韓云港+趙悅+李錚+王偉

【關(guān)鍵詞】布氏桿菌；感染性；心內(nèi)膜炎

【中圖分類號(hào)】R542.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 病例資料

患者，男性，50歲，因“間斷發(fā)熱1月，再發(fā)伴胸悶氣短2 h”于2017年6月17日就診于河南省胸科醫(yī)院，以“1.先天性心臟病，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)；2.感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣瓣周膿腫形成”收入院。1月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39.2℃，伴四肢肌肉酸痛乏力，偶伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)心悸胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)亻T(mén)診，給予抗感染、退熱等對(duì)癥支持治療后緩解，而后仍間斷出現(xiàn)上述情況，自服退熱藥物治療，遂轉(zhuǎn)診至天津某醫(yī)院，心臟彩超提示：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣瓣周膿腫，升主動(dòng)脈增寬，二尖瓣返流。建議行手術(shù)治療，因故未行手術(shù)治療，給予藥物對(duì)癥支持治療。2天前因胸悶氣短就診于南陽(yáng)某醫(yī)院，入院期間給予“亞胺培南西司他丁針、萬(wàn)古霉素針”等抗感染治療，效果差，建議手術(shù)治療，因故未行手術(shù)治療。2小時(shí)前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴胸悶氣促，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)雙下肢水腫，為進(jìn)一步診治急診至本院。近期神志清，精神一般，夜間睡眠可平臥，飲食差，大、小便量少，體重近1月下降8 Kg。查體：體溫：37.2℃心率：74次/分血壓：119/78 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，精神一般。步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝-頸靜脈回流征陰性。桶狀胸，胸骨無(wú)壓痛。呼吸運(yùn)動(dòng)均勻一致，雙肺語(yǔ)顫正常，叩診兩肺清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線外1 cm。心前區(qū)未觸及震顫。心界叩診向左側(cè)擴(kuò)大。心律齊，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期潑水樣雜，音，向心尖部傳導(dǎo)，P2正常，無(wú)分裂。周圍血管征陰性，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）114.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）120.3 U/L，白蛋白（ALB）27.5 g/L，總膽汁酸（TBA）22.3 umol/L，前白蛋白（PA）135.6 mg/L血脂提示：高密度脂蛋白（HDL-C）0.53 mmol/L，載脂蛋白A1（APO-A）0.52 g/L，脂蛋白（a）（LPa）1695 mg/L。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）7.75×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）5.11×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）1.72×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.59×1012/L，血紅蛋白（HB）102 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）262×109/L

病人17日下午入院后即送檢兩套血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素為莫西沙星和替考拉寧，后續(xù)血培養(yǎng)培養(yǎng)情況：其中一需氧瓶37小時(shí)后報(bào)陽(yáng)，鏡下為革蘭氏陽(yáng)性球菌，成堆排列，后續(xù)鑒定為人葡萄球菌，剩余三瓶（2瓶厭氧瓶+1瓶需氧瓶）51小時(shí)后報(bào)陽(yáng)，鏡下為革蘭氏陰性球桿菌，細(xì)沙狀排列，后續(xù)鑒定為疑似布魯氏菌?；颊哂?017年6月19日晚上23點(diǎn)左右，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫升高至38.2℃，再次送檢血培養(yǎng)兩瓶，病人19日晚因突發(fā)室顫，凌晨?jī)牲c(diǎn)半搶救無(wú)效而死亡，后續(xù)兩瓶血培養(yǎng)結(jié)果為：需氧瓶為疑似布魯氏菌，厭氧瓶為表皮葡萄球菌。血培養(yǎng)報(bào)警圖見(jiàn)圖（1）、圖（2），影象CTA見(jiàn)圖（3）

2 討 論

布魯菌是導(dǎo)致布魯菌病的病原菌。這是一種人畜共患病原菌，容易感染豬、羊、牛等家畜，人類與病畜接觸或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染，世界上每年布魯氏菌病發(fā)病人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)。布魯菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，能引起人和動(dòng)物的急性和慢性感染，布魯菌病的流行高峰一般在夏季，冬春季節(jié)發(fā)病相對(duì)較少[1]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、全身乏力，關(guān)節(jié)痛可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，侵襲骨骼系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道、胃腸道、心血管系統(tǒng)與皮膚[2]。由布魯氏菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎國(guó)內(nèi)外非常罕見(jiàn)，但卻是本病主要的死亡原因，Cay等[3]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，該病的高死亡率與布魯菌對(duì)心臟瓣膜的嚴(yán)重侵蝕破壞和不能得到及時(shí)有效的診治有關(guān)。本例患者，雖家屬主訴沒(méi)有牛羊及相關(guān)致病源接觸史，但有布魯氏菌病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，病人住院時(shí)間兩天后就突發(fā)室顫死亡，血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)提示疑似布魯氏菌，未來(lái)得及做布魯氏菌確診試驗(yàn)，彩色超聲顯示先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣瓣周膿腫形成。對(duì)于長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，一般抗感染治療無(wú)效者，伴隨乏力，大汗，關(guān)節(jié)肌肉疼痛者，提醒臨床醫(yī)師，應(yīng)及時(shí)考慮到布氏桿菌引起的感染，此病人合并有心內(nèi)膜炎更應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史注意流行病學(xué)特點(diǎn)，牧區(qū)居住史以及牛羊制品食用史等，不能只滿足于單一癥狀的診斷或本專業(yè)的診斷，而要有充足的循證醫(yī)學(xué)支持，并且在使用抗生素之前務(wù)必做相關(guān)病原微生物檢查，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅為15%～30%[4]，很容易漏檢，必要時(shí)要做相關(guān)血清學(xué)檢查，認(rèn)真對(duì)病原微生物檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析，對(duì)分離培養(yǎng)出的相關(guān)污染菌要仔細(xì)斟酌，不能盲目使用相關(guān)抗生素，造成誤診。本例疑似布氏桿菌感染性心內(nèi)膜炎死亡患者，一個(gè)月前就有間斷發(fā)熱，又有基礎(chǔ)心臟病史，感染性心內(nèi)膜炎診斷明確，對(duì)萬(wàn)古霉素，亞胺培南治療效果不佳，應(yīng)早點(diǎn)規(guī)勸住院治療，同時(shí)送檢微生物培養(yǎng)，或因故無(wú)法住院者也應(yīng)早日進(jìn)行微生物培養(yǎng)進(jìn)行篩查，查找出真正的病原菌，從而能夠及時(shí)采用正規(guī)而有效的治療方案，抓住治療疾病的最佳時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭衛(wèi)東，池海宜.內(nèi)蒙古自治區(qū)2002-2006年人間布魯氏菌病流行特征[J]，中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（4）：604-606.

[2] 陳東科，孫長(zhǎng)貴《實(shí)用臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)與圖譜》人民衛(wèi)生出版社，2011.1：496-497.

[3] Cay S，Cagirci G，Maden O，et al.Brucella endocarditis-aregistry study [J].Kardiol Pol，2009，67（3）：274-280.

[4] John G.Bartlett，MD Paul.Auwaerter，MD，F(xiàn)ACP，F(xiàn)IDSA Paul A.Pham，PharmD.主譯：馬小軍，徐英春，劉正印.ABX指南感染性疾病的診斷與治療 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2012.8 P282-283.

本文編輯：李 豆endprint