王凡，付紅敏，張曼萍，偰愛(ài)蕊

氣道高反應(yīng)性（BHR）是慢性咳嗽的主要病理生理特征之一，支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）是臨床判斷慢性咳嗽患者BHR的主要肺功能檢測(cè)方法，激發(fā)方法以霧化吸入最為常用，但激發(fā)劑的最佳選擇仍有爭(zhēng)議。目前，多選用組胺和醋甲膽堿作為外源性非選擇性直接激發(fā)劑對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行BPT，其直接作用于氣管使氣管收縮，或通過(guò)運(yùn)動(dòng)、冷空氣、高滲氯化鈉溶液間接活化細(xì)胞（尤其是炎性細(xì)胞及神經(jīng)元），使其釋放細(xì)胞遞質(zhì)或細(xì)胞因子而引起繼發(fā)性的氣管收縮，從而觀察BHR［1］。通過(guò)吸入高滲液體，可使呼吸道表面滲透壓發(fā)生改變，引起氣管平滑肌痙攣，通常采用的試劑為4.5%高滲氯化鈉溶液，其安全、價(jià)格低廉，但敏感性稍差［2］。本研究比較以10%、4.5%高滲氯化鈉溶液為BPT激發(fā)劑的陽(yáng)性率和安全性，為其在嬰幼兒及年長(zhǎng)兒BPT中的臨床實(shí)用價(jià)值提供評(píng)價(jià)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年8月—2017年3月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的慢性咳嗽患兒46例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組制定的《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》［3］中慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）不明原因持續(xù)咳嗽4周以上，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，體檢無(wú)陽(yáng)性體征，胸部

X線片無(wú)異常，近期無(wú)上呼吸道感染史；（3）受試前停用平喘氣霧劑4 h，停用茶堿類、β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12 h，停用口服糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物72 h；（4）肺功能檢查基礎(chǔ)第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比≥70%。排除早產(chǎn)兒、心血管疾病、支氣管或肺發(fā)育不良、胸廓先天性畸形、甲狀腺功能亢進(jìn)等。本研究均經(jīng)過(guò)患兒家長(zhǎng)同意，并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)獲得本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 BPT及肺功能檢測(cè) 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為A組（24例）和B組（22例），分別使用10%、4.5%氯化鈉溶液作為BPT激發(fā)劑。BPT前，患兒行肺功能檢查，記錄基礎(chǔ)FEV1。兩組患兒先后吸入氯化鈉溶液30 s、1 min、2 min、4 min和8 min，每次吸入后60～90 s測(cè)量FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)FEV1下降≥15%則停止吸入。嬰幼兒（6個(gè)月～3歲）受檢前給予10%水合氯醛（0.5 ml/kg）口服，使患兒處于熟睡狀態(tài)，采用Master Screen PC肺功能儀（德國(guó)Jaeger公司）測(cè)定肺功能，記錄潮式呼吸30～60 s，包含至少20個(gè)潮氣流速容量環(huán)，可重復(fù)記錄，選取變異率最小的4個(gè)潮氣流速容量環(huán)，再采用氣流阻斷法測(cè)定氣道阻力，共測(cè)定4～5次，選取其中兩次進(jìn)行分析，要求變異率不超過(guò)5%。>4歲患兒采用常規(guī)方法檢查肺功能。應(yīng)用5%沙丁胺醇0.5 ml加入0.9%氯化鈉溶液1.5 ml進(jìn)行高頻霧化吸入2～3 min。記錄患兒BPT前后肺功能指標(biāo)，包括動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、FEV1、呼氣峰流速（PEF）、最大呼氣中段流量（MMEF）。1.2.2 BPT陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)［4］出現(xiàn)以下兩項(xiàng)及以上者判定BPT陽(yáng)性：（1）肺部出現(xiàn)哮鳴音，（2）呼吸系統(tǒng)阻力（Rrs）上升≥100%，（3）SaO2下降≥5%，（4）FEV1下降≥15%，（5）PEF、MMEF下降≥20%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

2.2 BPT陽(yáng)性率 A組BPT陽(yáng)性率為91.7%（22/24），B組BPT陽(yáng)性率為45.5%（10/22）。A組BPT陽(yáng)性率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.578，P＜0.05）。

2.3 肺功能指標(biāo)變化 BPT陽(yáng)性患兒中，兩組間BPT前后SaO2、FEV1、PEF、MMEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組BPT后SaO2、FEV1、PEF、MMEF均低于BPT前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 安全性 BPT過(guò)程中，A組出現(xiàn)心率>140次/min患兒1例，呼吸頻率>60次/min患兒2例，3例患兒同時(shí)伴有SaO2＜85%，予以支氣管擴(kuò)張劑后緩解；B組出現(xiàn)心率>140次/min患兒1例。兩組均未出現(xiàn)面色青紫、呼吸窘迫及嚴(yán)重哮喘發(fā)作。A組不良反應(yīng)發(fā)生率〔12.5%（3/24）〕與B組〔4.5%（1/22）〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.187，P＞0.05）。

3 討論

慢性咳嗽是指病程>4周的反復(fù)咳嗽，其病因復(fù)雜，如咳嗽變異性哮喘（CVA）、氣管急慢性感染性炎癥、異物吸入、上氣道咳嗽綜合征、氣管受壓等。解剖學(xué)診斷程序的核心是通過(guò)病史、體檢和針對(duì)咳嗽的實(shí)驗(yàn)室檢查，如胸部X線片、鼻竇CT、過(guò)敏原檢測(cè)、支氣管舒張或BPT、食管吞鋇或pH監(jiān)測(cè)、纖維支氣管鏡檢查等確立咳嗽的病因，以利于特異性治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)兒童慢性咳嗽的首要病因?yàn)镃VA，其次是上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染［5］。BHR是兒童哮喘和CVA主要病理生理特征和診斷依據(jù)，其常與哮喘的病情嚴(yán)重程度一致，可用于哮喘的診斷和病情判斷［6］。

表2 兩組BPT陽(yáng)性患兒肺功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indicators measured before and after BPT in children with BPT positive results in the two groups

慢性咳嗽患兒肺功能檢查常無(wú)異常，但BPT可作為排除或確定CVA診斷的常用方法之一。根據(jù)BPT激發(fā)方式的不同，可分為直接激發(fā)試驗(yàn)（組胺、乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)）和間接激發(fā)試驗(yàn)（高滲液體激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等）。乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)是以不同濃度、不同劑量的乙酰甲膽堿引起氣管收縮，導(dǎo)致肺功能下降，用以評(píng)估氣道的反應(yīng)性程度，是目前最常用的激發(fā)劑。乙酰甲膽堿在成年人及兒童BPT中已規(guī)范化，但尚未在嬰幼兒中建立規(guī)范的應(yīng)用方法及危險(xiǎn)性評(píng)估。

高滲液體激發(fā)試驗(yàn)是通過(guò)吸入高滲液體，使呼吸道表面滲透壓發(fā)生改變，引起氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致肺功能下降，繼而評(píng)估氣道的反應(yīng)性程度。本研究發(fā)現(xiàn)，與4.5%高滲氯化鈉溶液為激發(fā)劑相比，選擇10%高滲氯化鈉溶液作為激發(fā)劑，BPT陽(yáng)性率增加，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。采用高滲氯化鈉溶液作為激發(fā)劑，藥物廉價(jià)易得，檢查過(guò)程安全、簡(jiǎn)單。另外，高滲氯化鈉溶液激發(fā)試驗(yàn)是兒童哮喘流行病學(xué)研究的有力工具［7］。由于BPT本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)室需配備氧氣、腎上腺素、阿托品和簡(jiǎn)易呼吸器，醫(yī)生需隨叫隨到，以防止患兒出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作。

乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)敏感性較高，即使控制良好的哮喘患者仍有84.5%以上BPT陽(yáng)性［8］。高滲氯化鈉溶液敏感性相對(duì)較低［9］，可能與其結(jié)果判定為陽(yáng)性時(shí)的吸入量設(shè)置等因素有關(guān)［10］。氯化鈉溶液濃度較低，需要的反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)；而濃度較高，可能存在安全風(fēng)險(xiǎn)。10%高滲氯化鈉溶液具有無(wú)需配置、易于保存和管理等優(yōu)點(diǎn)［11］。本研究顯示，以10%高滲氯化鈉溶液為激發(fā)劑可提高嬰幼兒及兒童BPT陽(yáng)性率，且安全性較好。在特殊人群及某些不具備乙酰甲膽堿激發(fā)試劑的地區(qū)，高滲氯化鈉溶液可作為乙酰甲膽堿的補(bǔ)充，用于哮喘的診斷。

作者貢獻(xiàn)：王凡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文及修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張曼萍、偰愛(ài)蕊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；付紅敏對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

［1］陳育智，趙京.兒童支氣管哮喘的診斷和治療［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：85-87.CHEN Y Z，ZHAO J.Diagnosis and treatment of bronchial asthma in children［M］.2nd ed.Beijing：People's Medical Publishing House，2010：85-87.

［2］曲政海，林榮軍.兒童支氣管哮喘［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：252-253.QU Z H，LIN R J.Children bronchial asthma［M］.Beijing：People's Military Medical Press，2014：252-253.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）［J］.中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188.DOI：10.3760/j.issn：0578-1310.2014.03.005.Chronic Cough Collaboration Group，Respiratory Group，Chinese Pediatrics Society，Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic cough in Chinese children （revised in 2013）［J］.Chinese Journal of Pediatrics，2014，52（3）：184-188.DOI：10.3760/j.issn：0578-1310.2014.03.005.

［4］袁紅欣，黃英，陳坤華，等.支氣管激發(fā)試驗(yàn)在嬰幼兒慢性咳嗽診斷中的應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29（20）：2002-2004.DOI：10.3321/j.issn：1000-5404.2007.20.024.YUAN H X，HUANG Y，CHEN K H，et al.Application of bronchial provocation test to the diagnose chronic cough in infants［J］.Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae，2007，29（20）：2002-2004.DOI：10.3321/j.issn：1000-5404.2007.20.024.

［5］于興梅，朱海燕，楊曉蘊(yùn)，等.兒童咳嗽變異性哮喘患者氣道高反應(yīng)的動(dòng)態(tài)觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（16）：1215-1218.DOI：10.3760/j.issn.0376-2491.2014.16.005.YU X M，ZHU H Y，YANG X Y，et al.Study on dynamic changes of airway hyperresponsiveness in children with cough variant asthma［J］.National Medical Journal of China，2014，94（16）：1215-1218.DOI：10.3760/j.issn.0376-2491.2014.16.005.

［6］楊娟，劉恩梅，劉翠青，等.肺炎支原體抗體陽(yáng)性對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒肺功能的影響［J］.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26（7）：805-808.DOI：10.13381/j.cnki.cjm.201407015.YANG J，LIU E M，LIU C Q，et al.The influence of mycoplasma pneumoniae antibody on pulmonary function of children with cough variant asthma［J］.Chinese Journal of Microecology，2014，26（7）：805-808.DOI：10.13381/j.cnki.cjm.201407015.

［7］MAI X M，NILSSON L，KJELLMAN N I，et al.Hypertonic saline challenge tests in the diagnosis of bronchial hyperresponsiveness and asthma in children［J］.Pediatr Allergy Immunol，2002，13（5）：361-367.

［8］袁竹青，胡蘇萍，聶漢祥.完全控制的支氣管哮喘患者肺功能和氣道高反應(yīng)性測(cè)定［J］.臨床肺科雜志，2010，15（1）：36-37.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2010.01.018.YUAN Z Q，HU S P，NIE H X.Clinical significance of airway hyperresponsiveness in patients with totally controlled asthma［J］.Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2010，15（1）：36-37.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2010.01.018.

［9］PIOTROWSKA T，SIERGIEJKO G，SIERGIEJKO Z，et al.Comparison of sensitivity and specifity of two bronchial provocation tests with methacholine and hypertonic saline in bronchial hyperreactivity evaluationin asthmatics［J］.Pol Merkur Lekarski，2007，22（128）：126-129.

［10］DE MEER G，MARKS G B，DE JONGSTE J C，et al.Airway responsiveness to hypertonic saline：dose-response slope or PD15?［J］.Eur Respir J，2005，25（1）：153-158.DOI：10.1183/09031936.04.00008004.

［11］徐磊，李國(guó)華，付秀華，等.10%高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)對(duì)哮喘的診斷價(jià)值［J］.臨床肺科雜志，2014，19（6）：1014-1015.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2014.06.016.XU L，LI G H，F(xiàn)U X H，et al.Diagnosis value of 10% hypertonic saline challenge the asthma［J］.Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2014，19（6）：1014-1015.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2014.06.016.