2 藥品、檢查、衛(wèi)材次均費(fèi)用

總額預(yù)付制開展以來，藥品、檢查和衛(wèi)材門診醫(yī)保次均費(fèi)用均有不同程度的下降。實(shí)施前門診醫(yī)保患者的藥品次均費(fèi)用為334.65元，實(shí)施后降為219.96元，比實(shí)施前降低34.27%；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，P值小于0.01(t=15.784)，有顯著性差異。實(shí)施前藥品費(fèi)用占比為72.93%，實(shí)施后占比為62.38%，比實(shí)施之前降低10.55%。實(shí)施前檢查次均費(fèi)用為47.38元，實(shí)施后降低10.41%，統(tǒng)計學(xué)無差異(P>0.05)。檢查費(fèi)用因?yàn)樾录夹g(shù)普及和物價調(diào)整等原因在2014年后有較大的漲幅。衛(wèi)材次均費(fèi)用實(shí)施前平均為9.29元，實(shí)施后為7.97元，降幅為14.21%，有顯著性差異(P<0.05)。衛(wèi)材次均費(fèi)用實(shí)施前為9.29元，實(shí)施后為7.97元，降幅14.21%，有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 成效

從分析結(jié)果來看，總額預(yù)付對控制門診醫(yī)療費(fèi)用有積極意義，醫(yī)保門診次均費(fèi)用下降23.15%，藥品次均費(fèi)用下降34.27%，檢查次均費(fèi)用下降10.41%，門診醫(yī)?；颊呷舜卧鲩L了37.29%，藥占比下降10.55%，控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。伴隨著2012年開展的醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，取消藥品加成等政策，較大程度地緩解了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

門診是患者就醫(yī)的重要環(huán)節(jié)，相比于住院，門診醫(yī)?；颊呷藬?shù)多，醫(yī)?；鹬С隹傤~更高。以2012年5月為例，當(dāng)月門診基金申報1 797萬，住院基金申報1 399萬，門診申報額高28.45%，因此，控制門診醫(yī)保費(fèi)用上漲是重要且必須的任務(wù)，是醫(yī)?？刭M(fèi)管理的重點(diǎn)[3]。門診費(fèi)用主要由藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、衛(wèi)材費(fèi)用以及掛號費(fèi)等構(gòu)成，其中藥品費(fèi)用占比約為60%～70%左右，藥品費(fèi)用過高成為醫(yī)療費(fèi)用高居不下的原因之一[4]。在各級政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償嚴(yán)重不足的情況下，過度醫(yī)療、過度開藥成為某些醫(yī)院盈利的途徑之一，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年水漲船高，給醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行帶來挑戰(zhàn)，也加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

總額預(yù)付是一種計劃性較強(qiáng)的支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一段時期內(nèi)門診和住院就診人數(shù)、醫(yī)保次均費(fèi)用、醫(yī)保支付比例等指標(biāo)進(jìn)行計算后，預(yù)先支付年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額，實(shí)行總額控制，結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用，超支自行負(fù)擔(dān)[5]。醫(yī)保支付方式的改變也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)主動控費(fèi)意識，醫(yī)療費(fèi)用快速增長的形勢得到有效遏制，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置，提高了醫(yī)?；鸬闹Ц缎蔥6]。

3.2 存在問題

雖然醫(yī)?？傤~預(yù)付在降低醫(yī)療費(fèi)用方面取得了良好效果，但這種模式仍存在一些問題。首先，門診人次人頭比并不能得到有效控制，且造成患者重復(fù)就診，醫(yī)務(wù)人員工作積極性下降等現(xiàn)象。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付款接近封頂線時，會導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，少做檢查等現(xiàn)象發(fā)生[7]。相比于醫(yī)保患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于接收自費(fèi)患者。這些患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不占用總額預(yù)付指標(biāo)，會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更大的收益；而醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)空間則會相應(yīng)地受到擠壓，并且會發(fā)生誘導(dǎo)醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品及耗材，這樣患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)不但沒有減輕反而會加重[8]。其次，醫(yī)生看診時上會有意識地避免使用一些價值高、費(fèi)用高的醫(yī)療服務(wù)、藥品及檢查，一些新的、高端的醫(yī)療技術(shù)、大型的檢查設(shè)備可能得不到充分利用。這不僅降低了醫(yī)療質(zhì)量，易引發(fā)醫(yī)患沖突，而且醫(yī)院的效率會降低，高端的醫(yī)療技術(shù)將得不到發(fā)展[9]。第三，總額預(yù)付的測算方式目前還不完善，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測算的總額預(yù)付指標(biāo)并不完全符合醫(yī)院發(fā)展的需要?？傤~預(yù)付指標(biāo)計算的科學(xué)性受到越來越多的質(zhì)疑，諸如醫(yī)院改擴(kuò)建、擴(kuò)大病房規(guī)模、新建學(xué)科、醫(yī)聯(lián)體等因素對預(yù)付總額影響的計算并不準(zhǔn)確，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的需求量存在一定的差異，影響了醫(yī)院的發(fā)展[10]。

表2總額預(yù)付制實(shí)施前后門診醫(yī)保藥品、檢查、衛(wèi)材次均費(fèi)用比較(元)

時間藥品次均費(fèi)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差tP檢查次均費(fèi)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差tP衛(wèi)材次均費(fèi)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差tP2010.06-2012.05(實(shí)施前)334.6525.9915.784<0.0147.383.921.1680.269.290.885.748<0.012012.07-2014.06(實(shí)施后)219.9620.1542.4520.287.971.01

4 建議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付實(shí)施后要加強(qiáng)精細(xì)化管理，增強(qiáng)成本控制意識，避免推諉患者的現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)總額預(yù)付總量將指標(biāo)分解給各個時段及各個臨床科室[11]，科學(xué)制定月度總額預(yù)付申報額，動態(tài)監(jiān)測每月醫(yī)?；颊呔驮\量。同時，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建立激勵約束制度，將定期更新的次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用和藥占比等相關(guān)數(shù)據(jù)及時反饋給一線醫(yī)務(wù)人員，并根據(jù)指標(biāo)的完成情況對科室及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核和獎罰，調(diào)動科室的積極性。另外，需建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)費(fèi)用增長率、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、物價上漲等因素動態(tài)測算，以達(dá)到真正符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求的目的。

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