周 萍 梅 琳 陳英耀 楊肖光 黃葭燕

復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室 上海 200032

2015年8月，深圳市羅湖區(qū)整合5家區(qū)屬醫(yī)院和23家社康管理中心成立唯一法人的醫(yī)院集團，建立區(qū)域醫(yī)共體，積極推行醫(yī)療健康服務(wù)新模式。[1]這一模式引起了業(yè)內(nèi)極大的關(guān)注，緊密型的醫(yī)共體在資源整合與協(xié)同上固然有很多優(yōu)勢，但單體的醫(yī)療機構(gòu)打破彼此的界線，形成一個統(tǒng)一體，權(quán)責利的固有格局被重組，這對于集團內(nèi)的各醫(yī)療機構(gòu)尤其是各區(qū)屬醫(yī)院及其員工而言，是一次重大的變革。此次變革除機構(gòu)格局發(fā)生改變外，更意味著醫(yī)療服務(wù)定位的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)重醫(yī)療輕預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)橹仡A(yù)防。這對于集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的員工而言，既意味著新的機遇，也預(yù)示著挑戰(zhàn)。員工對于組織變革的認知和態(tài)度是影響組織變革成敗的關(guān)鍵[2]，如今改革已實施近兩年，員工對此次集團化改革的初步評價如何，對未來發(fā)展的期許與建議如何？本研究通過機構(gòu)、員工問卷調(diào)查與員工關(guān)鍵知情人訪談，以期對上述問題進行調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 問卷調(diào)查

課題組根據(jù)此次調(diào)研目的，結(jié)合專家咨詢，設(shè)計了《集團內(nèi)各附設(shè)機構(gòu)調(diào)查表》與《醫(yī)療機構(gòu)員工調(diào)查表》。前者主要內(nèi)容包括人員基本情況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況、各類人員薪酬福利情況。后者主要內(nèi)容包括被調(diào)查員工社會人口學基本情況、醫(yī)療集團建立后的工作狀況及滿意度以及對醫(yī)療集團改革的意見與建議。滿意度調(diào)查包括對工作本身、人際關(guān)系和醫(yī)院發(fā)展的滿意度以及總體滿意度。其中，工作本身主要涉及的內(nèi)容包括工作內(nèi)容、場所和設(shè)施、收入分配、績效考核、職業(yè)晉升、技能提升、職業(yè)自主權(quán)和工資待遇；人際關(guān)系涉及的內(nèi)容包括上級領(lǐng)導(dǎo)、本部門同事、合作部門同事、集團其他機構(gòu)同事、員工整體士氣、組織氛圍、醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)院發(fā)展主要涉及內(nèi)容包括本院新發(fā)展目標、集團對本院的投入，本院醫(yī)療水平、服務(wù)水平、醫(yī)療環(huán)境、運營效率、集團對本院各項承諾的兌現(xiàn)、對近兩年來本院總體發(fā)展以及對醫(yī)院未來發(fā)展的信心。滿意度調(diào)查均采用6級評價，為完全不滿意、基本不滿意、比較不滿意、比較滿意、基本滿意和完全滿意。

課題組于2017年5月上旬對羅湖醫(yī)院集團內(nèi)的3所建院歷史較長的區(qū)屬醫(yī)院(包括婦幼保健院、中醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院，下文分別標記為A，B，C)和社康管理中心進行匿名調(diào)查。員工調(diào)查對象包括各醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員(醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員)和行政人員。按照10%的實際在崗衛(wèi)生技術(shù)人員比例(若少于15人，則全部納入)和不同職稱、不同科室的分布進行分層隨機抽樣。

1.2 關(guān)鍵知情人訪談

訪談集團層和醫(yī)院層院級領(lǐng)導(dǎo)8位，并隨機選取21位醫(yī)務(wù)人員(A、B、C醫(yī)院各科室主任和護士長共9位、社康管理中心12位)進行關(guān)鍵知情人訪談，了解改革前后其所在機構(gòu)和本人的工作變化、工作滿意度以及對改革的意見建議等。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與分析

使用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，并進行機器與人工多重邏輯核對。使用SPSS21.0軟件對A、B、C 3家機構(gòu)和社康管理中心的員工數(shù)據(jù)進行描述性分析、卡方檢驗與Logistic回歸分析。以員工對工作本身、人際關(guān)系、醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)院總體的滿意度為因變量，將選擇“比較滿意”、“基本滿意”或“完全滿意”者賦值為1；將選擇“完全不滿意”、“基本不滿意”或“比較不滿意”者賦值為0。以員工所在醫(yī)療機構(gòu)、性別、年齡、學歷、職稱、職務(wù)、職業(yè)、工作年限和平均月收入為自變量進行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 機構(gòu)問卷調(diào)查情況

與2014年相比， 2016年A院在職員工數(shù)，分別從464人增長到520人(年均增長5.86%)，C院從1451人增長至1 602人(年均增長5.07%)，B院有所下降，從660人降至614人(年均下降3.55%)；然而，B院在引進職工人數(shù)上增長顯著，從15人增至74人(年均增長122.11%)，C院基本持平(0.32%)，A院有所下降(-9.93%)。實際開放床位數(shù)上，B院有所增長(13.16%)。醫(yī)療服務(wù)量上，年門急診人次數(shù)，A院有一定增長(5.60%)，B、C院呈下降趨勢(分別為3.69%和1.32%)；而同期全市同類機構(gòu)的門急診人次年均增長率均高于三所醫(yī)院；年出院人數(shù)，三院均有增長，且均高于全市同類機構(gòu)年均增長率，其中B院增長率最高(19.29%)；來自羅湖區(qū)外就診的年出院人次數(shù)上，A、B院均有增長，(年均增長率分別為18.90%和14.35%)，C院小幅下降(-4.65%)。年住院手術(shù)例數(shù)上，三院均增長，C院最高(19.68%)。人員薪酬福利方面，醫(yī)生、護理、醫(yī)技和行政人員均有增長(幅度為87%～30%)，A、B院增長率較為顯著。A院內(nèi)，外科醫(yī)生的薪酬增長率最低；，B院內(nèi)，外科醫(yī)生的增長率最高；C院內(nèi)，外科醫(yī)生的薪酬增長率最低(僅7.69%)(表1)。

表1 羅湖醫(yī)院集團下設(shè)被調(diào)查醫(yī)院基本情況

注：A——區(qū)婦幼保健院，B——區(qū)中醫(yī)院，C——區(qū)人民醫(yī)院

社管中心的調(diào)查結(jié)果顯示，與2015年相比，2016年所有下設(shè)社康管理中心年均在職人數(shù)從340人增長至409人(年均增長率20.29%)，年門急診人次數(shù)從216.95萬人次增長到286.71萬人次，年門診手術(shù)例數(shù)從48例增長到420例。薪酬福利方面，醫(yī)生人均薪酬福利從22.24萬元增長至27.80萬元，全科醫(yī)生從16.38萬元增長至20.48萬元，公衛(wèi)醫(yī)師從16.96萬元增長至21.20萬元；護理人員從16.74萬元增長至21.50萬元；醫(yī)技人員從15.02萬元增長至19.80萬元；行政人員從14.80萬元增長至18.50萬元。

2.2 員工問卷調(diào)查情況

本次調(diào)查共下發(fā)問卷480份，實際回收有效問卷412份，有效回收率為85.83%；其中A醫(yī)院76份，B醫(yī)院33份，C醫(yī)院111份，社康管理中心192份。

2.2.1 調(diào)查對象基本信息

被調(diào)查員工中46.6%來自社康管理中心；年齡35歲及以下者約占一半；學歷專科及以上者為74.08%；高級職稱者占20.49%；普通員工占77.28%；臨床醫(yī)師和護理人員分別占35.05和30.88%；本院工齡10年及以下者占36.59%；平均月收入為8 000～12 000元者占31.23%。

2.2.2 醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)出診的意愿

總體上，37.21%的醫(yī)生表示下社區(qū)出診很有動力或非常有動力；其中，B、C兩院醫(yī)生下社區(qū)的動力更強，“很有動力”或“非常有動力”者分別為44.00%和66.66%；A院醫(yī)生下社區(qū)的動力相對較弱，“不太有動力”或“沒有動力”者共占58.33%。進一步調(diào)查顯示，醫(yī)生下社康管理中心出診的動力來源中，A、C兩院多源于下社區(qū)出診是職稱晉升的必要條件；B院醫(yī)生的動力多源于服務(wù)定價導(dǎo)向，因為社康管理中心診查費更高。

2.2.3 員工對羅湖醫(yī)療集團成立后醫(yī)院變化情況的認知

總體上，認為集團成立后自身所在醫(yī)院發(fā)生“較明顯”與“非常明顯”變化的員工占75.38%；不同機構(gòu)間員工評價有顯著差異，其中， C院高達89.82% (χ2=52.44，P<0.0001)。

調(diào)查顯示，各醫(yī)療機構(gòu)的員工均普遍表示集團成立后的醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、政府財政投入增加，醫(yī)院設(shè)施條件明顯改善，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的管理更加嚴格，醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和患者滿意度均有所提高；此外，社康管理中心被調(diào)查員工認為門診量增大明顯者占比最高(62.50%)(表2)。

2.2.4 員工的滿意度評價

調(diào)查結(jié)果顯示，不同類型機構(gòu)的被調(diào)查員工對三方面的總滿意度無顯著差異(P>0.05)。工作本身維度中，被調(diào)查者對于工作內(nèi)容、職業(yè)技能提升、職業(yè)自主權(quán)和工作的場所和設(shè)施的滿意度評價較高，均分均在4.50分以上。人際關(guān)系維度中，被調(diào)查者對與上級領(lǐng)導(dǎo)、部門同事和其他部門的同事關(guān)系的滿意度評價較高，均分為5.00～5.20分；對醫(yī)患關(guān)系的滿意度評價最低(均分為4.51)。醫(yī)院發(fā)展維度中，員工對醫(yī)院發(fā)展的信心、醫(yī)院新的發(fā)展目標和醫(yī)療環(huán)境的改善的滿意度評價較高，均分為4.90～5.00分；對服務(wù)水平的提升、發(fā)展投入、醫(yī)療水平提升、發(fā)展活力、近兩年的發(fā)展和醫(yī)院總體滿意度評價得分均值為4.70～4.89分；對集團兌現(xiàn)醫(yī)院承諾的滿意度相對較低，為4.47分(圖1)。

此外，工作本身、人際關(guān)系與醫(yī)院發(fā)展三方面滿意度的克隆巴赫α系數(shù)值分別為0.933,0.916和0.964，內(nèi)部一致性較好。

表2 被調(diào)查員工對集團成立后本院變化的認知(n，%)

圖1 被調(diào)查員工的滿意度

2.2.5 員工滿意度評價的影響因素分析

結(jié)果顯示，相對于A、B兩院，C院對醫(yī)院發(fā)展的滿意度更高；相對于30歲及以下員工，45～60歲的員工對醫(yī)院發(fā)展的滿意度略高；相對于月均收入小于4 000元的員工， 2萬元及以上者對工作本身和醫(yī)院總體滿意度更高(表3)。

3 討論

3.1 改革初期，被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展呈總體上行態(tài)勢

羅湖集團化改革從政府財政投入、醫(yī)保管理與給付方式、以及以組織資源重組、理清治理結(jié)構(gòu)、優(yōu)化人事制度等方面進行了一系列改革，落實管辦分離與集團院長運營自主化，而集團自身則在提升醫(yī)院運營管理的現(xiàn)代化、精益化上持續(xù)改進。[3- 4]

調(diào)查顯示，超過四分之三的被調(diào)查員工認為集團成立后醫(yī)院變化明顯，體現(xiàn)在門診和住院服務(wù)量增加、政府投入加大、醫(yī)院設(shè)施改善、醫(yī)務(wù)人員工作積極性提高。3所醫(yī)院中，婦幼保健院在門急診人次、出院人次、來自羅湖區(qū)外就診的出院人次、住院手術(shù)例數(shù)方面均有增長，中醫(yī)院、人民醫(yī)院兩院的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整已逐步開始呈現(xiàn)門急診病人減少，住院病人、住院手術(shù)服務(wù)量上升的趨勢，而被調(diào)查員工對所在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的總體滿意度和信心均表現(xiàn)良好。關(guān)鍵知情人訪談中被訪者也普遍表示，改革以來，集團附設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)整體上較往年有了明顯上升，以人民醫(yī)院為例，從縣區(qū)級醫(yī)院發(fā)展為三甲綜合性醫(yī)院，人才引進力度大，規(guī)模發(fā)展顯著，軟硬件水平得到較大改善，社會影響力日益提升；員工切身感受是工作量和薪酬福利增長明顯，尤其是社康管理中心人員。

表3 員工滿意度評價影響因素的Logistic回歸分析

注：*P<0.05，**P<0.01

3.2 醫(yī)生下社區(qū)動力增加，附設(shè)醫(yī)院錯位發(fā)展格局正逐步推進

集團成立后，統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療資源、構(gòu)建合理就醫(yī)秩序成為首要任務(wù)，著力推行分級診療，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉、關(guān)口前移成為關(guān)鍵舉措。從鼓勵專家下社區(qū)的具體做法看，除了強化落實將社區(qū)工作經(jīng)歷作為醫(yī)務(wù)人員職稱、職務(wù)晉升的必要條件外，診金實行差異化補貼，即專家到社區(qū)坐診診金高于醫(yī)院。[5]調(diào)查顯示，被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)的動力明顯增加，尤其是中醫(yī)院、人民醫(yī)院兩院。此外，集團還大力提升社康管理中心醫(yī)務(wù)人員薪酬福利待遇，強化配備家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，提高家庭醫(yī)生進社區(qū)的出診補貼等。這些措施無疑提升了社康管理中心員工對自身工作的獲得感與滿意度。

除了在縱向上引導(dǎo)資源下沉，促進患者合理就醫(yī)外，在集團附設(shè)醫(yī)院間的橫向布局上，也在逐步推進錯位發(fā)展。集團欲結(jié)合原有的醫(yī)院優(yōu)勢?？疲c集團整體戰(zhàn)略定位結(jié)合，統(tǒng)籌資源優(yōu)化配置，以打造錯位協(xié)同發(fā)展的優(yōu)勢學科群。本次調(diào)查顯示，員工對醫(yī)院發(fā)展具有一定的信心。但訪談中部分相對發(fā)展進程緩慢的醫(yī)院或科室員工，也表達了自身的一些訴求，如期望集團能進一步兌現(xiàn)承諾等。從集團的層面而言，在資源有限的情況下，改革在循序漸進推進的同時，處理好員工的不安、疑慮與危機感，塑造與強化對改革的信心，也是改革不可忽視的內(nèi)容。戰(zhàn)略領(lǐng)導(dǎo)理論指出，作為組織變革的發(fā)起者與領(lǐng)導(dǎo)核心，戰(zhàn)略管理者應(yīng)該加強溝通與宣傳，注重共享知識、組織愿景和責任，與組織其他成員進行互動來追求組織成功。[6]

3.3 員工總體評價積極，尤其是核心機構(gòu)、技術(shù)骨干與高收入者更為突出

改革近兩年來，被調(diào)查員工對工作本身、人際關(guān)系和醫(yī)院發(fā)展給予了積極評價。人民醫(yī)院員工對醫(yī)院發(fā)展的滿意度更高。自羅湖醫(yī)療集團改革后，人民醫(yī)院作為集團的龍頭機構(gòu)與管理中心，在醫(yī)療設(shè)施環(huán)境、人才引進、學科發(fā)展、信息化建設(shè)、現(xiàn)代化管理、社會影響力等諸多方面有了顯著的提升。人民醫(yī)院被訪員工也普遍認可本院兩年來的發(fā)展成果，對未來的發(fā)展抱有信心?；貧w分析顯示，與30歲及以下員工相比，45～60歲員工對醫(yī)院發(fā)展的評價更高，這可能是因為該年齡段的員工通常為醫(yī)院內(nèi)的和學科骨干，隨著醫(yī)院的整體發(fā)展，其獲得更多的發(fā)展機會也更多，個人需求層次不斷得到滿足。員工收入的高低對滿意度也有顯著性影響[7- 8]，本次調(diào)查顯示，月收入水平兩萬元及以上者表現(xiàn)出了對工作本身和對醫(yī)院整體發(fā)展的更高評價(OR值分別為11.41和9.77)。被訪員工表示，改革讓員工看到了機構(gòu)的發(fā)展，個人收入提升，能力培訓(xùn)增多。而集團高層領(lǐng)導(dǎo)的訪談中也強調(diào)，改革要能順利推進，人事制度改革中要保障大多數(shù)員工原有收入不受損的情況下，向?qū)W科帶頭人、技術(shù)骨干、重點學科等傾斜，讓員工切身感受到改革帶來的收益，得到其認可與支持。

4 結(jié)論與建議

羅湖醫(yī)院集團化改革近兩年來，附設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的總體發(fā)展呈上行態(tài)勢，被調(diào)查員工對改革初期的評價總體較為積極。集團內(nèi)縱向聯(lián)合局面有所顯現(xiàn)，二級及以上醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)意愿增強，尤其體現(xiàn)在內(nèi)科、中醫(yī)科等。集團欲引導(dǎo)各附設(shè)醫(yī)院錯位布局，協(xié)同發(fā)展，由點及面，帶動集團整體提升。因此，各醫(yī)院員工有所期待，也希望集團能協(xié)調(diào)好各方利益，兌現(xiàn)承諾。

組織變革相關(guān)研究表明，員工對既定組織變革目標和政策的支持和熱情是變革成功的重要保證。[9]改革初期，在政府資源與政策大力推動下，集團首先對醫(yī)療輔助性部門進行了結(jié)構(gòu)重組，并積極推動資源下沉，通過做實做強基層，深化拓展區(qū)域醫(yī)療服務(wù)市場，做好增量，在短期內(nèi)讓員工體會到改革帶來的實惠，從變革的路徑與策略上，取得了初步的成果。但從長遠和可持續(xù)發(fā)展的角度看，集團的改革之路仍任重道遠。如何進一步實化“醫(yī)共體”，在橫向與縱向上將原先各自為陣的醫(yī)療機構(gòu)，從學科布局、內(nèi)部管理、組織文化等方面更深層次上達成協(xié)同一致，是更為深遠而艱巨的任務(wù)。

最后，由于客觀條件所限，本次員工調(diào)查僅是一次橫斷面的調(diào)查，由于缺乏基線數(shù)據(jù)，因此在分析員工的滿意度方面，難以清晰地判斷改革前后員工滿意度變化，而是主要分析不同機構(gòu)、不同類型員工間的滿意度評價差異。對于羅湖集團化改革的評價可等三年或一定時期后，再做進一步評價，屆時可比較改革實施五年期與兩年期員工滿意度評價的差異，尤其觀察不同機構(gòu)或類型員工的滿意度變化的差異，以更深入地探究員工對此輪改革的態(tài)度與評價。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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