原始票據(jù)遺失后基本醫(yī)保能否報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

■文／向春華

核心提示：參保人員出院后不慎丟失醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件，醫(yī)院為其出具了加蓋醫(yī)院印章的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根復(fù)印件，結(jié)合住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、疾病證明、出院記錄等證據(jù)及庭審筆錄，足以證明參保人員因病住院的事實(shí)和所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，作為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其因病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用依法可予報(bào)銷。對于收費(fèi)票據(jù)存根復(fù)印件能否作為報(bào)銷憑證的問題，《會(huì)計(jì)法》對原始憑證的填制或取得、審核、更正作了明確的規(guī)定，但該法對丟失原始憑證的情況如何處理尚未明確。醫(yī)院出具的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根復(fù)印件并加蓋醫(yī)院印章，符合財(cái)政部《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》第五十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，該復(fù)印件經(jīng)審核后可代作原始憑證，與原件具有同等的法律效力。

基本案情

謝某于2013年起參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年1月6日因患腸癌到某市中心醫(yī)院住院，同年2月出院，約過半個(gè)月后發(fā)現(xiàn)丟失了住院發(fā)票原件［發(fā)票號(hào)為JC536615（58財(cái)政）］，懷疑是在坐車途中丟失。丟失發(fā)票原件后，謝某立即到中心醫(yī)院要求補(bǔ)開發(fā)票，醫(yī)院告知不能補(bǔ)開票據(jù)，但向謝某提供了加蓋醫(yī)院印章的票據(jù)復(fù)印件，以證明謝某在該醫(yī)院住院治療所支付的費(fèi)用。謝某于同年4月底帶著該復(fù)印件和中心醫(yī)院的診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單到縣醫(yī)保中心報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，被告知沒有發(fā)票原件不能報(bào)銷。后謝某多次到該中心要求醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷均被拒絕。2014年9月謝某通過電話向市人社局反映上述問題，答復(fù)是醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷必須要有原件，復(fù)印件無法報(bào)銷。9月22日，謝某到省人社廳反映，答復(fù)是應(yīng)向當(dāng)?shù)厝松绮块T反映，若是無效就必須走法律程序?qū)で蠼鉀Q。謝某于2014年10月14日就縣人社局行政不作為向法院提起行政訴訟。原審法院于2014年10月21日依法受理。在審理過程中發(fā)現(xiàn)縣人社局下屬機(jī)構(gòu)縣醫(yī)保中心具有法人主體資格，對外行使報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的行政職能，因而縣人社局作為被告的主體不適格。故此，謝某于2014年12月3日以被告主體不適格，向原審法院提交撤訴申請書。12月4日，經(jīng)原審法院審查，謝某的申請符合有關(guān)法律規(guī)定，準(zhǔn)予其撤訴。謝某于2015年1月6日向法院提起行政訴訟，請求判令縣醫(yī)保中心履行為其報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)63603.4元的法定職責(zé)。

審判

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，縣醫(yī)保中心在本行政區(qū)域內(nèi)有社會(huì)保險(xiǎn)管理的法定職責(zé)，謝某于2013年參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)至今，享有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格。結(jié)合謝某提交的住院費(fèi)用明細(xì)清單、出院記錄及住院收費(fèi)專用票據(jù)加蓋印章的復(fù)印件等相關(guān)手續(xù)，證明謝某住院所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)的真實(shí)性。縣醫(yī)保中心以謝某提供醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)不是原件，不符合有關(guān)法律法規(guī)為由不予報(bào)銷，有悖于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初衷。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定“國家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”，謝某應(yīng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?？h醫(yī)保中心以市人社局《關(guān)于住院發(fā)票復(fù)印件是否可以報(bào)銷問題的回復(fù)》第三條規(guī)定“城鄉(xiāng)居民丟失了發(fā)票原件的，憑原住院單位的發(fā)票復(fù)印件不能給予報(bào)銷”作為不給謝某報(bào)銷的依據(jù)，該規(guī)定顯然與社會(huì)保險(xiǎn)法立法精神相沖突，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法原則，該規(guī)定不能作為法律規(guī)范加以適用。其次，財(cái)政部施行的《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》第三章第二節(jié)第五十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定“從外單位取得的原始憑證如有遺失，應(yīng)當(dāng)取得原開出單位蓋有公章的證明，并注明原來憑證的號(hào)碼、金額和內(nèi)容等，由經(jīng)辦單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)主管人員和單位領(lǐng)導(dǎo)人批準(zhǔn)后，才能代作原始憑證……”可見，該規(guī)范并未排斥復(fù)印件加蓋單位印章作為憑證入賬，謝某提供票據(jù)復(fù)印件加蓋單位印章作為憑證并未違反會(huì)計(jì)工作規(guī)范。故此，縣醫(yī)保中心以謝某不能提供醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件，不符合有關(guān)法律法規(guī)為由拒絕報(bào)銷，使得參保人員應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利喪失，是本地區(qū)制定的法律規(guī)范滯后于實(shí)際情況出現(xiàn)的問題。本案中謝某提供了一份沒有參加其他保險(xiǎn)的聲明，是明示行為，縣醫(yī)保中心對謝某重復(fù)報(bào)銷不能舉證。因此，縣醫(yī)保中心行政不作為不符合社會(huì)保險(xiǎn)法的基本原則，其不予報(bào)銷謝某醫(yī)療費(fèi)的理由不成立。為保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，體現(xiàn)最大限度的司法救濟(jì)，依據(jù)《行政訴訟法》第五十四條第三項(xiàng)之規(guī)定，判決縣醫(yī)保中心在判決生效后30日內(nèi)為謝某履行法定職責(zé)。

縣醫(yī)保中心不服一審判決，上訴稱，因被上訴人不能提供原發(fā)票，上訴人不給予報(bào)銷符合法律、法規(guī)、政策的規(guī)定。一審法院對我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的與實(shí)現(xiàn)對參保人員獲得物質(zhì)幫助應(yīng)執(zhí)行的法律規(guī)定理解不當(dāng)，導(dǎo)致作出錯(cuò)誤判決。首先，我國制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是為實(shí)現(xiàn)參保人員在年老、疾病等情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。但是，我國目前還未能完全實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的條件。在被上訴人向上訴人申請醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，我縣還需采取按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的形式使參保人員有條件地得到物質(zhì)幫助。上訴人審查參保人員醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《會(huì)計(jì)法》以及市府辦印發(fā)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》）、市人社局《關(guān)于住院發(fā)票復(fù)印件是否可以報(bào)銷問題的回復(fù)》（以下簡稱《回復(fù)》）的有關(guān)規(guī)定辦理。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是規(guī)定了實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的精神與目的，而《實(shí)施意見》《回復(fù)》等規(guī)定，則是我市辦理醫(yī)療保險(xiǎn)必須執(zhí)行的操作規(guī)范，兩者并不沖突。其次，一審法院引用的《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》是1996年財(cái)政部頒布的部門規(guī)章，而上訴人在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)是根據(jù)《會(huì)計(jì)法》。該法是1999年全國人大常委會(huì)制定并通過的法律。該法第十四條規(guī)定：會(huì)計(jì)憑證包括原始憑證和記賬憑證，并規(guī)定辦理該法第十條所列的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，必須填制或者取得原始憑證并及時(shí)送交會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)人員必須按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度的規(guī)定對原始憑證進(jìn)行審核，對不真實(shí)、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受，并向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；對記載不準(zhǔn)確、不完整的原始憑證予以退回，并要求按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度的規(guī)定更正、補(bǔ)充。原始憑證記載的各項(xiàng)內(nèi)容均不得涂改；原始憑證有錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)由出具單位重開或者更正，更正處應(yīng)當(dāng)加蓋出具單位印章。原始憑證金額有錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)由出具單位重開，不得在原始憑證上更正。記賬憑證應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)過審核的原始憑證及有關(guān)資料編制。據(jù)此規(guī)定，報(bào)銷必須要有原始發(fā)票。法律效力高于行政法規(guī)和地方法規(guī)，行政法規(guī)和地方法規(guī)效力大于部門規(guī)章。在時(shí)間上，新法律、法規(guī)及部門規(guī)章優(yōu)于舊法律、法規(guī)及部門規(guī)章。因此，對于同一問題有不同規(guī)定或沖突時(shí)，適用的是新法律、法規(guī)及部門規(guī)章。本案上訴人在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)是根據(jù)新的法律規(guī)定，而一審法院引用的是舊的部門規(guī)章，顯然適用法律錯(cuò)誤。

二審法院對一審法院認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。

二審法院認(rèn)為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七條和縣機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)《關(guān)于設(shè)立××縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心的通知》的規(guī)定，上訴人縣醫(yī)保中心在本行政區(qū)域內(nèi)負(fù)有籌集、支付、管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的法定職責(zé)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第二條、第四條規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員依法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇，享有在疾病的情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。本案被上訴人謝某于2013年參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其享有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格，依法有享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。被上訴人住院治療，出院后不慎丟失醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件，醫(yī)院為其出具了加蓋醫(yī)院印章的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根復(fù)印件，結(jié)合被上訴人提交的住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、疾病證明、出院記錄等證據(jù)及庭審筆錄，足以證明被上訴人因病住院的事實(shí)和所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及被上訴人向上訴人申請報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的事實(shí)。被上訴人作為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其因病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用依法可予報(bào)銷。而上訴人作為轄區(qū)內(nèi)負(fù)有法定職責(zé)的機(jī)構(gòu)，至今未對被上訴人的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請作出處理，致使被上訴人享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得不到保障，其行政不作為實(shí)屬不當(dāng)。收費(fèi)票據(jù)存根復(fù)印件能否作為報(bào)銷憑證的問題，《會(huì)計(jì)法》對原始憑證的填制或取得、審核、更正作了明確的規(guī)定，但該法對丟失原始憑證的情況如何處理尚未明確。本市《實(shí)施意見》也未規(guī)定丟失住院發(fā)票原件的補(bǔ)救措施。本案被上訴人因不慎丟失醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件，醫(yī)院出具的其醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根復(fù)印件并加蓋醫(yī)院印章，符合財(cái)政部《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》第五十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，該復(fù)印件經(jīng)審核后可代作原始憑證，與原件具有同等的法律效力。市人社局《回復(fù)》關(guān)于“城鄉(xiāng)居民丟失了發(fā)票原件的，憑原住院單位的發(fā)票復(fù)印件不能給予報(bào)銷”的規(guī)定所適用的情形，與本案被上訴人提供加蓋原住院醫(yī)院印章發(fā)票復(fù)印件的情形明顯不同。故上訴人認(rèn)為一審法院適用法律錯(cuò)誤，被上訴人不能提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件，不符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定為由拒絕報(bào)銷的理由不成立，不予采納。綜上所述，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，適用法律、法規(guī)正確，上訴人請求撤銷原審判決理由不成立，依法應(yīng)予駁回。判決如下：駁回上訴，維持原判。［（2015）揭惠法行初字第1號(hào)；（2015）揭中法行終字第13號(hào)］

評析

關(guān)于原始醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)遺失，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)否報(bào)銷參保人員（含參合人員）醫(yī)療費(fèi)用的問題，多地法院多持肯定意見，參見安徽省六安市中級人民法院（2014）六行終字第00040號(hào)行政判決書，河南省新鄉(xiāng)市中級人民法院（2014）新中行終字第26號(hào)行政判決書，南陽市中級人民法院（2015）南行終字第00138號(hào)行政判決書，吉林省通化市中級人民法院（2015）通中行終字第56號(hào)行政判決書，河北省秦皇島市中級人民法院（2015）秦行終字第32號(hào)行政判決書等。對此問題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)的分歧較大?？陀^而言，司法機(jī)關(guān)對此問題的分析和判斷是準(zhǔn)確的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范性法律文件一概要求必須有原始票據(jù)才能報(bào)銷存在顯失公平之處，需要予以修正。

█ 一、原始醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的法律性質(zhì)與法律功能

首先應(yīng)當(dāng)確定的是，通過自己或者他人（雇主或者其他主體）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)人）提供了個(gè)人的詳細(xì)身份信息，則被保險(xiǎn)人與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故——罹患疾病或非因工受傷并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，獲得對基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的求償權(quán)——要求支付醫(yī)療費(fèi)用，除非具備法定的抗辯事由——如不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，否則即應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付義務(wù)。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中，被保險(xiǎn)人主張基本醫(yī)療費(fèi)用給付請求權(quán)，必須確定保險(xiǎn)事故的存在，其核心是醫(yī)療費(fèi)用的存在。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中，亦即被保險(xiǎn)人實(shí)現(xiàn)權(quán)利、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行義務(wù)過程中，醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的法律性質(zhì)屬于證據(jù)，其基本功能在于確定保險(xiǎn)事故即醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性。無論就訴訟程序還是證據(jù)法而言，對于保險(xiǎn)事故真實(shí)性的確定都不能、也不應(yīng)當(dāng)依賴于唯一的特定證據(jù)。對于客觀事實(shí)的確定需要綜合各種證據(jù)并考量各種證據(jù)的證明力，在全面衡量的基礎(chǔ)上予以確定。在這個(gè)意義上，只要保險(xiǎn)事故能夠確定，即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開具醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也仍然可以、應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。也正是在這個(gè)意義上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一味強(qiáng)調(diào)原始醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)難以獲得法院認(rèn)同，因?yàn)檫@違背了證據(jù)法的基本原理。

█ 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利限制的合法性與合理性

被保險(xiǎn)人享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不是無條件的，也不是無限的，立法可以對該權(quán)利予以限制。如《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條就將“應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的”“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”等醫(yī)療費(fèi)用排除出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。從目前的地方規(guī)范性文件內(nèi)容來看，關(guān)于不予支付不能提供原始發(fā)票的醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定，實(shí)際是從程序上限制（剝奪）了被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。亦即在作為證明保險(xiǎn)事故的證據(jù)功能之外，賦予醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票以限制（剝奪）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利的功能。一方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對排除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的事由作了明確規(guī)定，非《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的排除事由都可能直接與《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定相沖突而無效；另一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利作為社會(huì)保障權(quán)利的一種，屬于公民的基本權(quán)利，沒有符合法理的、特別重大的理由而限制、剝奪公民的這一權(quán)利都是不正當(dāng)?shù)?、也是不合理的。原始發(fā)票并不具備限制、剝奪這一基本權(quán)利的合法性和合理性。

█ 三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的兩難境地及其改革

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為待遇給付主體，在因要求提供原始醫(yī)療費(fèi)發(fā)票而引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)給付爭議中，系被告。但這類爭議產(chǎn)生的根源則在于地方的規(guī)范性法律文件。在廢止規(guī)范性文件關(guān)于原始醫(yī)療費(fèi)發(fā)票的要求之前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)即便明知可能面臨敗訴后果，也不得不執(zhí)行這一規(guī)定，否則可能因?yàn)^職面臨財(cái)政、審計(jì)問責(zé)。無論執(zhí)行還是不執(zhí)行這一規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)均面臨難題。解決這一問題的關(guān)鍵是修改相應(yīng)的規(guī)范性文件要求，將對原始醫(yī)療費(fèi)發(fā)票的剛性要求修改為柔性要求，在特定情形下允許提供補(bǔ)充證據(jù)佐證。另外，應(yīng)當(dāng)要求待遇申領(lǐng)人提供不存在謊報(bào)遺失情形的書面聲明并向其書面明示虛假陳述的法律責(zé)任，建立與金融監(jiān)管等機(jī)構(gòu)的定期協(xié)查機(jī)制，在保護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)利的同時(shí)，加強(qiáng)事前與事后措施打擊社保欺詐行為?！?/p>