劉芳，羅秀，宋湛，李健，柯雄*

2017年是貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會精神和實(shí)施“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的重要一年。其中，公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。公立醫(yī)院綜合改革的一項重要工作就是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制［1］。正如李玲等［2］所講，公立醫(yī)院回歸公益性，是醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律和制度發(fā)展現(xiàn)實(shí)的雙重必然。公立醫(yī)院改革及回歸公益性，是世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域的重要課題之一。本研究的主要目的是運(yùn)用科學(xué)知識圖譜的研究方法，從發(fā)文量、作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等角度探討國內(nèi)對公立醫(yī)院公益性的研究現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“中國知網(wǎng)”為文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源，檢索式為：主題=“公益性”and“公立醫(yī)院”，發(fā)表時間=不限，數(shù)據(jù)檢索及下載結(jié)束時間為2017-03-24。共檢索到2 473篇文獻(xiàn)。刪除報紙、簡訊、書訊、刊訊、啟事、通知、內(nèi)刊后，剩余有效文獻(xiàn)2 189篇。

1.2 研究工具與方法 采用美國Drexel大學(xué)陳超美博士開發(fā)的知識圖譜可視化軟件CiteSpace（版本號為5.0R4）為研究工具繪制知識圖譜［3-4］。CiteSpace通過對特定領(lǐng)域文獻(xiàn)進(jìn)行計量，探求學(xué)科領(lǐng)域演化的關(guān)鍵路徑與知識拐點(diǎn)，并通過繪制圖譜來分析和探測學(xué)科演化潛在動力機(jī)制和發(fā)展前沿［5］。首先將有效數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換并錄入軟件。因為文獻(xiàn)發(fā)表年度在1999—2017年，故將CiteSpace軟件時間設(shè)定為“1999—2017”，時間分割為1，形成19個時間切片。設(shè)定閥值為（2，2，15），（2，2，15），（2，2，15），top N per slice=50。根據(jù)具體的內(nèi)容，選用相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，分別對作者、機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析。分析作者的合作關(guān)系可以發(fā)掘該領(lǐng)域的關(guān)鍵作者及學(xué)術(shù)親緣關(guān)系［6］。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析 總發(fā)文量呈逐步增長至波動增長的態(tài)勢，其中2017年才開始，所以發(fā)文量較少，下滑迅速。該領(lǐng)域年度發(fā)文量的演進(jìn)可以分為三個階段：第一階段：1999—2005年，即起步階段，7年間發(fā)文量合計16篇，其中有3年，沒有文獻(xiàn)發(fā)表；第二階段：2006—2009年，即發(fā)展階段，發(fā)文量迅速上升，平均每年以42篇的速度增長；第三階段：2010—2016年，即成熟階段，年均發(fā)文量在250篇以上，其中在2015年達(dá)到最高峰，發(fā)文量高達(dá)380篇（見圖1）。

2.2 高產(chǎn)作者及合作情況分析 選擇“作者”為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，共得出241個節(jié)點(diǎn)，370根連線（N=241，E=370）。根據(jù)普賴斯定律，計算核心作者最少發(fā)文量公式為m≈0.749 nmax，其中nmax指發(fā)文量最多作者的文章數(shù)，m指核心作者的最低論文數(shù)。經(jīng)計算m≈4，即發(fā)文量4篇及以上的作者為該領(lǐng)域的核心作者。同時由于數(shù)據(jù)量較大，容易混亂，故圖中僅顯示發(fā)文量≥4篇的核心作者。發(fā)文量較多的作者有鄭大喜、趙云、熊季霞、張文斌、陳英耀、李玲等（見圖2）。前10位高產(chǎn)作者的發(fā)文量為8～24篇，平均發(fā)文量為12.8篇，平均初始發(fā)文年份為2011年，其中鄭大喜、趙云兩位作者發(fā)文量均超過20篇，鄭大喜的發(fā)文量高達(dá)24篇（見表1）。

2.3 機(jī)構(gòu)合作分析 選擇“機(jī)構(gòu)”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，共得出135個節(jié)點(diǎn)，94根連線（N=135，E=94）。圖3僅顯示出現(xiàn)頻次≥7的機(jī)構(gòu)，共13所。主要有6個合作網(wǎng)絡(luò)，分別以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院、武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院為中心（見圖3）。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院發(fā)文量最高，達(dá)40篇，其次為南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，為24篇，第三為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處，為15篇（見表2）。

圖1 國內(nèi)公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域發(fā)文量Figure 1 Number of publications regarding the public welfare of public hospitals in China

圖2 公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域作者合作網(wǎng)絡(luò)可視化圖譜Figure 2 Visualization map of author cooperation network in the research field of public welfare of public hospitals

表1 公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域高產(chǎn)作者排序Table 1 The 10 most productive authors for the research on public welfare of public hospitals in China

2.4 高頻關(guān)鍵詞分析 選擇“關(guān)鍵詞”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，共得出250個節(jié)點(diǎn)，1 109根連線（N=250，E=1 109）。圓環(huán)直徑大小表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率的高低，紫色圈代表具有較好的中介中心性。由于本文以“公益性”“公立醫(yī)院”為主題進(jìn)行檢索，那么這兩個關(guān)鍵詞必然是圖譜中最大最重要的節(jié)點(diǎn)，而且所有的節(jié)點(diǎn)都與其又有共現(xiàn)關(guān)系，這會導(dǎo)致該節(jié)點(diǎn)過大，而且網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)過于雜亂，故在進(jìn)行可視化分析時，抹去“公益性”“公立醫(yī)院”這兩個關(guān)鍵詞［7］。結(jié)合表3可以看出，其他高頻關(guān)鍵詞有“公立醫(yī)院改革”“新醫(yī)改”“醫(yī)院公益性”等。

中介中心性這一概念來自社會網(wǎng)絡(luò)，反映節(jié)點(diǎn)在社會網(wǎng)絡(luò)中居于怎樣的中心地位，即測量節(jié)點(diǎn)的重要性。中心性越強(qiáng)的節(jié)點(diǎn)，其對應(yīng)的主題詞重要性越強(qiáng)，代表了研究熱點(diǎn)［8］。由圖4（本文彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章）可以看出，公立醫(yī)院改革、新醫(yī)改、醫(yī)院公益性、改革等高頻詞匯均為紫色圈，具有較高的中介中心性。高突現(xiàn)值是指在時間維度內(nèi)被引頻次突增，受到了格外關(guān)注。中心性與突現(xiàn)值結(jié)合使用，可以更好的探索該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)問題。由表4、表5可以看出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新醫(yī)改方案、公共衛(wèi)生、積極性、財務(wù)管理、非營利性醫(yī)院、衛(wèi)生總費(fèi)用、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障等關(guān)鍵詞具有較高的中介中心性和高突現(xiàn)性，說明這些是研究的熱點(diǎn)問題。

圖3 公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域科研機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)可視化圖譜Figure 3 Visualization map of scientific institutions network in the research field of public welfare of public hospitals

表2 公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域高產(chǎn)機(jī)構(gòu)排序Table 2 The 13 strongest contributors by affiliation in the research field of public welfare of public hospitals in China

3 討論

圖4 公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)可視化圖譜Figure 4 Visualization map of keywords network in the research field of public welfare of public hospitals

表3 公立醫(yī)院公益性研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞排序Table 3 The 14 most highly used keywords in the research field of public welfare of public hospitals in China

表4 中心性≥0.04的關(guān)鍵詞排序Table 4 List of keywords with a centrality of 0.04 and higher

表5 突變值≥3.7的關(guān)鍵詞排序Table 5 List of keywords with an emergent property of 3.7 and higher

3.1 醫(yī)療體制改革推動了公立醫(yī)院公益性研究的發(fā)展進(jìn)程隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，對公立醫(yī)院公益性研究的發(fā)文量越來越多。2003年急癥急性呼吸綜合征（SARS）事件暴露了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的脆弱，很多學(xué)者開始積極探討醫(yī)療體制改革。2006年是我國醫(yī)療體制改革的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，定下了“以公益性為方向”“政府主導(dǎo)”的方向［9］。2003—2006年呼喚新醫(yī)療體制改革，這一階段也與公立醫(yī)院公益性研究的起步階段相對應(yīng)。2007—2009年醫(yī)療體制改革進(jìn)入沖刺。2007年，陳竺部長表示，“到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架”［10］。2008-10-14公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》［11］。2009年，新一輪醫(yī)療體制改革方案正式出臺實(shí)施。2006—2009年探討新醫(yī)療體制改革，這一階段也對應(yīng)著公立醫(yī)院公益性研究的發(fā)展階段。2010年之后，國家推行了一系列政策，如取消藥品加成、實(shí)行分級診療、建立醫(yī)聯(lián)體等，這些政策有力地推動了醫(yī)療體制改革。這一階段也是公立醫(yī)院公益性研究的成熟階段?？梢?，醫(yī)療體制改革有力地推動了公立醫(yī)院公益性的研究進(jìn)程。同時國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院公益性的不斷探索也促進(jìn)了醫(yī)療體制改革的創(chuàng)新。

3.2 作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞三者的關(guān)系 在作者與機(jī)構(gòu)的關(guān)系上，可以認(rèn)為出現(xiàn)頻次高的機(jī)構(gòu)，有較多的研究人員參與到本領(lǐng)域的研究工作中。例如，高產(chǎn)量作者張文斌、熊季霞、鄭大喜分別隸屬于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處。本研究機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)可視化圖譜可以看出，這3個機(jī)構(gòu)具有較大的節(jié)點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)，是高產(chǎn)機(jī)構(gòu)。同時也可以看出，并不是作者的發(fā)文量越大，其機(jī)構(gòu)的節(jié)點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)也越大。例如，鄭大喜和趙云兩位作者的發(fā)文量位居前列，而其所隸屬的機(jī)構(gòu)的同心圓卻不是最大的。因為高產(chǎn)量作者是按發(fā)文量排序的，而機(jī)構(gòu)是一個團(tuán)隊，要從多角度充分考慮科研實(shí)力。在高產(chǎn)量作者研究方向與關(guān)鍵詞的關(guān)系上，可以發(fā)現(xiàn)高產(chǎn)量作者研究方向與關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率以及中心性、突變值也有緊密的聯(lián)系。例如，鄭大喜主要從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度探討公立醫(yī)院的公益性［12］，其研究角度主要為績效考核、補(bǔ)償機(jī)制、績效管理、財務(wù)管理、財政補(bǔ)償?shù)取Ｚw云主要探討公益性與積極性的均衡等方面，其認(rèn)為協(xié)調(diào)與均衡發(fā)展公益性和積極性是公立醫(yī)院改革的根本問題［13］。熊季霞主要從尋租理論、利益相關(guān)者理論等方面探討公益性缺失等問題以及公益性評價測量指標(biāo)體系建設(shè)等方面［14］?？梢钥闯?，其研究方向出現(xiàn)的關(guān)鍵詞頻率以及中心性、突變值均較高。

3.3 各作者之間、跨機(jī)構(gòu)之間的合作交流較欠缺 對公立醫(yī)院公益性研究的作者、機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析，可以幫助明確該學(xué)科的研究力量分布并顯示研究現(xiàn)狀［15］。本研究作者合作網(wǎng)絡(luò)僅有5個小規(guī)模團(tuán)隊，且團(tuán)隊成員較少。僅有以陳英耀為中心的團(tuán)隊，成員較多，合作緊密，且發(fā)文量均較高。各合作網(wǎng)絡(luò)之間的連線較少，說明各個團(tuán)隊間溝通合作欠缺。本研究對公立醫(yī)院公益性研究的區(qū)域集中在武漢、南京、上海、北京等發(fā)達(dá)地區(qū)，而西部地區(qū)僅有1所右江民族醫(yī)學(xué)院，說明地區(qū)之間發(fā)展不均衡，可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定的關(guān)系。機(jī)構(gòu)之間的連線稀疏，說明機(jī)構(gòu)之間的交流合作較為欠缺，跨區(qū)域合作能力有限，更缺乏國際合作。各方學(xué)者、機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)域內(nèi)的交流合作，做到優(yōu)勢互補(bǔ)，縮小地區(qū)差距，從而推動公立醫(yī)院公益性研究全面深入開展。同時，本領(lǐng)域?qū)W者也應(yīng)進(jìn)一步拓寬研究視野，加強(qiáng)與國際間的學(xué)術(shù)交流與合作，促成更高水平的研究成果，帶動我國衛(wèi)生領(lǐng)域快速發(fā)展［16］。

借助科學(xué)知識圖譜，可以清晰直觀地顯示公立醫(yī)院公益性領(lǐng)域的研究情況。國內(nèi)諸多學(xué)者及機(jī)構(gòu)為本領(lǐng)域的研究做出了重要貢獻(xiàn)。醫(yī)療體制改革是一項長遠(yuǎn)的事業(yè)，只有不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷解決問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能煥發(fā)活力。醫(yī)療體制改革沒有完成時，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的研究也不會停止前進(jìn)的步伐。為了推動本領(lǐng)域研究的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)該加大跨地域、跨機(jī)構(gòu)的科研合作，優(yōu)勢互補(bǔ)，迎接醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的春天。

作者貢獻(xiàn)：劉芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文；羅秀、宋湛、柯雄進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李健、柯雄負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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