醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)：來(lái)自英美兩國(guó)的經(jīng)驗(yàn)與借鑒

歐陽(yáng)偉 李青謙

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

1 背景

21世紀(jì)以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)作為一個(gè)主要的信息交流平臺(tái)在社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。消費(fèi)者逐漸依賴(lài)互聯(lián)網(wǎng)尋求關(guān)于衣、食、住、行等各類(lèi)產(chǎn)品和服務(wù)信息。許多專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站或購(gòu)物網(wǎng)站，如大眾點(diǎn)評(píng)網(wǎng)、京東等，通過(guò)消費(fèi)者的反饋和評(píng)論來(lái)提供更為詳細(xì)和準(zhǔn)確的產(chǎn)品信息。而產(chǎn)品的評(píng)分或評(píng)論通常能夠影響消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)決策。在過(guò)去十幾年中，在線(xiàn)評(píng)價(jià)逐步擴(kuò)展到傳統(tǒng)消費(fèi)品和服務(wù)以外的其他區(qū)域，其中包括醫(yī)療服務(wù)及其提供者。德國(guó)的一項(xiàng)研究表明，37.7%的人口和64.5%的互聯(lián)網(wǎng)用戶(hù)使用在線(xiàn)研究來(lái)尋找與健康有關(guān)的信息。[1]美國(guó)有88%的成年人在網(wǎng)上尋找有關(guān)健康問(wèn)題的信息。這說(shuō)明患者的角色從醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)者逐漸向主動(dòng)選擇者的變化，也反映了患者希望更有效地了解醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量。

在過(guò)去的10年中，醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)已經(jīng)逐漸受到學(xué)術(shù)領(lǐng)域和專(zhuān)業(yè)媒體的關(guān)注。作為新生事物，其實(shí)施和發(fā)展也在不斷經(jīng)受質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。然而，學(xué)術(shù)界對(duì)此類(lèi)網(wǎng)站的發(fā)展、經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題以及政策選擇等研究還很不足。中文文獻(xiàn)對(duì)此的研究尤為缺乏。本文選取了這一領(lǐng)域發(fā)展較快的英美兩國(guó)作為典型案例，對(duì)這兩個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)的現(xiàn)狀、組織、內(nèi)容、特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題等分別進(jìn)行總結(jié)與分析，并在此基礎(chǔ)上提出了推動(dòng)我國(guó)這一領(lǐng)域發(fā)展的政策建議。

2 基本概念

醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)是指患者通過(guò)在線(xiàn)網(wǎng)站評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供者(包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員)及其所提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，描述就診經(jīng)歷及滿(mǎn)意度等。其結(jié)構(gòu)與功能類(lèi)似于其他基于互聯(lián)網(wǎng)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，如讓消費(fèi)者討論酒店和餐館質(zhì)量的旅游網(wǎng)站等，均結(jié)合了公共報(bào)告與社交網(wǎng)絡(luò)兩種形式。[2]因此，水平高、服務(wù)好的機(jī)構(gòu)或醫(yī)生會(huì)因被選中而受到獎(jiǎng)勵(lì)，而水平低、服務(wù)不佳的機(jī)構(gòu)或醫(yī)生則因缺乏選擇而受到懲罰。這里的“點(diǎn)評(píng)”既包含“坊間評(píng)論”或“敘述性評(píng)論”(anecdotal comments or reviews)也包含“打分評(píng)級(jí)”(rating)。

理論上，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中普遍存在的效率低下、過(guò)度治療、服務(wù)質(zhì)量欠佳、醫(yī)患矛盾等問(wèn)題，其根源在于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不完全和信息不對(duì)稱(chēng)。因此，在政策制定者和消費(fèi)者群體之間存在著廣泛共識(shí)：提高醫(yī)療服務(wù)透明度和反應(yīng)性能夠提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并降低其成本。與此同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的醫(yī)療信息披露手段(如政府發(fā)布的統(tǒng)計(jì)報(bào)告)作用往往比較有限，而醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)或許正是這些傳統(tǒng)工具的理想補(bǔ)充。

2012年英國(guó)約有61%的家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)在其N(xiāo)HS的官方網(wǎng)站NHS Choices上被評(píng)價(jià)過(guò)。[3]美國(guó)約17%的醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上被評(píng)價(jià)過(guò)。[4]德國(guó)約37%的醫(yī)生在其最大的醫(yī)生評(píng)價(jià)網(wǎng)站——Jameda網(wǎng)站被評(píng)價(jià)過(guò)。[1]

3 典型案例

3.1 英國(guó)的NHS Choices

自2002年以來(lái)，英國(guó)患者反饋在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方面發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用，所有國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)信托基金均需收集并向其主管部門(mén)或所屬管理委員會(huì)報(bào)告患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的反饋結(jié)果。[5]患者及其照護(hù)人員一般可以通過(guò)多種渠道和方法對(duì)其全科醫(yī)生進(jìn)行反饋。[6]包括機(jī)構(gòu)的內(nèi)部調(diào)查、就診患者的普查、意見(jiàn)箱、服務(wù)質(zhì)量委員會(huì)(Care Quality Commission)的評(píng)級(jí)以及NHS Choices等。[7]

NHS Choices(www.nhs.uk)是NHS的官方網(wǎng)站，2007年開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，目前已經(jīng)成為英國(guó)健康領(lǐng)域?yàn)g覽量最大的網(wǎng)站，月訪(fǎng)問(wèn)量達(dá)4 800萬(wàn)，占所有與健康有關(guān)的網(wǎng)站流量的四分之一以上。2015年該網(wǎng)站的瀏覽量達(dá)5.83億人次，相當(dāng)于每個(gè)英國(guó)人平均每年瀏覽9次。[8]

NHS Choices的指導(dǎo)原則之一是：一個(gè)現(xiàn)代化的由納稅人資助的NHS應(yīng)該為公眾提供一個(gè)機(jī)會(huì)，允許公眾對(duì)其獲得的服務(wù)公開(kāi)發(fā)表評(píng)論。因此，NHS Choices在為公眾提供全方位的健康信息服務(wù)，幫助公眾在健康和生活方式方面做出最好選擇的同時(shí)，還在其頁(yè)面發(fā)布NHS在當(dāng)?shù)靥峁┑尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)社會(huì)服務(wù)的比較數(shù)據(jù)、患者評(píng)論和評(píng)級(jí)，幫助公眾查找、選擇、比較，充分、有效地利用這些服務(wù)。因此，在網(wǎng)站上，醫(yī)生、患者和照護(hù)人員既可以查看其他人員留下的反饋和評(píng)分，也可以提供關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的反饋、評(píng)論和評(píng)分。前者為公眾提供了選擇工具，后者給患者一個(gè)發(fā)出“聲音”的機(jī)會(huì)，二者的結(jié)合不僅會(huì)增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的透明度，而且理論上會(huì)改善服務(wù)質(zhì)量。[7]

自NHS Choices推出以來(lái)，患者能夠在網(wǎng)站發(fā)布關(guān)于就診的經(jīng)歷。2010年底，公眾可以對(duì)所有的NHS服務(wù)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。首先找到相關(guān)診所或機(jī)構(gòu)，然后在反饋部分點(diǎn)擊“評(píng)級(jí)與評(píng)論”。之后，患者可以在以下五個(gè)維度給予評(píng)分：(1)按預(yù)約等待就診的時(shí)間；(2)是否感到被尊重；(3)是否參與有關(guān)診療和照護(hù)的決定；(4)費(fèi)用是否合理；(5)對(duì)診療質(zhì)量是否滿(mǎn)意。在評(píng)分之后還設(shè)有可自由輸入文字的文本框，能夠讓患者更詳細(xì)地對(duì)就診經(jīng)歷加以描述：如對(duì)哪些方面感到滿(mǎn)意，如何改進(jìn)等。同時(shí)，每一個(gè)診所或機(jī)構(gòu)都能夠?qū)γ恳粭l評(píng)論給予回復(fù)。當(dāng)一個(gè)患者的點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)之后，電子郵件通知會(huì)自動(dòng)發(fā)送到診所、相關(guān)管理者或負(fù)責(zé)人。電子郵件除了通知該診所或機(jī)構(gòu)收到患者點(diǎn)評(píng)之外，還會(huì)提供一個(gè)原始評(píng)論的鏈接和一個(gè)“機(jī)構(gòu)回復(fù)”的鏈接。登錄到“機(jī)構(gòu)回復(fù)”后能夠看到關(guān)于診所或機(jī)構(gòu)的所有評(píng)論。每個(gè)評(píng)論均有一個(gè)鏈接，單擊時(shí)將打開(kāi)一個(gè)可以寫(xiě)入的回復(fù)框。這些回復(fù)將直接出現(xiàn)在原始評(píng)論的下方。

一份研究報(bào)告對(duì)2013年3月—2015年9月NHS Choices上發(fā)表的關(guān)于NHS服務(wù)的近23萬(wàn)條評(píng)論進(jìn)行了定量和定性分析，試圖找到最頻繁的正面和負(fù)面點(diǎn)評(píng)用語(yǔ)和主題，以確定積極和消極反饋的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。[5]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總體而言，對(duì)NHS服務(wù)的積極評(píng)價(jià)大約是負(fù)面的3倍左右。四個(gè)關(guān)鍵主題是治療、溝通、人際關(guān)系技巧和系統(tǒng)/組織。治療顯示的陽(yáng)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)比例最高(87%)，其次是溝通(77%)、人際關(guān)系技巧(44%)和系統(tǒng)/組織(41%)。質(zhì)性分析顯示，即使在與治療、系統(tǒng)/組織有關(guān)的評(píng)論中，對(duì)員工人際關(guān)系技巧的提及也較多。當(dāng)工作人員關(guān)心、同情和知道病人的名字時(shí)，會(huì)產(chǎn)生積極的反饋，而粗魯、冷漠和不傾聽(tīng)是負(fù)面反饋的驅(qū)動(dòng)因素?？梢?jiàn)，盡管技術(shù)能力無(wú)疑是醫(yī)療服務(wù)的基本方面，但醫(yī)務(wù)人員人際關(guān)系方面的軟技能對(duì)患者的感受來(lái)說(shuō)也是非常重要的。研究結(jié)果還揭示了四個(gè)關(guān)鍵主題在影響患者評(píng)價(jià)方面顯著重疊。

NHS Choices之所以成為公眾醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)評(píng)價(jià)的選擇，主要基于以下優(yōu)勢(shì)：

一是官方背景，治理有序。NHS Choices由英國(guó)衛(wèi)生部資助，由英格蘭NHS負(fù)責(zé)執(zhí)行。NHS Choices上的內(nèi)容、數(shù)據(jù)和服務(wù)由英格蘭NHS委托授權(quán)，由NHS數(shù)字服務(wù)(NHS Digital)負(fù)責(zé)遞送。NHS Choices執(zhí)行董事會(huì)(NHS Choices Commissioning Board)主要負(fù)責(zé)戰(zhàn)略方向和工作重點(diǎn)的重大決策，對(duì)衛(wèi)生部下面的信息保障部門(mén)負(fù)責(zé)，成員包括來(lái)自英格蘭NHS的代表、英國(guó)政府在線(xiàn)(GOV.UK)、衛(wèi)生部、公共衛(wèi)生部門(mén)、社會(huì)服務(wù)部、NHS Choices用戶(hù)委員會(huì)(User Council)和NHS Choices臨床保障董事會(huì)(NHS Choices Clinical Assurance Board)。NHS Choices運(yùn)營(yíng)委員會(huì)(NHS Choices Operations Board)則主要承擔(dān)商業(yè)計(jì)劃的制定和網(wǎng)站日常具體運(yùn)行，并由英格蘭NHS數(shù)字服務(wù)主管擔(dān)任主席。NHS Choices還專(zhuān)門(mén)成立了用戶(hù)委員會(huì)，成員來(lái)自非政府機(jī)構(gòu)、患者、用戶(hù)、社會(huì)和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、信息技術(shù)人員、臨床應(yīng)用技術(shù)機(jī)構(gòu)、政府和行業(yè)組織代表等，具有非常廣泛的代表性。委員會(huì)每?jī)蓚€(gè)月召開(kāi)一次會(huì)議，了解公眾的期望和需求，為戰(zhàn)略規(guī)劃和新的產(chǎn)品、服務(wù)提供參考。此外，NHS Choices還設(shè)有服務(wù)提供委員會(huì)(NHS Choices Delivery Board)和臨床信息咨詢(xún)組(Clinical Information Advisory Group)，前者負(fù)責(zé)服務(wù)的跟進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，后者主要為NHS Choices設(shè)置編輯與數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)臨床信息的管理。[8]

二是設(shè)計(jì)周到，規(guī)則嚴(yán)謹(jǐn)。NHS Choices網(wǎng)站運(yùn)營(yíng)后很快就納入了用戶(hù)針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健或醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的坊間評(píng)論或公眾點(diǎn)評(píng)(Anecdotal Comments)。這一方面為患者公開(kāi)就診體驗(yàn)和評(píng)價(jià)臨床服務(wù)質(zhì)量提供了機(jī)會(huì)，另一方面也對(duì)其報(bào)告系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)，因?yàn)辄c(diǎn)評(píng)可能會(huì)被濫用，或加入攻擊、誹謗等內(nèi)容。NHS Choices對(duì)此有比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，有三種方法對(duì)評(píng)論進(jìn)行審查，一是評(píng)論由網(wǎng)站管理人員進(jìn)行篩查，二是通過(guò)自動(dòng)化的算法進(jìn)行審查，三是前兩者的組合。NHS choice采用的是第一種方法，即每個(gè)評(píng)論都必須經(jīng)過(guò)網(wǎng)站管理者的審查，遵守其發(fā)布的規(guī)則。顯然，這一方法的主要缺陷是成本高和評(píng)論發(fā)布的延遲。盡管利用一個(gè)自動(dòng)化的過(guò)程來(lái)確定不恰當(dāng)?shù)囊庖?jiàn)已被證明是可行的，但NHS Choices并沒(méi)有選擇采用后者，因?yàn)樽詣?dòng)化流程的準(zhǔn)確性不能保證。此外，NHS Choices的設(shè)計(jì)中還有更多的保障措施，保護(hù)被評(píng)論的醫(yī)療服務(wù)提供者的聲譽(yù)不被無(wú)端損害。如雖然NHS Choices允許匿名評(píng)論，但在網(wǎng)站上出現(xiàn)評(píng)論之前，用戶(hù)必須提供一個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子郵件地址；一個(gè)類(lèi)似于“警報(bào)”按鈕的設(shè)置允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提醒NHS Choices關(guān)注他們認(rèn)為不適當(dāng)或未遵守規(guī)則的評(píng)論意見(jiàn)；NHS Choices上的用戶(hù)評(píng)論只能針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或組織、團(tuán)隊(duì)，不能針對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人或出現(xiàn)個(gè)人的名字。[9]

三是信息豐富，獲取便捷。NHS Choices網(wǎng)站集合了超過(guò)600個(gè)合作網(wǎng)站的信息內(nèi)容，其中有200多個(gè)為NHS組織。這些信息均是免費(fèi)提供給公眾。每月通過(guò)臉譜網(wǎng)、推特和YouTube等社交媒體或視頻頻道獲取服務(wù)的總?cè)藬?shù)可達(dá)300萬(wàn)人左右。[8]NHS Choices所發(fā)布的健康相關(guān)信息需要經(jīng)過(guò)英國(guó)信息標(biāo)準(zhǔn)(The Information Standard)的認(rèn)證，包括信息準(zhǔn)確性、可獲得性、公正性、均衡性、有據(jù)可依、適宜的表達(dá)等，保證信息的科學(xué)性和權(quán)威性。前文中提到的臨床信息咨詢(xún)組在NHS Choices的運(yùn)營(yíng)管理體系中專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)臨床信息的審查。另外，網(wǎng)站的編輯人員均需要經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)，具有獨(dú)立性，并承諾不受任何組織和商業(yè)利益影響，信息編審過(guò)程也有明確的程序要求，以保證質(zhì)量。

英國(guó)的 NHS choice網(wǎng)站是最早公開(kāi)用戶(hù)點(diǎn)評(píng)的國(guó)家級(jí)網(wǎng)站之一。英國(guó)NHS choice的實(shí)踐說(shuō)明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)的大規(guī)模實(shí)施是可行的。其做法為后來(lái)者提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但NHS choice網(wǎng)站的許多設(shè)計(jì)、規(guī)范反映了英國(guó)獨(dú)特的文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的大背景，對(duì)其它國(guó)家可能借鑒作用有限。[9]

3.2 美國(guó)

2010年，88%的美國(guó)成年人使用互聯(lián)網(wǎng)搜索與健康相關(guān)的信息。[4]這些信息不僅涉及疾病情況，而且涉及有關(guān)醫(yī)生和醫(yī)院。事實(shí)上，美國(guó)47%的人在網(wǎng)上查閱過(guò)醫(yī)療服務(wù)提供者的相關(guān)信息，37%咨詢(xún)過(guò)醫(yī)生在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站。[2]另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，15%的消費(fèi)者在就診之前比較醫(yī)院，而有30%的消費(fèi)者在做就診選擇之前在線(xiàn)比較醫(yī)生。[4]

與英國(guó)相比，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)的發(fā)展更多依賴(lài)民營(yíng)資本和市場(chǎng)。Bassam等人在2010年10月使用Google搜索確定了美國(guó)患者經(jīng)常訪(fǎng)問(wèn)的10個(gè)醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站，分別是HealthGrades.com，Vitals.com，Yelp.com，YP.com，RevolutionHealth.com，RateMD.com，Angieslist.com，Checkbook.org，Kudzu.com和ZocDoc.com。[10]其中，有的網(wǎng)站專(zhuān)做在線(xiàn)醫(yī)生點(diǎn)評(píng)，如HealthGrades,RateMDs,Vitals,ZocDoc等，有的網(wǎng)站不僅包括對(duì)醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)，也有對(duì)更廣泛的業(yè)務(wù)或服務(wù)內(nèi)容的點(diǎn)評(píng)，如Yelp等。[11]

其中最具代表性的是RateMDs。此網(wǎng)站是美國(guó)最早的醫(yī)生點(diǎn)評(píng)網(wǎng)，自2004年3月成立以來(lái)，美國(guó)和加拿大的患者就一直利用該網(wǎng)站點(diǎn)評(píng)和篩選自己的醫(yī)生。其次，迄今為止，其用戶(hù)提交的點(diǎn)評(píng)數(shù)量最多。截至2010年1月31日，共有368 559條醫(yī)師點(diǎn)評(píng)，涉及美國(guó)16%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。眾多點(diǎn)評(píng)中，不同專(zhuān)科被點(diǎn)評(píng)到的可能性差異很大：接受過(guò)點(diǎn)評(píng)的婦產(chǎn)科醫(yī)生約占32.43%，外科醫(yī)生占20%，初級(jí)保健醫(yī)生占16.25%。[4]

RateMDs對(duì)所有用戶(hù)免費(fèi)。其商業(yè)模式在很大程度上依賴(lài)患者與他人分享自己的就診經(jīng)驗(yàn)。RateMDs允許患者通過(guò)醫(yī)生的姓氏、專(zhuān)科、郵編等在網(wǎng)站上進(jìn)行檢索，并可匿名進(jìn)行評(píng)分或點(diǎn)評(píng)。對(duì)醫(yī)生的評(píng)分涵蓋四個(gè)維度：人員、守時(shí)、樂(lè)于助人和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。每個(gè)維度評(píng)分1～5分。一個(gè)醫(yī)生的整體質(zhì)量評(píng)定由系統(tǒng)基于樂(lè)于助人和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的平均分自動(dòng)生成。[4]

美國(guó)RateMDs的用戶(hù)在網(wǎng)站上發(fā)布的匿名評(píng)論不僅可以直接針對(duì)醫(yī)生個(gè)人，而且較少被審核和監(jiān)督。RateMDs本身也承認(rèn)用戶(hù)評(píng)論中有可能存在重復(fù)或虛假內(nèi)容，并采取了相應(yīng)規(guī)則和措施以減少此類(lèi)評(píng)論的影響。但比較而言，RateMDs對(duì)待醫(yī)生不當(dāng)行為的對(duì)策則顯得更為激進(jìn)。如網(wǎng)站一方面允許醫(yī)生注冊(cè)和回復(fù)評(píng)論，但另一方面，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有私下與患者交易撤掉不利評(píng)語(yǔ)的行為，或者在接診患者之前要求患者簽署“封口合同”，會(huì)將醫(yī)生的名字公布到“羞恥”墻(“Wall of Shame”)，接受公眾的監(jiān)督。因此， RateMDs會(huì)收到很多來(lái)自醫(yī)生的反對(duì)，而來(lái)自患者的則多是認(rèn)同和支持。

美國(guó)另一家頗具規(guī)模和影響力的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站是Healthgrades，這是一家成立于1998年的營(yíng)利性網(wǎng)站，該網(wǎng)站為大眾和各種組織機(jī)構(gòu)提供有關(guān)醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的真實(shí)信息。Healthgrades與全美國(guó)500多家醫(yī)院合作，收集超過(guò)上百萬(wàn)名醫(yī)生的信息，每月幫助數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的消費(fèi)者找到適合的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并安排就診預(yù)約。[12]消費(fèi)者可以在Healthgrades上用醫(yī)生的名字、臨床專(zhuān)科、地區(qū)、醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)、疾病類(lèi)別和手術(shù)類(lèi)別等多種信息進(jìn)行檢索。Healthgrades整合了患者滿(mǎn)意度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與患者要求匹配程度以及醫(yī)生所在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個(gè)因素為消費(fèi)者推薦相應(yīng)的醫(yī)生。

Healthgrades對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的評(píng)分評(píng)級(jí)既針對(duì)醫(yī)院、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也針對(duì)醫(yī)生個(gè)體，主要信息來(lái)源美國(guó)Medicare的住院費(fèi)用信息等客觀(guān)數(shù)據(jù)。如Healthgrades在評(píng)價(jià)和比較醫(yī)院時(shí)主要依靠風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，基于其自身開(kāi)發(fā)出的算法和多因素Logistic回歸分析結(jié)果給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)“1～3～5”的星級(jí)評(píng)定，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)“差、一般、好”的服務(wù)質(zhì)量。此外，Healthgrades還會(huì)評(píng)出諸如“美國(guó)最佳醫(yī)院50”、“美國(guó)最佳醫(yī)院100”、“杰出臨床優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”等一系列榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)。當(dāng)然，這種評(píng)級(jí)的可靠性和公平性也會(huì)受到一些業(yè)內(nèi)人士質(zhì)疑，批評(píng)其程序不夠透明，有暗箱操作的成分。[12]

Healthgrades的醫(yī)生個(gè)人信息相對(duì)比較全面，包括專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)、教育經(jīng)歷、所屬專(zhuān)科、認(rèn)證資質(zhì)、治療病種、掌握操作、獲獎(jiǎng)和違規(guī)信息等，甚至還可以看到該醫(yī)生的服務(wù)理念。Healthgrades對(duì)于醫(yī)生的評(píng)價(jià)既有文字描述式的點(diǎn)評(píng)，也有評(píng)級(jí)評(píng)分。調(diào)查里既涉及一些綜合性問(wèn)題，也可以針對(duì)一些具體問(wèn)題給出評(píng)分，如急癥預(yù)約難易程度等。這些調(diào)查免費(fèi)并且保密，不需要患者提供個(gè)人信息?；颊呖梢钥吹阶约旱尼t(yī)生與全國(guó)其他醫(yī)生進(jìn)行比較的結(jié)果。[12]

Healthgrades的主要收入來(lái)源是廣告服務(wù)和咨詢(xún)服務(wù)。如在Healthgrades上獲得高評(píng)級(jí)或獎(jiǎng)項(xiàng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用其評(píng)分或商標(biāo)進(jìn)行市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)時(shí)需得到Healthgrades的許可。很多醫(yī)院通過(guò)Healthgrades的咨詢(xún)服務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提升服務(wù)質(zhì)量。Healthgrades還為許多大企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供管理工具，幫助其在做出一些醫(yī)療決策的同時(shí)保證財(cái)務(wù)的安全。[12]

Yelp是全球最大的本地商家點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站，與前兩者不同，Yelp提供的點(diǎn)評(píng)信息涵蓋餐廳、購(gòu)物中心、酒店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等眾多領(lǐng)域。平均每月大約有2 800萬(wàn)獨(dú)立用戶(hù)通過(guò)手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用訪(fǎng)問(wèn)Yelp，大約7 400萬(wàn)獨(dú)立用戶(hù)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)訪(fǎng)問(wèn)Yelp。截至2017年6月，Yelp用戶(hù)已經(jīng)累計(jì)發(fā)表了超過(guò)1億3 500萬(wàn)條評(píng)論，與醫(yī)療保健有關(guān)的約占6%左右。[13]

在Yelp網(wǎng)站，患者可從1星到5星對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分，并附以描述性的評(píng)價(jià)。除了詳細(xì)的點(diǎn)評(píng)外，用戶(hù)還可以找到機(jī)構(gòu)的照片、錄像、用戶(hù)的建議等，擴(kuò)大了點(diǎn)評(píng)范疇，為消費(fèi)者決策支持提供了更直接、更有價(jià)值的參考意見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)， Yelp評(píng)價(jià)與美國(guó)官方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)者評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，是其有效補(bǔ)充。[14]

Yelp在點(diǎn)評(píng)方面的優(yōu)勢(shì)包括三個(gè)方面：雙向交流、內(nèi)容更豐富、實(shí)名點(diǎn)評(píng)。Yelp非常注重用戶(hù)的信任和評(píng)論的品質(zhì)，而且擁有一套成熟的用戶(hù)信用體系和評(píng)論過(guò)濾系統(tǒng)。不同于Healthgrades和RateMDs，Yelp患者評(píng)價(jià)還能夠看到評(píng)價(jià)人的相關(guān)信息，如頭像、姓名(其中姓只顯示縮寫(xiě))、所在地區(qū)、在Yelp上發(fā)表的評(píng)價(jià)總數(shù)及其他評(píng)價(jià)等。Yelp的評(píng)論系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)隱藏被認(rèn)為是來(lái)自信用度較低的用戶(hù)的評(píng)論，不影響商家已有的評(píng)級(jí)。用戶(hù)賬號(hào)的信用會(huì)隨著好友數(shù)、被關(guān)注度、評(píng)論數(shù)和在 Yelp 社區(qū)里的活躍度的上升而上升。雖然Yelp通過(guò)為商家提供線(xiàn)上營(yíng)銷(xiāo)、品牌廣告、客戶(hù)關(guān)系管理和銷(xiāo)售平臺(tái)等業(yè)務(wù)從中獲益，但Yelp使用自動(dòng)化軟件推薦最有用、最可靠的商戶(hù)評(píng)論，整個(gè)過(guò)程與該商戶(hù)是否在Yelp上投放廣告無(wú)關(guān)。Yelp還規(guī)定了商家不能花錢(qián)刪掉對(duì)自己不利的評(píng)論，用戶(hù)也不能發(fā)表被商家收買(mǎi)的軟文。[13]

此外，美國(guó)其它醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站也各具特色。如Vitals將重點(diǎn)放在患者對(duì)醫(yī)生個(gè)人的點(diǎn)評(píng)方面，并且能夠通過(guò)整合各州公共和私人保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，提供免費(fèi)的關(guān)于醫(yī)生教育背景和責(zé)任索賠的相關(guān)信息。DoctorFinder網(wǎng)站以美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AMA)為依托，因此擁有最大的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，美國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站逐漸融合商業(yè)公司的營(yíng)銷(xiāo)策略和手段。如vimo在發(fā)表匿名醫(yī)生點(diǎn)評(píng)時(shí)提供健康保險(xiǎn)的在線(xiàn)報(bào)價(jià)比較，向用戶(hù)推銷(xiāo)自己的保險(xiǎn)。而zocdoc通過(guò)提供患者點(diǎn)評(píng)幫助用戶(hù)選擇和預(yù)約已加盟該網(wǎng)站的醫(yī)生。

總體來(lái)說(shuō)，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)的發(fā)展主要依賴(lài)成熟的市場(chǎng)，網(wǎng)站數(shù)量多，并且呈現(xiàn)出多元化、各具特色的運(yùn)行模式，形成互相競(jìng)爭(zhēng)、相互補(bǔ)充的格局。這些網(wǎng)站多通過(guò)收取廣告或服務(wù)費(fèi)用得以發(fā)展，但服務(wù)側(cè)重不同，點(diǎn)評(píng)或評(píng)級(jí)的方法不同，標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。數(shù)據(jù)真實(shí)性沒(méi)有權(quán)威部門(mén)的審核，監(jiān)管方面更多依靠自律和公眾與媒體監(jiān)督。由于不少點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站集中了搜索、點(diǎn)評(píng)、服務(wù)評(píng)價(jià)三位一體功能，用戶(hù)的隱私、商家的名譽(yù)等均處于比較敏感的地位。經(jīng)常會(huì)有訴訟案指控在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站的廣告服務(wù)或評(píng)級(jí)的算法，還有醫(yī)生或機(jī)構(gòu)在網(wǎng)站上回應(yīng)負(fù)面評(píng)價(jià)時(shí)因?yàn)樾孤读嘶颊呔歪t(yī)過(guò)程和健康信息，觸犯了隱私法而被執(zhí)法部門(mén)警告。

Greaves等人發(fā)現(xiàn)，與英國(guó)的評(píng)價(jià)率相比，美國(guó)商業(yè)醫(yī)療網(wǎng)站上的評(píng)價(jià)率增長(zhǎng)速度更快。其可能是因?yàn)橛?guó)NHS是政府運(yùn)行的網(wǎng)站，其營(yíng)銷(xiāo)預(yù)算較低，導(dǎo)致英國(guó)民眾對(duì)其認(rèn)知程度較低，與之相比，美國(guó)網(wǎng)站則采取了更多的商業(yè)廣告的方式。[15]其次，在文化認(rèn)知上，英國(guó)患者可能不太熟悉醫(yī)療選擇的概念，選擇能力較弱，導(dǎo)致英國(guó)患者不太愿意對(duì)醫(yī)療服務(wù)做出評(píng)價(jià)。[4]

4 啟示與建議

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)近年來(lái)發(fā)展迅速，越來(lái)越多的消費(fèi)者在互聯(lián)網(wǎng)上評(píng)價(jià)其就診過(guò)的醫(yī)生或?qū)ふ腋咚降尼t(yī)生。2003年成立的大眾點(diǎn)評(píng)網(wǎng)、2013年成立的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)論網(wǎng)站(zydp.org)以及2006年成立的好大夫在線(xiàn)(haodf.com)等網(wǎng)站，使得我國(guó)消費(fèi)者擁有越來(lái)越多的選擇。截至2014年6月，好大夫在線(xiàn)的用戶(hù)評(píng)論數(shù)已經(jīng)超過(guò)了100萬(wàn)條。[16]

盡管我國(guó)目前與健康相關(guān)的網(wǎng)站較多，但內(nèi)容不夠系統(tǒng)、真假信息混雜。有的受商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)，難免誤導(dǎo)公眾；有的官方網(wǎng)站面向公眾的服務(wù)信息較少，參考價(jià)值不高。因此，我國(guó)還沒(méi)有建立起一個(gè)權(quán)威的、成熟的、貼近公眾的醫(yī)院和醫(yī)生評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)上述問(wèn)題，在借鑒英國(guó)NHS Choices和美國(guó)商業(yè)醫(yī)療點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本文對(duì)我國(guó)未來(lái)發(fā)展與完善醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)，提高醫(yī)療服務(wù)的透明度與反應(yīng)性，提出以下政策建議：

一是由政府主管部門(mén)或權(quán)威行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，組建一個(gè)國(guó)家級(jí)的，整合健康信息查詢(xún)、檢索及醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)評(píng)功能于一體的大型綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。該平臺(tái)可涵蓋各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生信息、患者點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療服務(wù)比較數(shù)據(jù)等?？紤]到我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度不高，公立醫(yī)院在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍發(fā)揮主導(dǎo)作用，且信息獲得渠道有限，信息公開(kāi)化程度和透明度不夠，監(jiān)管水平落后等，英國(guó)NHS Choices的政府主導(dǎo)方式更適合我國(guó)國(guó)情，更有助于信息的整合和管理。

二是建立科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的組織架構(gòu)，對(duì)上述服務(wù)平臺(tái)實(shí)施規(guī)范、有序的治理。各項(xiàng)工作由專(zhuān)門(mén)的董事會(huì)和委員會(huì)負(fù)責(zé)。成立由非政府機(jī)構(gòu)、患者、社會(huì)和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、信息技術(shù)人員、政府和行業(yè)組織等代表組成的用戶(hù)委員會(huì)，代表公眾的期望和需求，據(jù)此制定發(fā)展規(guī)劃。

三是將主觀(guān)性的醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)與來(lái)源權(quán)威、客觀(guān)收集的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合，保證信息內(nèi)容全面、科學(xué)、可信。可充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮好中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心等權(quán)威機(jī)構(gòu)的技術(shù)支撐作用，建立信息標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)門(mén)部門(mén)發(fā)布相關(guān)內(nèi)容并認(rèn)證。

四是通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)則設(shè)計(jì)減少點(diǎn)評(píng)被濫用的可能。如點(diǎn)評(píng)用戶(hù)必須通過(guò)電子郵件登記，醫(yī)師評(píng)級(jí)網(wǎng)站不得含有廣告或官方消息，對(duì)新的點(diǎn)評(píng)采取適當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)過(guò)濾和手動(dòng)審查等。此外，還可以采取IP地址追溯的方式消除來(lái)自同一個(gè)源頭的大量帖子。應(yīng)允許醫(yī)療服務(wù)提供者針對(duì)患者的點(diǎn)評(píng)進(jìn)行回應(yīng)。只有使反饋產(chǎn)生回路，才能使患者和提供者更好地流通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。

五是強(qiáng)化監(jiān)管手段促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站健康發(fā)展?？梢詫?duì)此類(lèi)網(wǎng)站設(shè)計(jì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由政府主管部門(mén)確定關(guān)于數(shù)據(jù)隱私、運(yùn)營(yíng)商和資金使用的透明度、評(píng)分程序的合理性等。加強(qiáng)對(duì)信息公開(kāi)活動(dòng)中不法行為的監(jiān)管。

六是與激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。將患者對(duì)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的評(píng)分、評(píng)級(jí)納入機(jī)構(gòu)考核、機(jī)構(gòu)排名與醫(yī)務(wù)人員崗位考核，與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬分配制度改革和績(jī)效改革相結(jié)合，逐步取代現(xiàn)行的患者滿(mǎn)意度調(diào)查。

七是加強(qiáng)研究帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)的發(fā)展。如何更好地運(yùn)用新媒體，幫助患者、保險(xiǎn)公司和政府評(píng)估醫(yī)療從業(yè)人員的表現(xiàn)在許多國(guó)家受到了衛(wèi)生政策研究者的關(guān)注，美國(guó)和歐洲對(duì)此研究相對(duì)較多，而我國(guó)學(xué)者在這一領(lǐng)域的研究積累還很薄弱，中文研究很少?？紤]到這一問(wèn)題與文化、社會(huì)背景密切相關(guān)，只有加強(qiáng)基于我國(guó)國(guó)情的相關(guān)研究，才能推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)在線(xiàn)點(diǎn)評(píng)的健康發(fā)展。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] Emmert M,Sander U,Esslinger A S，et al.Public Reporting in Germany: the Content of Physician Rating Websites,Methods Inf Med[J].2012,51(2): 112- 120.

[2] Lagu T,Hannon N S,Rothberg M B,et al.Patients’ Evaluations of Health Care Providers in the Era of Social Networking: An Analysis of Physician- Rating Websites[J].Journal of General Internal Medicine,2010,25(9): 942.

[3] Greaves F,Pape U J,Lee H,et al.Patients’ ratings of family physician practices on the internet: usage and associations with conventional measures of quality in the English National Health Service[J].Journal of Medical Internet Research,2012,14(5): e146.

[4] Gao G G,McCullough J S,Agarwal R,et al.A changing landscape of physician quality reporting: analysis of patients’online ratings of their physicians over a 5- year period[J].Journal of Medical Internet Research,2012,14(1): e 38 .

[5] Brookes G,Baker P.What does patient feedback reveal about the NHS? A mixed methods study of comments posted to the NHS Choices online service.[J].BMJ Open,2017,7(4): e013821.

[6] Gillam S,Newbould J.Patient participation groups in general practice: what are they for,where are they going? [J].BMJ,2016,352: i673.

[7] Salma Patel,Rebecca Cain,Kevin Neailey,et al.Exploring Patients Views Toward Giving Web- Based Feedback[J].J Med Internet Res,2016,18(8): e217.

[8] NHS Choices[EB/OL].https://www.nhs.uk/pages/home.aspx

[9] Greaves F,Millett C,Nuki P.England’s Experience incorporating “anecdotal” reports from consumers into their national reporting system: lessons for the United States of what to do or not to do?[J].Medical Care Research & Review Mcrr,2014,71(5): 65S- 80S.

[10] Bassam K,Chu L F,Bayan K,et al.Analysis of 4999 Online Physician Ratings Indicates That Most Patients Give Physicians a Favorable Rating[J].Journal of Medical Internet Research,2011,13(4): e95.

[11] Jeffrey S,Michael S,Virgil S,et al.Online Doctor Reviews: Do They Track Surgeon Volume,a Proxy for Quality of Care?[J].Journal of Medical Internet Research,2012,14(2): e50.

[12] Healthgrades[EB/OL].https://www.Healthgrades.com/about/

[13] Yelp[EB/OL].https://www.yelp.com/about

[14] Ranard B L,Werner R M,Antanavicius T,et al.Yelp Reviews Of Hospital Care Can Supplement And Inform Traditional Surveys Of The Patient Experience Of Care[J].Health Affairs,2016,35(4): 697.

[15] Greaves F,Millett C.Consistently Increasing Numbers of Online Ratings of Healthcare in England[J].Journal of Medical Internet Research,2012,14(3): e94.

[16] Hao H.The Development of Online Doctor Reviews in China: An Analysis of the Largest Online Doctor Review Website in China[J].Journal of Medical Internet Research,2015,17(6): e134.